講者 | 譚琛 河北燕達(dá)醫(yī)院心內(nèi)科二科主任&哈特瑞姆心臟醫(yī)生集團(tuán)
作者 | 光啊
來(lái)源 | 醫(yī)學(xué)界心血管頻道
主訴：老年男性,，67歲,，間斷胸痛16年，胸悶,、憋氣2天入院,。
16年前出現(xiàn)持續(xù)胸痛，診斷為心肌梗死,，藥物保守治療,。11年前再次心肌梗死，冠脈造影顯示三支病變,，行冠脈搭橋術(shù),。2天前出現(xiàn)胸悶氣短，夜間不能平臥,?；颊?型糖尿病史20年，否認(rèn)高血壓病史,。
查體：T 36.5℃,，血壓 130/80 mmHg,，雙肺呼吸音粗，雙肺底可聞及細(xì)濕羅音,。心界向左下擴(kuò)大,，心率90次/分，A2＞P2,，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音,。雙下肢輕度水腫。
入院心電圖：竇性心律,，QRS波較寬,；R波從V2-V6是逐漸遞減，S波較深,，QRS波 156 ms,。總體來(lái)看,，既不是左束支傳導(dǎo)阻滯,，也不是右束支傳導(dǎo)阻滯。診斷為室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯,。
心臟超聲顯示：左心室舒張末內(nèi)經(jīng)64 mm（較大），射血分?jǐn)?shù)34%（較低）,；有節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常,，表現(xiàn)為室間隔及左室前壁變薄，回聲增強(qiáng),，運(yùn)動(dòng)明顯減低接近消失,，左室下壁基底段運(yùn)動(dòng)消失。
診斷：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。惻f性心肌梗死,，冠脈旁路移植術(shù)后，心功能Ⅲ級(jí)）,；心律失常（室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯）,；2型糖尿病。
入院后的治療首選藥物,，因?yàn)榛颊咴谝归g還有不能平臥的狀況,，給予了利尿劑（呋塞米、托拉塞米,、螺內(nèi)酯）,，β受體阻滯劑（倍他樂克12.5 mg 1/日，6.25 mg 1/日）,；為改善長(zhǎng)期預(yù)后給予ACEI（福辛普利 2.5 mg）,；使用強(qiáng)心藥物（地高辛,、米力農(nóng)）。
長(zhǎng)期藥物治療真能改善預(yù)后嗎,？
患者應(yīng)用藥物后的癥狀是明顯改善了,，但是長(zhǎng)期用藥真的能改善預(yù)后嗎？于是我們進(jìn)行了左心室同步化檢測(cè),。
心室同步化是評(píng)估左右心室與左心室室間隔及后壁,，是否同步。M超結(jié)果顯示,，室間隔與左室后壁的差值是80 ms（同步性不太好,，但也不是很差）；左右心室也不同步,，差值為47 ms,。可見患者既存在左右室不同步,，還有室間收縮不同步,。
為什么要追究心室收縮是否同步呢？有研究發(fā)現(xiàn),，有部分患者心功能下降的原因之一是心室非同步收縮,。近十年對(duì)這一觀點(diǎn)也有很高的認(rèn)識(shí)，即非同步可能影響心功能,。那如何達(dá)到心室同步呢,，接下來(lái)正是要討論的--心臟再同步治療（CRT）。
心臟再同步治療提高收縮效率
心臟再同步治療（CRT）即三腔起搏,，也稱雙心室起搏,。早期CRT是通過心膜外途徑，需要開胸,，創(chuàng)傷大,；現(xiàn)在多采取靜脈途徑，創(chuàng)傷小,，通過冠狀靜脈竇,，需要特殊電極遞送到靶靜脈。經(jīng)過近10年技術(shù),、器械,、臨床等的改進(jìn)，研究發(fā)現(xiàn),，部分患者通過CRT有較大獲益,。
因此2016年歐洲指南明確提指出，對(duì)有竇性心律、QRS≥150 ms,、左束支傳導(dǎo)阻滯（LBBB）,、EF≤ 35%的有癥狀的心衰患者，推薦使用CRT以改善癥狀,、降低發(fā)病率和死亡率,；指南也指出，對(duì)于竇性心律,、QRS≥150ms,、非LBBB、EF≤ 35%的有癥狀的心衰患者應(yīng)考慮使用CRT,。
此病例中患者符合第二條,。由于嚴(yán)重心衰患者容易發(fā)生室性心律失常導(dǎo)致猝死，所以也建議患者置入埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）減少猝死發(fā)生,。
經(jīng)患者同意,，我們?yōu)樗麑?shí)施了CRTD手術(shù)，即CRT+ ICD,。術(shù)后患者心電圖QRS波明顯變窄，變?yōu)?18ms（見下圖）,。
心室同步化檢測(cè)顯示,，室間隔與左室后壁的差值由80 ms變?yōu)?0 ms，右室與左室的差值從47 ms變?yōu)?1 ms,。從心電圖和超聲結(jié)果看的出,，患者心室同步化已有明顯改善。
CRT和ICD是為提高同步化效率,，但對(duì)心衰患者,，依然強(qiáng)調(diào)要規(guī)范化藥物治療,，于是給予抗血小板,、調(diào)脂、利尿,、β受體阻滯劑,、ACEI、強(qiáng)心治療,。
一個(gè)月后患者復(fù)查,，患者活動(dòng)耐量明顯改善，心臟超聲顯示左心還是增大的,，但射血分?jǐn)?shù)從30%升到35%,。
心得體會(huì)
心衰是全球致殘率最高的心臟疾患之一，也被公認(rèn)為是心臟疾病中需要攻克的最后一座堡壘,。對(duì)于心衰,，現(xiàn)在指南明確提出規(guī)范性的內(nèi)科用藥非常重要,，也明顯能改善患者死亡率。
心衰病因分類中有缺血性心臟病,、擴(kuò)張性心臟病,，根據(jù)病因的治療很重要，但對(duì)某些病因治療后效果不佳的患者,，需要重視心電圖的改變,。如果QRS波大于150 ms時(shí)，電活動(dòng)的異常是導(dǎo)致心衰癥狀或增加心衰死亡的重要因素,，可以通過心室同步化治療改善癥狀,、降低死亡率。
對(duì)于QRS波大于150 ms的患者,，如果他同時(shí)是左束支傳導(dǎo)阻滯,，受益會(huì)更大；若合并室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯患者也可能獲益,，但有部分患者會(huì)無(wú)反應(yīng),。
