作者：李鴻政

來源：醫(yī)學界呼吸頻道

面對一個咳嗽,、咳痰、呼吸困難的患者,，很多時候我們的診斷是肺炎,，甚至是重癥肺炎，一旦診斷重癥肺炎,，在留取了痰標本,、血標本之后就應該開始經(jīng)驗性抗生素治療，原則上是盡早,、迅速給予抗生素,，一般住院2h內(nèi)，住ICU1h內(nèi)就開始抗感染治療,，但現(xiàn)實往往有很多制約因素,。給予治療后，就要開始尋思：我們的治療是否有效,？治療反應通常在3-5天內(nèi)就可以見到,，包括呼吸道癥狀、發(fā)熱,、氧合情況,、血象等改善。值得指出的是：胸片不適合作為早起的療效評價,，因為胸片的好轉往往需要更長的時間,。

如果治療有效，即使痰培養(yǎng)出對已用抗生素耐藥的細菌我們也無需更改方案,，而如果治療無效（或惡化）,，我們就要開始反問自己了。

一,、診斷錯誤了嗎,？

重癥肺炎的診斷標志目前不是非常統(tǒng)一，但大體上類似,。我們首先要確定肺炎的診斷,，然后再確定是否重癥肺炎。而一般情況下我們所說的肺炎是不包括肺結核等特殊病原體的,，所以重癥肺炎也要與肺結核鑒別,。甚至患者可能根本就不是感染性疾病,。

1、充血性心力衰竭：對于有基礎心臟?。ū热绻谛牟,。┑幕颊撸湫牧λソ咄梢恍┰黾有呐K負荷的因素所誘發(fā),，最常見是呼吸道感染（比如肺炎）,。急性心衰患者往往有呼吸困難、發(fā)紺、煩躁，同時頻繁咳嗽（不總是有典型的粉紅色泡沫痰）,，聽診雙肺滿布干、濕羅音,，此時可能有發(fā)熱、血象高（肺炎所致）,，查血氣氧合也差,，胸片也有所異常，這時候患者的主要矛盾是肺炎,，還是心衰呢,？如果抗感染治療效果欠佳，要及時考慮到有合并心衰可能,，同時給予抗心衰處理（包括利尿,、擴血管、必要時強心等）,，如果病情重,，可考慮機械通氣（對重癥肺炎或心衰都有幫助）。

2,、肺栓塞：肺栓塞不是罕見病,，這點必須充分認識。但由于肺栓塞的癥狀缺乏特異性,，檢出率偏低,，臨床上誤診、漏診現(xiàn)象嚴重,。常與肺栓塞混淆的疾病包括急性冠脈綜合征,、主動脈夾層、腦血管意外等等,，還有就是肺炎,。肺栓塞可有咳嗽、咯血、呼吸困難,、胸痛,，甚至是發(fā)熱，頑固低氧血癥,，這些都可能被診斷為肺炎（或重癥肺炎）,。我們在診斷肺炎（重癥肺炎）之前就應該有意識地去排除肺栓塞，特別是當抗感染治療無效時就更應該重新評估,，胸部CT可能是需要做的,。

3,、急性呼吸窘迫綜合征：ARDS,重癥肺炎患者可以并發(fā)ARDS,臨床表現(xiàn)為呼吸窘迫,、頑固性低氧血癥和呼吸衰竭，肺部影像學表現(xiàn)為雙肺滲出性病變,，此時不要單純想著是肺炎加重了,，還要考慮是否并發(fā)了ARDS.而ARDS本身診斷也不是特異的（2012年柏林定義），必須排除大面積肺不張,、心源性肺水腫,、彌漫性肺泡出血等。因為ARDS本身是一種急性呼吸衰竭,，所以其治療原則跟一般的呼吸衰竭治療相似：治療原發(fā)病,、氧療、機械通氣,、液體平衡調(diào)節(jié)等,，如果是肺炎所致的ARDS,治療原發(fā)病就是抗感染治療。一旦明確ARDS,治療就更應該謹慎和積極,。

除此之外,，診斷還可能是其他疾病，比如放射性肺炎,、藥物引起的肺部反應,、閉塞性細支氣管炎伴機化性肺炎（BOOP）等。

二,、診斷沒錯的話,，又怎么考慮

如果經(jīng)過重新評估，患者診斷沒錯,，還是重癥肺炎,。那為什么治療效果不好呢？要考慮以下幾個問題,。

1,、抗菌藥物的種類和劑量是否合適，不同抗生素有不同的抗菌譜，如果患者有銅綠假單胞菌感染可能,，而我們使用的抗生素未能覆蓋它,，就可能無功而返。此外,，劑量是否足夠,，對于嚴重的肺部感染而言，有時候抗生素的劑量可能需要加大,，比如亞胺培南西司他丁,，對大多數(shù)感染的治療推薦劑量是每天1-2g（分3-4次靜滴），但對不敏感的病原菌所致的感染,，可用到每天4g.還有,，必須要考慮原研藥和仿制藥的區(qū)別，不是所有的牛奶都叫特侖蘇,，也不是所有的亞胺培南都叫泰能,。另外，還要注意有隔離感染灶（比如膿胸）可能,。

2,、耐藥菌，應考慮耐藥菌引起感染的可能,，而且還要根據(jù)患者的免疫功能和流行病學考慮多種其他致病菌可能,，比如結核分枝桿菌、真菌,、病毒等,，由于需要住ICU的重癥肺炎最重要的致病菌是軍團菌、革蘭陰性腸桿菌,、銅綠假單胞菌等,，所以初始治療覆蓋軍團菌很重要。

3,、全身情況有無考慮到,，患者其他臟器功能是否在許可范圍，人體是一個整體,，要平衡各個器官的功能,，不能把肺單列出來。如果其他臟器垮掉了,，肺臟也不會幸免,。

臨床問題遠比上述簡單總結要復雜的多，筆者也馬不停蹄在努力學習,。

參考文獻

1,、協(xié)和呼吸病學。第二版

2、俞森洋,。呼吸危重病學