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骨與關(guān)節(jié)外傷無論在平時(shí)或戰(zhàn)時(shí)X線檢查都是不可缺少的檢查手段。它不僅可發(fā)現(xiàn)骨折,、脫位,、感染及異物存留,，而且可提供有效地處理及了解病變發(fā)展的客觀資料。
一,、骨折（Fracture）
骨,、關(guān)節(jié)外傷最常見，表現(xiàn)為骨結(jié)構(gòu)的連續(xù)性和完整性的斷裂,，常并發(fā)不同程度的軟組織損傷,。
進(jìn)行X線診斷時(shí)，應(yīng)注意觀察骨折的X線表現(xiàn),、類型,、部位、移位和愈合等情況,。
?。ㄒ唬┕钦鄣腦線表現(xiàn)
1．骨折線 骨皮質(zhì)及骨小梁斷裂后出現(xiàn)的縫隙，在X線片上顯示為透光的線狀影,，稱為骨折線,。它的邊緣清楚銳利，寬窄不一致,，斷端的拐角處常呈尖刺狀,。骨折線的形狀有橫形、縱形,、斜形,、螺旋形,、“T”形或“Y”形等,。有的骨折線需要在多種位置的攝片X線片上仔細(xì)觀察方可確認(rèn)，或在外傷后1－2周內(nèi)復(fù)查,，才能顯示,。
2．密度增高的致密線影或條狀影當(dāng)骨折兩斷端相互插入時(shí)或當(dāng)凹入的骨塊和相鄰的顱板重迭時(shí)，在X線片上顯示為致密的線狀影或條狀影,。前者為嵌入性骨折,，后者見于顱骨凹陷骨折。
3．骨小扭曲紊亂 多見于松質(zhì)骨骨折或青枝骨折,。
4．碎骨片 表現(xiàn)為主骨附近邊緣銳利的游離骨片,。
5．壓縮變形椎體的壓縮骨折常使椎體呈前窄后寬的楔狀變形，骨折線常不明顯,。跟骨骨折也可發(fā)生壓縮現(xiàn)象,。
6．軟組織改變骨折周圍軟組織不同程度的腫脹或氣腫，這是骨折的間接征象,。
?。ǘ┕钦鄣念愋?/p>
1．四肢骨骨折（圖2－37）
圖2－37 骨折類型
A.線狀（縱行）骨折 B. 橫行骨折 C. 斜行骨折 D.螺旋骨折E.青枝骨折 F.“T” 形骨折 G.嵌入骨折 H. 粉碎性骨折
?。?）線狀骨折（Linear fracture）：骨折線呈長度不定的細(xì)線狀透光影，須仔細(xì)觀察以免漏診,。常見于顱骨及四肢長骨,。
（2）橫行骨折（Ttansversefracture）：骨折線呈橫的走行,，骨折面橫斷,，經(jīng)過整復(fù)和外固定后不易錯(cuò)位。
?。?）斜行骨折（Obliquefracture）：骨折線呈斜的走行,。屬于不穩(wěn)定性骨折。
?。?）螺旋骨折（Spiralfracture）：骨折線呈螺旋狀走行,，也屬于不穩(wěn)定性骨折。
?。?）青枝骨折（Greenstickfracture）：是一種不完全性骨折,，骨折線未貫穿骨的全徑。常見于兒童的四肢長骨,。X線表現(xiàn)為部分骨皮質(zhì)及骨小梁斷裂,，無移位，但可有彎曲變形,。
?。?）骨骺分離（Epiphysealseparation）：即由于外傷而使骨骺脫離原來位置。常見于肘關(guān)節(jié),。輕微分離常需與健側(cè)對(duì)比方可確診（圖2－38）
圖2－38 橈骨遠(yuǎn)端骨骺分離合并骨骺骨折
及尺骨遠(yuǎn)段骨折
?。?）嵌入性骨折（Impactedfracture）：兩端互相插入，互相交錯(cuò),。X線表現(xiàn)為骨折密度增大,，不見骨折線，移位少或無移位,。
?。?）粉碎性骨折（Comminutedfracture）：骨折產(chǎn)生兩塊以上的骨塊時(shí)稱之粉碎性骨折。
?。?）多發(fā)性骨折（Multiplefracture）：即多數(shù)骨骼發(fā)生骨折,，常見于骨盆及肋骨。
?。?0）撕脫骨折（Avulsionfracture）：是同于肌腱牽拉而使其附著處一小骨塊斷離,。常見于肱骨內(nèi)上髁或外上髁、踝關(guān)節(jié)的內(nèi)踝及外踝（圖2－39）。
2．脊椎壓縮骨折（Compressionfracture of spine）常見于下胸椎及上腰椎,。X線側(cè)位片上常見椎體壓縮呈不同程度的楔狀變形,，椎間隙不變窄（圖2－40）
圖2－39 肱骨內(nèi)上髁撕脫骨折
圖2－40 椎體壓縮骨折椎體壓縮
1／3，前上緣骨碎片向前移位
3．顱骨凹陷骨折（Depressedfracture of skull）常見于顱骨外傷,，骨塊入顱內(nèi),。X線片上可見顱骨的骨質(zhì)缺損及骨塊邊緣重迭所致的條狀致密影。根據(jù)切線位片可測(cè)量骨塊陷入的深度,。
顱骨線狀骨折的骨折線需與顱縫,、血管壓跡相鑒別（見表2－2）
表2－2 骨折線、腦膜中動(dòng)脈,、板障靜脈壓跡及顱縫鑒別表
骨折線 腦膜中動(dòng)脈 板障靜脈 顱縫
透光度 最大,，可因凹陷骨折而致密 較 大 較 小 較 大
方 向 不 定 由下向后上 不 定 位置及方向固定
形 態(tài) 不 定 樹枝狀由粗漸細(xì) 不規(guī)則，可互相吻合 鋸齒狀
邊 緣 銳 利 光 滑 不 定 光 滑
4．病理性骨折（Pathologicalfracture）在骨骼原有病變基礎(chǔ)上發(fā)生的骨折,，稱之病理性骨折,。X線片上除見骨折征象外還可見骨的病變。
5．應(yīng)力性骨折（Stress fracture）因長期負(fù)重或運(yùn)動(dòng)過度等輕微損傷累積發(fā)展為骨折時(shí),，稱之應(yīng)力性骨折,，又名疲勞骨折或行軍骨折。由于應(yīng)力作用部位不同,，骨折的部位也不同,。例如行軍骨折常見于第二骨跖的遠(yuǎn)端；劇烈運(yùn)動(dòng)后可在脛骨引起骨折,。X線片上可見該處有不甚清楚的骨折線和少許骨膜反應(yīng),，結(jié)合病史不難確診。
6．火器傷骨折 可發(fā)生在任何部位,，以四肢最多見,。火器傷骨折為彈片或子彈引起的骨損傷,，常將異物帶入體內(nèi),，容易引起繼發(fā)感染及其他嚴(yán)重合并癥,。其特點(diǎn)為：
?。?）骨折類型：常為粉碎性。四肢骨折常范圍大,、碎骨片移位明顯,，可有大塊骨質(zhì)缺損。顱骨火器傷骨折則視彈片損傷顱骨的方式而分為盲管傷,、貫通傷,、切線傷、嵌入傷及反跳傷等,。
?。?）常有金屬異物存留（彈頭或彈片）
?。?）常并發(fā)感染：早期常為厭氣菌感染， X線片上除見骨折及金屬異物外,，還見軟組織內(nèi)有泡狀及條狀透光的氣影,，即軟組織氣腫。此外還可有骨及軟組織化膿性感染,。
?。ㄈ┕钦鄣牟课弧」钦郯l(fā)生部位都以解剖部位命名，例如肱骨外科頸骨折,、股骨頸骨折等,。長骨骨干骨折常以上、中,、下命名,，如股骨上1／3骨折。當(dāng)骨折靠近關(guān)節(jié)時(shí),，必須注意骨折線是否累及關(guān)面,，以了解是否損傷關(guān)節(jié)。
?。ㄋ模┕钦鄣囊莆弧」钦酆髴?yīng)了解斷端間的對(duì)位情況,。為了治療的需要，描述骨折移位常以近側(cè)骨塊為準(zhǔn),，決定遠(yuǎn)側(cè)骨塊移位的方向,。骨折移位的方向可分為前、后,、內(nèi),、外、遠(yuǎn),、近等,，此外還有成角及旋轉(zhuǎn)移位。
復(fù)位時(shí)應(yīng)注意對(duì)位及對(duì)線,，對(duì)位指兩斷端接觸面多少而言,，例如4／5對(duì)位，90％對(duì)位等,；對(duì)線系指兩骨塊的軸線所形成的角度而言,，例如成角40o（圖2－41及圖2－42）。
圖2－41 股骨下1／3橫行骨折,，遠(yuǎn)段向上后內(nèi)移位,，骨折兩斷端重迭
圖2－42 股骨下1／3橫行骨折，兩骨塊成角40o
（五）骨折的愈合
1．骨折愈合的基本過程大致可分為以下三個(gè)時(shí)期
?。?）肉芽組織修復(fù)期：骨折后,，斷端之間、骨髓腔內(nèi)和骨膜下形成血腫,。在骨折幾小時(shí)內(nèi),，血腫逐漸凝固，邊緣由膠元纖維構(gòu)成網(wǎng)狀包圍圈.一周后增生的骨外膜,，即可顯示出與骨干平行而緊密相連的骨樣組織,。在血腫的周圍富有細(xì)胞的肉芽組織迅速生長，肉芽組織內(nèi)有毛細(xì)血管擴(kuò)張和充血現(xiàn)象,。
?。?）骨痂形成期：骨折1－2周后，血腫機(jī)化,，骨外膜,、骨內(nèi)膜成骨細(xì)胞增生，逐漸形成骨痂,，密度也隨之增大,，最后與骨皮質(zhì)融合。
?。?）塑形期：機(jī)體為了適應(yīng)負(fù)重的需要,，骨骼還進(jìn)行重建，使斷骨恢復(fù)形態(tài),。
2．骨折愈合的X線表現(xiàn)
X線片上骨折愈合的表現(xiàn)和病理改變密切相關(guān),。主要反映骨折線的變化和骨痂的形成（圖2－43）。新鮮骨折線清楚銳利,，偶爾,，X線片上看不出骨折線，經(jīng)過2周左右,，由于骨折線附近骨質(zhì)疏松而容易辨認(rèn),，但斷端已不如新鮮骨折銳利。在愈合過程中,，斷端間漸被內(nèi)骨痂填充,，骨折線逐漸消失。骨折后2－4周開始在骨皮質(zhì)外面出現(xiàn)平行型骨膜反應(yīng),，兒童的骨折形成骨痂早,，成人骨折的骨痂出現(xiàn)晚。骨痂逐漸發(fā)展,，密度隨之增大，最后與骨皮質(zhì)融合。愈合過程中形成的骨痂沒有清楚的骨質(zhì)結(jié)構(gòu),，需經(jīng)過不斷塑形,，使其外形逐漸恢復(fù)正常。這樣的骨折愈合方式即骨性愈合,。大多數(shù)情況下骨折的愈合為骨性愈合,，如上述。如斷端周圍的肉芽組織轉(zhuǎn)化為結(jié)締組織,，將骨折端聯(lián)在一起,，則稱之纖維性愈合。X線片上可見斷端較光滑,，透視下可見有一定活動(dòng)度,。
圖2－43 骨痂形成情況
（1）新鮮骨折（2）骨折,，已有少量骨痂（3）骨折,、有大量骨痂
3. 骨折延期愈合或不愈合
骨折因復(fù)位固定不良或其它因素，可出現(xiàn)延期愈合或不愈合,。這時(shí),，在X線片上可見骨折線經(jīng)久不消失，骨痂少或沒有,。有時(shí),，不愈合的骨折端受肢體活動(dòng)的影響，X線片上可見斷端骨質(zhì)致密,，骨髓腔封閉,，斷端間距離加寬，有一定活動(dòng)度,，稱為假關(guān)節(jié)形成,。
二、關(guān)節(jié)脫位（Dislocation of Joint）
構(gòu)成關(guān)節(jié)諸骨離開其正常位置稱脫位,。它有時(shí)單獨(dú)發(fā)生,，有時(shí)和骨折同時(shí)存在。依其程度可分為全脫位和半脫位,；從病因上可分為外傷性,、先天性和病理性三種。外傷性關(guān)節(jié)脫位多發(fā)生于活動(dòng)范圍較大,、關(guān)節(jié)囊和周圍韌帶松弛,，結(jié)構(gòu)薄弱的關(guān)節(jié)。因此,，多見于肘,、肩等關(guān)節(jié),。
（一）肘關(guān)節(jié)脫位
以后脫位為常見,。X線表現(xiàn)為尺,、橈骨近端向肱骨髁部后上脫位（圖2－44）。常伴有尺骨喙突或肱骨內(nèi)上髁骨折,。
?。ǘ┘珀P(guān)節(jié)脫位
以前脫位為常見。根據(jù)脫位的肱骨頭的位置又分為喙突下,、肩胛盂下及鎖骨下脫位三種（圖2－45）,。常伴有肱骨大結(jié)節(jié)撕脫骨折（圖2－46）。
?。ㄈy關(guān)節(jié)脫位
因強(qiáng)大的暴力所致,。多向后上脫位（圖2－47），少數(shù)可向前下脫位至閉孔處,。
圖2－44 肘關(guān)節(jié)后脫位
圖2－45 肩關(guān)節(jié)脫位
圖2－46 肩關(guān)節(jié)脫位合并肱骨大結(jié)節(jié)撕脫骨折
圖2－47 髖關(guān)節(jié)后上脫位
三,、異物定位（Localization of Foreign Body）
異物定位對(duì)火器傷的診斷及治療很重要。
?。ㄒ唬┱齻?cè)位法：根據(jù)正位（即前后位或后前位）觀察金屬異物居于內(nèi)側(cè)或外側(cè),，以及側(cè)位觀察金屬居于腹側(cè)或背側(cè)的情況，即可判斷異物的位置和深度,，最好采取透視與攝片相結(jié)合辦法達(dá)到準(zhǔn)確定位,，同時(shí)作皮膚標(biāo)記以便手術(shù)摘除（圖2－48）。
?。ǘ┎遽樂ǎ憾嘤糜谂浜贤饪漆t(yī)師四肢軟組織內(nèi)的異物定位和摘除,。先在透視下轉(zhuǎn)動(dòng)患者，找到異物距體表最近的一點(diǎn),，然后進(jìn)行局部消毒及麻醉,，再在透視下由此點(diǎn)將針插向異物。觸及異物后,，立即注入美蘭,，然后沿美蘭方向?qū)愇镎?/p>
圖2－48 異物定位，正位及側(cè)位攝片法
正位及側(cè)位觀察,，說明異物位于股骨下段后方軟組織內(nèi)
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