|
心衰與房顫互為因果,，相互促進。心衰導(dǎo)致房顫的原因與左室舒張末期壓力增加,、心室腔擴大引起的心房壓力升高,、心房擴大有關(guān)（電-機械重構(gòu)）；而房顫導(dǎo)致心衰的原因則與過快的心室率（可引起SV下降,、心肌耗氧增加和心動過速性心肌病等）和房室的失同步（心室失去2030％的充盈）有關(guān),。 心衰合并房顫的非藥物治療方法包括根治房顫（消融房顫）、電復(fù)律,、治療心衰（CRT）和消融房室結(jié)后行起搏治療（VVIR或雙室同步起搏或His起搏）幾種方法,。 1、根治房顫（消融） 包括PABA-CHF研究在內(nèi)的多個臨床研究證實,，合并房顫的心衰患者,，房顫射頻消融與單純室率控制或房室結(jié)（AVN）消融+雙室起搏相比，可降低房顫復(fù)發(fā)率、增加LVEF,、改善心功能,、改善生活質(zhì)量和提高6分鐘步行距離等。但這些研究均存在入選病例少,、無對照、隨訪時間短且只是軟終點等缺陷,。另外,，心衰患者進行房顫消融也存在不少尚未解決的問題，包括復(fù)發(fā)率高,、消融左心房導(dǎo)致左房機械功能受損以及只能解決房室不同步而不能解決雙室不同步,，而后者較房室不同步在寬QRS波的心衰患者中起更重要的作用。目前CASTLE-AF（射頻消融與常規(guī)治療房顫伴心衰者的比較研究）和RAFT-AF（射頻消融控制心律與控制室率治療心衰伴高房顫負(fù)荷患者研究）正在進行,，以客觀評價房顫消融對心衰患者全因死亡率與心衰住院治療聯(lián)合終點等硬終點事件的影響,。 2、電復(fù)律 曾經(jīng)是房顫患者恢復(fù)竇律的經(jīng)典療法,，對恢復(fù)竇律,、改善心功能有豐富的成熟臨床實踐經(jīng)驗。雖然該方法復(fù)發(fā)率較高,，但對短期改善心功能的療效肯定是確切的,。隨著對室率和節(jié)律控制同效的認(rèn)識和房顫射頻消融的廣泛開展，該方法的應(yīng)用有減少趨勢,。實際上,，學(xué)術(shù)前沿并不能完全替代已有的成熟臨床療法，電復(fù)律對某些心衰合并房顫的患者仍然是值得嘗試的姑息治療方法（持續(xù)房顫病史不長,、左房內(nèi)徑＜50mm且不能忍受房顫的心衰患者）,。 3、治療心衰(CRTP/CRTD)： 包括中國,、歐美相關(guān)學(xué)會的指南中針對房顫合并心衰進行CRT治療的適應(yīng)證包括2個（都是Ⅱa類適應(yīng)證）：（1）：符合CRT的Ⅰ類適應(yīng)證,，只是患者的心律為持續(xù)房顫而非竇律。此時進行CRT的前提是要求患者的心室率不快（自身高度AVB或通過藥物治療或AVN消融）,，以滿足100％的雙心室起搏,。（2）、房顫室率難控制的心衰患者,，擬AVN消融以控制室率者,，可在消融后行CRT。 此時不再要求自身QRS波寬度,，NYHA也未做規(guī)定,，LVEF 35％（2013年中國指南）或降低即可（2013年ESC指南）。 目前尚不明確伴有自身寬QRS波與原本正常QRS波的房顫合并心衰患者AVN消融+CRT療效有無差別。行AVN消融再CRT的研究,，多數(shù)是入選QRS時限延長的患者,，即使有小規(guī)模研究沒有對入選患者的QRS時限進行限制，但一方面它沒有對QRS時限進行亞組分析,，另一方面也沒有直接對比不同QRS時限患者的終點,，因此暫無足夠證據(jù)。 4,、消融AVN： 房顫時RR間期絕對不規(guī)則,，后者會明顯影響每搏量。例如當(dāng)RR間期太短時,，QRS波接近前一次T波,，即前一次心動周期還未進入舒張期心室即開始了下一次收縮，心室內(nèi)少血,，因此每搏量很少,，形成脈搏短絀。而當(dāng)RR間期太長時,，因無電活動觸發(fā)的機械活動,，心室舒張末期壓力增加，同時影響房室瓣的關(guān)閉,，導(dǎo)致二尖瓣返流,。消融AVN后，RR間期規(guī)則,，患者心悸癥狀會緩解,，同時平均每搏量增加。 顯然,，消融AVN后心臟需要起搏治療,。具體的起搏方法包括：VVI(R)、CRT和His起搏,。 （1）消融AVN + VVI(R)：已有不少的小規(guī)模的單中心研究顯示該方法在室率控制方面優(yōu)于藥物控制,，能改善癥狀，提高生活質(zhì)量,。其主要問題是右室起搏導(dǎo)致的雙室不同步（相當(dāng)于CLBBB）,，削弱了室率規(guī)整的獲益，即室率雖然得到規(guī)整,，但雙室的收縮卻不同步了,。目前尚無用AVN消融 + VVI(R)治療心衰的大規(guī)模臨床研究（相信今后也難有），也無相應(yīng)的明確指南（目前的相關(guān)指南無AVN消融+右室起搏的相應(yīng)內(nèi)容）,。這源于右室起搏惡化心功能的廣泛認(rèn)可,，另一方面是已有不少的研究顯示AVN消融+雙室起搏優(yōu)于AVN消融+VVI起搏（見下）?，F(xiàn)有的指南推薦合并房顫的心衰患者消融ANV后行雙室同步起搏（Ⅱa類適應(yīng)證）。 （2）消融AVN + CRT：現(xiàn)有的多個臨床研究均證實心衰伴有房顫的患者AVN消融+CRT的效果優(yōu)于房室結(jié)消融+單純右室起搏的療效,。AVN消融+CRT的優(yōu)點尚包括能保證了100％心室起搏和避免了CRTD患者因房顫快室率下傳所致的誤電擊,。但該術(shù)式也存在下面的問題：a.房室不能同步，不能進行AV間期的優(yōu)化,；b.指南指出該術(shù)式針對房顫快室率難以控制的患者中實施,，但如何判斷患者房顫的室率屬于難以控制并無明確限定。c.雙室同步性雖優(yōu)于單純右室起搏,，但仍明顯寬于正常的自身心室除極,； （3）消融AVN + His起搏：在所有的心室起搏部位中，只有His起搏與自身下傳心室激動完全一致,。已有小規(guī)模的單中心研究證實消融AVN后+His起搏能明顯改善心功能,。消融ANV + His起搏的優(yōu)勢：a.費用低（只植入DDD而非CRT）,；b.無植入左室電極導(dǎo)線相關(guān)的術(shù)中及術(shù)后問題（冠狀竇口尋找/心臟靜脈并發(fā)癥/膈神經(jīng)刺激/左室閾值高/脫位等）,；c. 理論上講比CRT更生理（雙室除極完全正常）；d. 可用于窄QRS波的心衰合并房顫患者（適應(yīng)證患者更多）,；His起搏不通過三尖瓣,，不會導(dǎo)致三尖瓣返流以及由此導(dǎo)致的右心衰竭。當(dāng)然,，該術(shù)式也存在不少的問題：a.手術(shù)復(fù)雜（大心臟,，消融點要在希氏束起搏位點上，希氏束起搏電極的放置較困難等）,；b.并不適合所有房顫伴心衰患者（適用于室率難以控制且自身不伴有室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯的心衰患者）,；c.尚不能確定獲益是來自室率的規(guī)整和/或希氏束起搏本身；d.His起搏的長期穩(wěn)定性問題,；e.缺乏大規(guī)模臨床研究的證據(jù),。 5、總結(jié)：心衰和房顫互為因果,；消融房顫可治療心衰,，但存在成功率等問題；電復(fù)律仍然是臨床上可以個體化采取的姑息療法,；寬QRS伴房顫的心衰患者可以應(yīng)用CRT（Ⅱa類）,，但強調(diào)100％心室起搏，必要時消融AVN,；消融AVN+右室起搏缺乏足夠臨床證據(jù)支持,；消融AVN+CRT對室率難以控制的心衰患者為Ⅱa類適應(yīng)證；消融ANV + His起搏對室率難以控制的窄QRS波心衰患者是值得進一步深入研究的方法,。 |
|
|
