 武漢亞洲心臟病醫(yī)院 心內(nèi)科心臟電生理專業(yè)碩士,，副主任醫(yī)師,，武漢亞洲心臟病醫(yī)院高級病區(qū)主任，武漢科技大學(xué)副教授... 人類應(yīng)用永久起搏器治療心律失常的歷史已近六十年,，如何獲得與人體一致的電生理起搏效果一直是國內(nèi)外學(xué)者孜孜以求的目標(biāo),。VOO起搏模式－起搏心室，無感知功能,；VVI起搏模式－心室按需型,，無關(guān)心房；DDD起搏模式－房室順序起搏,，無法糾正變時功能不良,；DDDR起搏模式－房室順序起搏并頻率應(yīng)答，但心房間,、心室間電機(jī)械不同步,；CRT三腔起搏模式－房室順序并雙心室同步起搏，但與生理性雙心室同步差異較大,。希氏束起搏是唯一能模擬正常心臟激動和傳導(dǎo)的起搏方式,，可最大限度實(shí)現(xiàn)心室的電、機(jī)械同步,其應(yīng)用前景無限,，目前被認(rèn)為是生理性起搏的最佳方式,。隨著專用電極（3830）及鞘管（C315His）的問世，近十年來希氏束起搏（HBP）的臨床應(yīng)用越來越廣泛,，尤其在心衰患者中取得了令人驚訝的臨床療效,。本文結(jié)合武漢亞洲心臟病醫(yī)院近年來嘗試的希氏束起搏病例，與大家分享希氏束起搏的臨床應(yīng)用及進(jìn)展,。 國外研究發(fā)現(xiàn)希氏束起搏組心排出量,、每搏量、心臟指數(shù),、左心功能等參數(shù)顯著優(yōu)于右心室心尖部起搏組,。在另一項(xiàng)自身對照研究中，所有患者分別接受3個月的希氏束起搏及右心室心尖部起搏,，然后在第1,、2、3個月末進(jìn)行心肌灌注掃描,，結(jié)果顯示希氏束起搏組灌注評分顯著高于心尖部起搏,，且希氏束起搏狀態(tài)下任意患者的灌注評分都不低于心尖部起搏，收縮不同步性顯著低于心尖部起搏,。長期隨訪研究發(fā)現(xiàn),，希氏束起搏者心功能（NYHA分級）、6 min步行距離,、心肺功能和氧耗量也顯著優(yōu)于右心室心尖部起搏,。速度向量顯像研究證實(shí)同心尖部起搏相比，希氏束區(qū)起搏心室的軸向應(yīng)變,、徑向應(yīng)變顯著升高,。同右心室心尖部比，希氏束區(qū)起搏時兩心室更接近同步收縮,，心室壁各段的矛盾性運(yùn)動減少,，每搏排出量增加，左心功能增強(qiáng),。Pugazhendhi教授等在2011年納入192例患者并隨機(jī)分為HBP組（n=94）和右室起搏組（n=98）,。隨訪5年，結(jié)果顯示,，相較于右室起搏HBP可降低房顫,、心衰再住院及死亡風(fēng)險(xiǎn)。在右室起搏比例大于40％的亞組分析中,，HBP降低心衰再住院率及死亡風(fēng)險(xiǎn)的效果更加顯著,。臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)HBP能夠糾正右室心尖部起搏導(dǎo)致的心功能惡化。 43 歲男性患者,，2015.12.23外院診斷“1.病竇綜合征,；2.擴(kuò)張型心肌病”，植入單腔起搏器（VVI） ,，術(shù)后心功能惡化,，左心衰癥狀明顯，反復(fù)住院靜脈用藥調(diào)整心功能。入院心臟彩超提示：全心擴(kuò)大（LA 47mm,，LV 61mm,，RA69mm，RV 56mm） ,；室間隔及左室壁運(yùn)動幅度普遍減低,；二尖瓣中度反流；三尖瓣重度反流,；左心收縮功能減退（EF 36％）,；心包腔少量積液,。動態(tài)心電圖提示：房顫,？心室起搏比例97.7％。經(jīng)反復(fù)研究討論征得患者及家屬同意后我院于2016.04.30 為患者實(shí)施起搏升級方案：植入左室電極,、植入希氏束電極,，VVI 升級為 CRT。術(shù)后程控為： HBP優(yōu)先,，BiV備用 ,。 隨訪一年結(jié)果：術(shù)后心臟彩超提示：心臟稍大(LA 43mm，LV 52mm,， RA52mm,，RV 44mm) ，二尖瓣輕度反流,；三尖瓣輕中度反流,，EF46％。臨床心功能顯著改善,，未再因心衰住院,。 對于房顫伴心功能不全的患者，無論選擇雙室起搏還是右室起搏都不是最佳的生理起搏方式,。研究發(fā)現(xiàn),，HBP加房室結(jié)消融治療可有效的控制心室率并改善房顫伴心衰患者的預(yù)后。溫州醫(yī)科大學(xué)黃偉劍教授在近期學(xué)術(shù)會議上公布了其中心42例房顫合并心衰患者HBP加消融的治療成果,，所有患者隨訪3－6個月后LVEF和左室舒張末徑幾乎完全恢復(fù)正常,。 目前多個小樣本臨床研究結(jié)果一致，均證實(shí)HBP加房室結(jié)消融可安全,、有效的改善房顫伴心衰患者的預(yù)后,，且對于HFpEF和HFrEF的心衰均有改善作用。 57歲男性患者,，2005.09.12 因“擴(kuò)張型心肌病,、房顫伴長間歇、心功能不全”在我院行右室流出道起搏（VVI）,。VVI術(shù)后11年,，因“起搏器電池耗竭及反復(fù)胸悶氣促”入院,。 心臟彩超提示左心明顯擴(kuò)大 （LA 54mm；LV 78mm）,；右房擴(kuò)大,；室間隔及左室壁運(yùn)動幅度普遍減低；二尖瓣中度反流,；三尖瓣重度反流,；左心收縮功能減退（EF 20％）心律不齊。動態(tài)心電圖提示：房顫,，心室率46－140bpm,，平均66次/分，部分心室起搏,。 2016.04.02 為患者實(shí)施起搏升級方案：植入左室電極,、植入希氏束電極、消融房室結(jié),，VVI升級為CRT ,。程控為希氏束起搏優(yōu)先，雙心室同步起搏備用,。 術(shù)后隨訪8個月：心功能顯著改善,，心臟縮小至正常范圍。心臟彩超提示：LV 52mm,， EF 54％,，二、三尖瓣無反流,。 國外研究發(fā)現(xiàn)：有室內(nèi)阻滯且經(jīng)心內(nèi)電生理檢查證實(shí)為希氏束阻滯的患者,，經(jīng)直接希氏束起搏后部分患者QRS時限正常且傳導(dǎo)阻滯消失。其后續(xù)的研究,，182例有起搏器植入適應(yīng)證的患者中133例的傳導(dǎo)阻滯通過希氏束區(qū)臨時起搏可以糾正,，59例實(shí)現(xiàn)了永久希氏束起搏的患者中，52％的寬QRS波被糾正,，隨訪3個月,，患者的左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）顯著升高。國內(nèi)研究也有類似發(fā)現(xiàn),，溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心臟中心黃偉劍教授新近在學(xué)術(shù)會議上公布了該中心相關(guān)研究成果：共納入59例心衰合并LBBB的患者,，排除高閾值和固定不佳的患者后共有45例（76.3％）患者成功進(jìn)行HBP。隨訪1年,，患者心功能幾乎恢復(fù)正常,，左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）由基線的32.6％增加至54.2％，QRS波寬度由171.3ms縮短為100.1ms (p<> HBP可糾正LBBB并顯著改善心功能、實(shí)現(xiàn)生理性起搏及心室再同步進(jìn)而造福于廣大患者,。HBP尤其適用于心衰合并LBBB的CRT無反應(yīng)及左室導(dǎo)線無法植入的患者,。目前的幾項(xiàng)臨床試驗(yàn)結(jié)果均提示希氏束起搏對心衰合并LBBB患者的治療作用不劣于甚至優(yōu)于CRT治療。 67歲女性患者,，2009年因反復(fù)胸悶,、氣促就診。心臟超聲提示LVEDD7.3cm LVEF30％,。心電圖為竇性心律,，完全性左束支傳導(dǎo)阻滯，診斷為擴(kuò)張型心肌病,，于2009.03.07日行CRT術(shù),，植入MedtronicInSync III 8042。術(shù)后患者心衰癥狀明顯改善,，隨訪心臟超聲發(fā)現(xiàn)左室進(jìn)行性縮小,。2013.05月復(fù)查心臟超聲提示LVEDD4.4cm LVEF56％,，判定為CRT超反應(yīng),。此后未堅(jiān)持定期復(fù)診，2017.07月因“CRT術(shù)后8年,，胸悶氣短4月”再次入院,。 心電圖呈竇性心律，左束支傳導(dǎo)阻滯,，QRS間期156ms,；心臟超聲提示LVEDD6.9cm LVEF21％；起搏器程控提示2017.03.07起搏器已報(bào)警ERI,；胸片發(fā)現(xiàn)左室電極斷裂,。 回顧患者既往CRT術(shù)中冠狀靜脈造影影像，估計(jì)重新植入左室電極難度極大,，術(shù)中備希氏束起搏,，于2017.07.24全麻下行CRT更換并左室電極植入術(shù)，前向或逆向途徑均無法送入左室電極,，最終放棄,。選擇植入3830電極進(jìn)行希氏束起搏，經(jīng)過反復(fù)嘗試成功實(shí)施希氏束起搏,，植入MedtronicSyncra C2TR01,，將3830電極接左室電極插孔，原左室電極包埋于囊袋內(nèi),。術(shù)后1月半隨訪,，患者心衰癥狀改善，心電圖提示VAT起搏，QRS間期119ms,，復(fù)查心臟超聲：LVEDD5.3cm LVEF46％（術(shù)前LVEDD6.9cm LVEF21％）,，希氏束起搏后類似CRT超反應(yīng)。 自身心律心電圖 希氏束起搏后心電圖 雖然希氏束起搏學(xué)習(xí)曲線長,，難度大,，存在一定的局限性，但是其近乎真正生理性起搏能夠逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu),、恢復(fù)心室間電機(jī)械同步性和左心功能,，所帶來的臨床效益是巨大的。HBP電極放置困難使得大多數(shù)電生理醫(yī)生忽視了HBP的潛在獲益,。HBP雙電極放置可提高手術(shù)的成功率,、降低HBP閾值、提高手術(shù)效率,。要進(jìn)一步提高希氏束起搏的成功率還有賴于廠家研發(fā)高效的電極及傳送系統(tǒng),。 作為目前認(rèn)為的生理性起搏最佳方式，希氏束起搏值得臨床大力推廣,。
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