重癥CAP的診斷,，首先必須先診斷「CAP」成立，其次是病情嚴(yán)重程度要達(dá)到CAP「重癥」的標(biāo)準(zhǔn),。

符合1、3及2中任何1項(xiàng),，并除外肺結(jié)核,、肺部腫瘤、非感染性間質(zhì)性疾病,、肺水腫,、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)及肺血管炎等后,，可建立臨床診斷,。

我們可以看出肺炎是個(gè)排除性的診斷，這是我們平時(shí)往往不夠重視的的地方,。患者有咳嗽,、咳痰、發(fā)熱,，體查肺部聞及濕羅音,，胸部影像學(xué)有斑片影，以上這些表現(xiàn)并非CAP的特異性的表現(xiàn),，臨床醫(yī)生必須要清楚肺結(jié)核,、肺部腫瘤、非感染性間質(zhì)性疾病,、肺水腫,、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)及肺血管炎等也可以有類似表現(xiàn),，一開(kāi)始就本著「肺炎是個(gè)排除性診斷」的心態(tài)去診治患者,，才能減少誤診。

實(shí)際病例：患者,，男,，33歲,，國(guó)家公務(wù)員,，因「咳嗽、咳痰,、發(fā)熱半月,，氣促1天」入院?；颊咴诨鶎俞t(yī)院給予頭孢一代（具體不詳）靜滴抗感染治療10天,，發(fā)熱無(wú)好轉(zhuǎn)，氣促加重,，出現(xiàn)I型呼吸衰竭,，遂轉(zhuǎn)來(lái)我科ICU,。入院時(shí)胸片示左肺大片滲出影（圖1）。入院后診斷考慮社區(qū)獲得性肺炎可能性大,，給予莫西沙星針抗感染,，患者入院第2天起體溫正常，氣促逐漸好轉(zhuǎn),。但是我們并沒(méi)有滿足于此,，我們做了結(jié)核、真菌方面的檢查（鑒別診斷）,，痰中未找到抗酸桿菌,，但是T-SPOT.TB提示斑點(diǎn)數(shù)明顯增高，于是我們行床旁支氣管鏡下肺活檢+肺泡灌洗液送結(jié)核核酸檢測(cè),，最終肺泡灌洗液結(jié)核核酸檢測(cè)陽(yáng)性,，肺活檢病理結(jié)果也確診肺結(jié)核。

圖1

其次,，病情危重合并肺炎 ≠ 重癥肺炎,，臨床醫(yī)生要將這兩者區(qū)別開(kāi)來(lái)，不能機(jī)械套用重癥肺炎標(biāo)準(zhǔn),。

例如另外一名患者：男,，41歲，醉酒半小時(shí)來(lái)院,，嗜睡,，肺部CT如圖2。入院后2小時(shí)意識(shí)障礙加重,，呼之不應(yīng),，血氧飽和度下降至64%，緊急行氣管插管有創(chuàng)機(jī)械通氣,。插管后血氧飽和度迅速上升至96%,。

如機(jī)械套用以上重癥肺炎標(biāo)準(zhǔn),，此患者符合主要標(biāo)準(zhǔn)中的一條,，也符合次要標(biāo)準(zhǔn)里「意識(shí)障礙」這一條,，完全達(dá)到診斷「重癥肺炎」的標(biāo)準(zhǔn)。

實(shí)際上,，此患者是酒精中毒導(dǎo)致意識(shí)障礙,、上呼吸道阻塞（舌根后墜）才需要?dú)夤懿骞艿?/strong>，患者是急性酒精中毒合并了吸入性肺炎,，肺炎的范圍并不廣,，「肺炎」的病變并沒(méi)有嚴(yán)重到可以導(dǎo)致呼吸衰竭需要機(jī)械通氣的程度。

診斷決定了治療方向,，可以想象,，如果對(duì)類似這樣的病例錯(cuò)誤地診斷為重癥肺炎，勢(shì)必會(huì)帶來(lái)抗生素的過(guò)度使用,。

部分臨床醫(yī)生太過(guò)于重視CT的作用,，而忽視胸片的檢查。毫無(wú)疑問(wèn),，CT在發(fā)現(xiàn)肺部病變上較胸片確實(shí)有很多優(yōu)勢(shì),，但是危重患者難以外出進(jìn)行CT檢查，而且短期內(nèi)接受過(guò)多的CT檢查對(duì)患者的健康也不利,，因而胸片在對(duì)重癥肺炎的動(dòng)態(tài)觀察上較CT更有優(yōu)勢(shì),。

其次，床旁胸片的解讀上也存在不少「陷阱」,。床邊照相機(jī)一般功率較小,，病人不能滿意配合，所以片子質(zhì)量較差,，而且仰臥位投照時(shí),，心臟遠(yuǎn)離膠片（背部貼片），心臟投影時(shí)有一定程度的放大,，正常心胸比增至0.56,。另外，床邊拍片時(shí),，少量氣胸或胸腔積液難以顯示,。而較多胸腔積液時(shí)不表現(xiàn)為肋膈角變鈍，而是一側(cè)肺透光度減低（切記?。?，經(jīng)驗(yàn)不足的醫(yī)生容易誤診為肺炎加重。

如圖3所示的床旁胸片,，沒(méi)有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生只發(fā)現(xiàn)左側(cè)肋膈角變鈍，考慮左側(cè)少量胸腔積液,，實(shí)際上患者雙肺透亮度減低,，B超證實(shí)雙側(cè)胸腔大量積液,！

圖3

再次，在胸片或CT的解讀上還存在「重影像,、輕臨床」的誤區(qū),。一般而言，胸部影像學(xué)的吸收好轉(zhuǎn)滯后于臨床癥狀的改善,，甚至部分患者在臨床癥狀好轉(zhuǎn)時(shí)影像學(xué)短期內(nèi)有進(jìn)展表現(xiàn)（如軍團(tuán)菌肺炎的胸部X線變化常滯后于臨床表現(xiàn)是其特征之一,，有時(shí)在臨床癥狀好轉(zhuǎn)時(shí)影像學(xué)在短期內(nèi)甚至有進(jìn)展表現(xiàn)），在評(píng)判療效時(shí)要更加重視臨床癥狀,，而不是發(fā)現(xiàn)影像學(xué)沒(méi)有吸收就「升級(jí)」使用抗生素,。

舉例：某患者,，重癥肺炎,，痰培養(yǎng)：生長(zhǎng)大量銅綠假單胞菌，藥敏顯示對(duì)亞胺培南西司他丁鈉,、頭孢哌酮舒巴坦,、左氧氟沙星敏感。先后使用亞胺培南西司他丁鈉,、頭孢哌酮舒巴坦抗感染1周,，效果不理想，換用萬(wàn)古霉素治療取得較好效果,。

這是為什么呢,？

原來(lái)此患者痰涂片發(fā)現(xiàn)：大量WBC吞噬G+球菌，偶見(jiàn)G-桿菌,。所以對(duì)于此患者銅綠假單胞菌是定值細(xì)菌,，而G+球菌才是致病菌。那么如何解釋此患者痰培養(yǎng)的結(jié)果呢,？原來(lái)在該培養(yǎng)平板上G+球菌繁殖速度不如銅綠假單胞菌,，結(jié)果銅綠假單胞菌迅速生長(zhǎng)，競(jìng)爭(zhēng)抑制G+球菌生長(zhǎng),。痰涂片的重要性由此可見(jiàn),。

合格的痰標(biāo)本是第一步，如果痰標(biāo)本不合格,，培養(yǎng)的結(jié)果是靠不住的,。合格的痰標(biāo)本的標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)圖4。

圖4

（引自《內(nèi)科學(xué)》第八版教材）

一般認(rèn)為,，痰培養(yǎng)出上呼吸道正常菌群無(wú)臨床意義（圖5）,。此外，痰培養(yǎng)為多種病原菌少量生長(zhǎng)臨床意義不大；對(duì)革蘭氏陰性桿菌培養(yǎng)和涂片均陽(yáng)性時(shí)才有臨床意義,，僅培養(yǎng)陽(yáng)性而涂片陰性大多屬污染菌或低濃度定值菌,。

痰檢符合以下條件之一可認(rèn)為有意義：

• 合格痰標(biāo)本培養(yǎng)優(yōu)勢(shì)菌中度以上生長(zhǎng)（>+++）；

• 合格痰標(biāo)本少量生長(zhǎng),，但與涂片結(jié)果一致（肺炎鏈球菌,、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌）,；

• 3天內(nèi)多次培養(yǎng)到相同細(xì)菌,；

• 涂片革蘭氏染色鏡檢發(fā)現(xiàn)典型肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌之類的苛養(yǎng)菌,，即使培養(yǎng)陰性,，也有重要參考意義。

圖5

（引自《醫(yī)學(xué)微生物學(xué)》第八版教材）

另外,，對(duì)于痰檢的結(jié)果,，區(qū)分定值與感染也是一大難題，可參照以下原則進(jìn)行判斷：

（1）痰涂片發(fā)現(xiàn)吞噬和包裹現(xiàn)象即是感染的證據(jù)

人體對(duì)侵襲性感染的主要免疫機(jī)制就是細(xì)胞滲出——包括早期的固有免疫（中性粒細(xì)胞的浸潤(rùn)）和后期的適應(yīng)性免疫（免疫調(diào)理和細(xì)胞毒作用）,。整個(gè)過(guò)程都始終貫穿著白細(xì)胞的趨化,、包裹、吞噬,、消化等過(guò)程和胞內(nèi)吞噬,、多細(xì)胞包裹是易于辨認(rèn)的具有重要意義的免疫現(xiàn)象。只要觀察白細(xì)胞與微生物之間的「斗爭(zhēng)」,，我們就能正確區(qū)分「敵我雙方」關(guān)系,。

因而，具有吞噬和包裹現(xiàn)象的微生物就是感染菌,。無(wú)吞噬現(xiàn)象的則可能為定植菌,，也可能為感染菌（例如感染早期產(chǎn)生莢膜的細(xì)菌具有抗吞噬作用）。

（2）結(jié)合臨床綜合判斷

痰中可分離到病原菌大致可分為3類：

• 公認(rèn)的病原菌：結(jié)核桿菌,、白喉棒狀桿,、百日咳桿菌 ；

• 逐漸被認(rèn)識(shí)的CAP病原菌：肺炎鏈球菌,、流感嗜血桿菌,、卡他莫拉菌；

• 條件致病菌：腸桿菌科細(xì)菌,、非發(fā)酵菌,、葡萄球菌等。

對(duì)于痰培養(yǎng)出條件致病菌,，多數(shù)為定值,，以下有是感染的支持依據(jù)：

• 患者咳嗽、咳痰、體溫,、血象,、CRP,、肺部啰音等感染癥狀,；

• 痰涂片鏡檢見(jiàn)到大量白細(xì)胞吞噬或伴行非上呼吸道正常菌群； 

• 痰涂片見(jiàn)到的細(xì)菌,，培養(yǎng)大量生長(zhǎng),。

（3）診斷性治療

針對(duì)性抗菌藥物之后臨床癥狀減輕，同時(shí)感染部位目標(biāo)性細(xì)菌數(shù)減少則為病原菌,；僅有細(xì)菌數(shù)量減少而臨床癥狀沒(méi)有改變則可能為定植菌,。 

病原判斷時(shí)重細(xì)菌、輕病毒

美國(guó)疾病控制中心（CDC）牽頭的成人CAP病原學(xué)調(diào)查（EPIC 研究）結(jié)果顯示,，成人病毒性肺炎占23%,，細(xì)菌性肺炎占11%，病毒和細(xì)菌混合感染占3% ,，這證明成人病毒性肺炎不但不少見(jiàn),，甚至占美國(guó)成人CAP病原譜的首位。我國(guó)成人CAP患者中病毒的檢出率為15．0％～34．9％,，其中流感病毒占首位,，其他包括副流感病毒、鼻病毒,、腺病毒,、人偏肺病毒、呼吸道合胞病毒等,，病毒檢測(cè)陽(yáng)性患者中5．8％～65．7％可合并細(xì)菌或非典型病原體感染,，因此重癥CAP中病毒感染不容忽視。

這些成人病毒性肺炎的「鑒別要點(diǎn)」不是絕對(duì)的，如不同病毒性肺炎的肺部影像學(xué)可能不同,，甲型H1N1流感,、H7N9禽流感病毒性肺炎胸部CT常表現(xiàn)為雙側(cè)磨玻璃影，可伴有實(shí)變,；而成人腺病毒肺炎胸部CT則以實(shí)變影為主 ,。多數(shù)成人病毒性肺炎外周血白細(xì)胞正常或偏低,，但仍有12.5%腺病毒肺炎和4.5%H7N9禽流感肺炎外周血白細(xì)胞>10x10^9/L,。

感染由耐藥細(xì)菌引起？

重癥感染指感染引起器官功能障礙和／或衰竭,。這往往與致病微生物的毒力及機(jī)體的過(guò)度炎癥反應(yīng)有關(guān),，而與致病微生物的耐藥性并無(wú)必然聯(lián)系?；A(chǔ)研究從未證實(shí)耐藥細(xì)菌的毒力更強(qiáng),。從臨床表現(xiàn)上看，很多重癥感染并非耐藥細(xì)菌引起,，而耐藥細(xì)菌感染也不一定為重癥感染,。

經(jīng)驗(yàn)性抗生素需要覆蓋所有

可能的致病微生物？

無(wú)論臨床醫(yī)生同時(shí)使用幾種經(jīng)驗(yàn)性抗生素,，也不可能覆蓋所有的致病微生物,。應(yīng)根據(jù)重癥感染患者最可能的病原微生物及其敏感性確定經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療方案（綜合考慮患者的基礎(chǔ)病、環(huán)境因素,、用藥史,、既往病原學(xué)檢查結(jié)果、當(dāng)?shù)蒯t(yī)院病原學(xué)流行情況等多方面因素）（如圖6）,。

圖6（引自《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》2006年版）

忽視引流

抗感染治療過(guò)程中，有效引流感染病灶通常比正確的抗生素治療更為重要,。在既往搶救地震和燒傷患者的過(guò)程中,，這一問(wèn)題尤顯突出。當(dāng)感染創(chuàng)面未清創(chuàng)或清創(chuàng)效果不滿意時(shí),，單純希望通過(guò)調(diào)整抗生素控制感染無(wú)異于天方夜譚,。事實(shí)上,，即便是內(nèi)科感染如肺炎，如不注重痰液引流,，僅靠抗生素也難以治愈,。

舉例（圖7）：男，61歲,，診斷「肺膿腫,、右側(cè)膿胸、2型糖尿病」,?；颊?0月9日～12日發(fā)熱明顯,，胸片示右側(cè)大量胸腔積液,，10月11日使用中心靜脈導(dǎo)管行胸腔閉式引流，放出胸水發(fā)現(xiàn)是膿性（當(dāng)日僅放胸水600ml）,，13日請(qǐng)外科行胸腔閉式引流術(shù)放出大量胸水后體溫明顯好轉(zhuǎn),，而抗感染藥物并未改動(dòng)。

圖7

忽視血糖監(jiān)測(cè),、管理

就在半年前,，有這樣一個(gè)病例：患者83歲老年男性，是某醫(yī)院一位外科教授的父親,，因發(fā)熱5天,、意識(shí)障礙2天入院，診斷為「重癥肺炎」等疾病入住老年科,?；颊呷朐汉蟀l(fā)現(xiàn)心肌酶學(xué)上升，考慮急性心肌梗死,，行PCI介入治療,，后考慮患者存在呼吸困難，轉(zhuǎn)入呼吸ICU,。轉(zhuǎn)入呼吸ICU后,，檢查發(fā)現(xiàn)患者血糖高達(dá)71.78mmol/L。

回顧患者入院后檢查,，發(fā)現(xiàn)此前并未監(jiān)測(cè)血糖,，入院將近30h轉(zhuǎn)至呼吸ICU時(shí)才發(fā)現(xiàn)患者患存在嚴(yán)重的糖尿病酮癥酸中毒。對(duì)于一個(gè)意識(shí)障礙的患者沒(méi)有按照流程排查意識(shí)障礙的原因,，連基本的血糖都沒(méi)有監(jiān)測(cè),，只追求一些所謂高精尖的檢查和治療技術(shù)（如PCI），最終延誤了診斷和治療,，導(dǎo)致患者死亡,，教訓(xùn)可謂十分深刻,。

忽視營(yíng)養(yǎng)支持

我們收治一些在基層醫(yī)院診斷為重癥肺炎的患者，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院抗感染明顯有好轉(zhuǎn),，但是無(wú)法脫離有創(chuàng)機(jī)械通氣,。我們接診后一看，患者骨瘦如柴,，營(yíng)養(yǎng)狀況一團(tuán)槽,，再一問(wèn)，在患者住院的半個(gè)多月里,，沒(méi)有進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持,，就靠患者自己扛，難以想象,！經(jīng)過(guò)營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥處理后,，患者脫機(jī)成功，好轉(zhuǎn)出院,。建議按照危重癥患者營(yíng)養(yǎng)支持指南對(duì)所有重癥肺炎患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查,，對(duì)有指征的患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持治療（優(yōu)先考慮腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)）（圖8）。

圖8

建議廣大基層醫(yī)生嚴(yán)格按照指南推薦：

對(duì)于診斷為CAP,，治療效果不好的病例，應(yīng)該按照指南推薦從以下方面尋找原因,，避免一味調(diào)整抗生素（圖9）：

圖9（引自《中國(guó)成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南（2016年版）》）

引用材料

[1] 周炯,馬小軍.感染性疾病的病原學(xué)診斷與常見(jiàn)誤區(qū)[J].中華內(nèi)科雜志,2014,53(12):

[2] 黃怡,黃李飛.推廣普及新指南 避免重癥社區(qū)獲得性肺炎診治中的誤區(qū)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2016,39(4):243-245. 

[3] 杜斌.重癥感染的經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療:走出誤區(qū)[J].中華內(nèi)科雜志,2016,55(6):417-419.

[4] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì).社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2006,29(10):651-655.

[5]中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì).中國(guó)成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南（2016年版） [J].中華結(jié)核和呼吸雜.2016.39(4):1-27.

[6] 曹彬.關(guān)注成人社區(qū)獲得性肺炎中病毒性肺炎的診治[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2016,39(7):569-570.

羅紅

中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科副主任,，呼吸危重癥亞專科主任,，教授/主任醫(yī)師,，博士生導(dǎo)師；

中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)呼吸危重癥學(xué)組成員,、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)呼吸醫(yī)師分會(huì)委員,、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)呼吸醫(yī)師分會(huì)危重癥醫(yī)學(xué)工作委員會(huì)副主任委員,。

覃慶武

湘雅二醫(yī)院呼吸與危重醫(yī)學(xué)科醫(yī)師，博士,。