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【臨床與病理】 患者一般均有明顯的外傷史,，并有局部持續(xù)性疼痛,、腫脹、功能障礙,，有些還可出現(xiàn)肢體局部畸形,。骨折（fracture）是骨或軟骨結(jié)構(gòu)發(fā)生斷裂，骨的連續(xù)性中斷,，骨骺分離也屬骨折,。骨折后在斷端之間及其周圍形成血腫，為日后形成骨痂修復(fù)骨折的基礎(chǔ),。 【影像學(xué)表現(xiàn)】 （1）X線平片： 1）骨折的基本X線表現(xiàn)：骨折的斷裂多為不整齊的斷面,，X線片上呈不規(guī)則的透明線，稱為骨折線,，于骨皮質(zhì)顯示清楚整齊,，在骨松質(zhì)則表現(xiàn)為骨小梁中斷、扭曲、錯位,。當(dāng)中心X線通過骨折斷向時．則骨折線顯示清楚,，否則可顯示不清，甚至難于發(fā)現(xiàn),。嚴重骨折常致骨變形,。嵌入性或壓縮性骨折骨小梁紊亂，甚至局部骨密度增高,，而可能看不到骨折線,。  2）骨折的類型：根據(jù)骨折的程度可分為完全性和不完全性。前者骨折線貫穿骨全徑,，后者則不貫穿全徑,。根據(jù)骨折線的形狀和走向，可將骨折分為橫行,、斜行和螺旋形骨折,。復(fù)雜的骨折又可按骨折線形狀分為T形、Y形等,。根據(jù)骨碎片情況可分為撕脫性,、嵌入性和粉碎性骨折。  3）骨折的對位和對線關(guān)系：完全性骨折,，要注意骨折斷端的移位,。確定移位時，在性以骨折近段為準,，借以判斷骨折遠段的移位方向和程度,。骨折端可發(fā)生內(nèi)外或前后移位，下斷端亦可相錯重疊或分離,，重疊時必然有內(nèi)外或前后移位,。骨折端還可有成角，即兩斷端縱軸形成大小不等的交角,。此外,，骨折還可發(fā)生旋轉(zhuǎn)移位，即斷端圍繞該骨縱軸向內(nèi)或向外回旋,。上述骨折斷端的內(nèi)外,、前后和上下移位稱為對位不良，而成角移位則稱為對線不良,。骨折的對位及對線情況與預(yù)后關(guān)系密切,，故應(yīng)注意觀察。X線攝影需包括正,、側(cè)位，而觀察旋轉(zhuǎn)移位，則需包括上下兩個關(guān)節(jié),。在骨折復(fù)位后復(fù)查時,，應(yīng)注意骨折斷端的對位與對線關(guān)系。 4）骨折斷端的嵌入：骨折斷端可能相互嵌入,，形成嵌入性骨折,。臨床診斷困難。X線片上并不顯示透明的骨折線,，反而表現(xiàn)為密度增加的條帶狀影,，系因相互嵌入的骨斷端重疊所致。骨皮質(zhì)與骨小梁連續(xù)性消失,，斷裂相錯,。由于嵌入可引起骨骼的縮短與變形，但斷端移位多不明顯,。嵌入性骨折以股骨頸部發(fā)生較多,，一般不難診斷。 5）兒童骨折的特點：骨折發(fā)生在兒童長骨,，由于骨骺尚未與干骺端結(jié)合,，外力可經(jīng)過骺板達干骺端而引起骨骺分離，即骺離骨折（epiphyseal fracture）,。由于骨骺軟骨不能顯影,，所以它的骨折線并不能顯示，X線片上只顯示為骺線增寬或骺與干骺端對位異常,。還可以是骺與部分干骺端一并撕脫,。  在兒童，骨骼柔韌性較大,，外力不易使骨質(zhì)完全斷裂,，僅表現(xiàn)為局部骨皮質(zhì)和骨小梁的扭曲，而看不見骨折線或只引起骨皮質(zhì)發(fā)生皺折,、凹陷或隆突,，即青枝骨折（greenstick fracture）。 6）骨折的愈合：骨折愈合是一個連續(xù)的過程,，其基本過程是先形成肉芽組織,，再由成骨細胞在肉芽組織上產(chǎn)生新骨稱為骨痂（callus)依靠骨痂使骨折斷端連接并固定。骨折后,，斷端之間,、骨髓腔內(nèi)和骨膜下形成血腫。2～3天后血腫開始機化形成纖維性骨痂,，進而骨化形成骨性骨痂,，此時，X線片上骨折線變得模糊不清。隨著骨痂的形成和不斷增多,，骨折斷端不再活動,，即達臨床愈合期。此后,，骨痂范圍加大,，生長于骨折斷端之間和骨髓腔內(nèi)，使骨折聯(lián)接堅實,，骨折線即消失而成為骨性愈合,。機體為了適應(yīng)負重和活動的需要，愈合的骨折還要進行改建,，使承力部骨小梁致密,，不承力的骨被吸收，而骨不足處,，則經(jīng)骨膜生骨而補足,，使斷骨恢復(fù)正常形態(tài)，但如變形嚴重則不能恢復(fù),。骨折愈合的速度與患者年齡,、骨折類型及部位、營養(yǎng)狀況和治療方法有關(guān),。一般,，兒童、肌肉豐富區(qū)骨折,、嵌人性骨折愈合快,，而老年、關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,、骨折斷端移位嚴重,、營養(yǎng)狀態(tài)差或并發(fā)感染者，則愈合慢,，需時較長,。 7）骨折的并發(fā)癥：常見的并發(fā)癥如下，在治療復(fù)查時應(yīng)加以注意： ①骨折延遲愈合或不愈合：復(fù)位不良,、固定不佳,、局部血供不足、全身營養(yǎng)代謝障礙,、軟組織嵌人斷端間和并發(fā)感染等都可引起延遲愈合或不愈合,。愈合不良的X線表現(xiàn)是骨痂出現(xiàn)延遲、稀少或不出現(xiàn),，骨折線消失遲緩或長期存在,。不愈合的表現(xiàn)是斷端為密質(zhì)骨封閉,，致密光整，或骨折斷端吸收變尖,，斷端間有明顯裂隙,。有時可形成假關(guān)節(jié)。  ②骨折畸形愈合：可有成角,、旋轉(zhuǎn)、縮短和延長改變,。輕者不影響外觀與功能,。  ③外傷后骨質(zhì)疏松：骨折經(jīng)固定后引起傷肢失用性骨質(zhì)疏松，輕者恢復(fù),，重者則持續(xù)較久,，且影響功能。  ④骨關(guān)節(jié)感染：見于開放性骨折或閉合性骨折手術(shù)復(fù)位后,。如轉(zhuǎn)為慢性,，則較難治愈。 ⑤骨缺血性壞死：由于動脈供血中斷或因反復(fù)手術(shù)復(fù)位所致,，例如股骨頸骨折后股骨頭壞死,。 ⑥關(guān)節(jié)強直：多因關(guān)節(jié)周圍及關(guān)節(jié)內(nèi)粘連所致，X線上關(guān)節(jié)間隙依然存在,，但可見骨質(zhì)疏松和軟組織萎縮,。⑦關(guān)節(jié)退行性變：關(guān)節(jié)內(nèi)骨折或骨折畸形愈合，可引起這種改變,。 ⑧骨化性肌炎：骨折后于軟組織中形成廣泛性骨化,，稱為異位性骨化，系發(fā)生于肌纖維之間,，可引起局部疼痛和關(guān)節(jié)活動受限,。異位骨化可逐漸吸收縮小。 8）常見部位的骨折： ①Colles骨折又稱伸展型橈骨遠端骨折：為橈骨遠端2cm～3cm以內(nèi)的橫行或粉碎骨折,，骨折遠段向背側(cè)移位,，斷端向掌側(cè)成角畸形，可伴尺骨莖突骨折,。  ②肱骨髁上骨折：多見于兒童,。骨折線橫過喙突窩和鷹嘴窩，遠側(cè)端多向背側(cè)移位,。 ③股骨頸骨折：多見于老年,。骨折可發(fā)生于股骨頭下、中部或基底部,。斷端常有錯位或嵌入,。頭下骨折在關(guān)節(jié)囊內(nèi),，易引起關(guān)節(jié)囊的損傷，影響關(guān)節(jié)囊血管對股骨頭及頸的血供,，使骨折愈合緩慢,，甚至發(fā)生股骨頭缺血性壞死。 （2）CT檢查：可以了解這些解剖結(jié)構(gòu)比較復(fù)雜的部位有無骨折和骨折碎片的數(shù)目及位置,，三維重建時可以立體顯示骨折的詳情 （3）MRI檢查：可清晰顯示骨折斷端及周圍出血,、水腫和軟組織損傷情況，以及鄰近組織和臟器的損傷情況,。骨折后骨髓內(nèi)的水腫或滲出表現(xiàn)為骨折線周圍邊界模糊的T1 WI低信號和在 T2WI高信號影,。 骨挫傷（bonebruise）是外力作用引起的骨小梁斷裂和骨髓水腫、出血,，在平片和 CT上常無異常發(fā)現(xiàn),。骨挫傷區(qū)在T1WI上表現(xiàn)為模糊不清的低信號區(qū)，在T2WI上表現(xiàn)為高信號,，骨挫傷一般局限于干骺端也可伸延到骨干,。骨挫傷可以自愈，短期隨訪骨內(nèi)的異常信號影消失,。 【診斷與鑒別診斷】 骨干骨折線應(yīng)同骨滋養(yǎng)動脈管影區(qū)別,，干骺端的骨折線需同骺線區(qū)別。發(fā)現(xiàn)骨折線還應(yīng)注意鄰近有無骨質(zhì)破壞,，以除外病理性骨折的可能,。 |
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