首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院燕達院區(qū)心臟中心教授   盧長林

眾所周知，冠狀動脈狹窄導致心肌缺血,，是引起心絞痛的最主要原因,。然而，并非所有患者都能用冠狀動脈狹窄找到明確病因,，一些典型心絞痛患者即使發(fā)作時心電圖存在特征性ST段壓低,，卻在排查心絞痛的“金標準”檢查中暨冠狀動脈造影下無法發(fā)現(xiàn)有顯著意義的冠狀動脈狹窄。此即人們熟知為“X綜合征”,，目前對其病因最公認的假說是“冠狀動脈微循環(huán)障礙”,，而我們認為或許冠狀靜脈狹窄也是這些患者發(fā)病的原因。

冠狀動脈微循環(huán)主要涉及直徑小于300μm的微血管,，無法通過常規(guī)影像學檢查評估,。因此，新近發(fā)展出了一系列侵入性和非侵入性的檢查,，通過多種間接的參數(shù)來評價冠脈微血管功能,，包括多普勒冠脈血流速度測量、心肌血流量和血流儲備的評價與計算,、通過冠狀動脈導管測量微循環(huán)阻力指數(shù)等,。這些方法的出現(xiàn)標志著臨床醫(yī)生對冠狀動脈微血管功能障礙造成心肌缺血機制進行探索，并且越來越深入,。那么,，改善微循環(huán)障礙是否為全面防治心絞痛的終點？在微循環(huán)障礙更下的游血流通道暨冠狀靜脈系統(tǒng),，是否也參與冠狀動脈缺血的發(fā)?。?/span>

臨床中另一種常見的情況與上述“微循環(huán)障礙”造成的心肌缺血具有相似之處,?；颊咄瑯颖憩F(xiàn)為典型的缺血發(fā)作，盡管冠狀動脈并無顯著狹窄,，但血流極其緩慢,，呈TIMI血流1級或2級。大多學者推測,，冠狀動脈慢血流形成的主要原因是血管內(nèi)皮功能障礙,，同時與血管平滑肌功能障礙和冠脈灌注時間減少相關(guān),。

為解釋上述現(xiàn)象，除了現(xiàn)有的推測,，也有人開始關(guān)注冠狀靜脈,。近期，歐洲的一些研究發(fā)現(xiàn),，通過在冠狀靜脈竇內(nèi)植入裝置,，人為造成冠狀靜脈狹窄后，冠狀靜脈狹窄組患者的心絞痛發(fā)作次數(shù)明顯增加,，并提示，冠狀靜脈狹窄使冠狀動脈的血流灌注明顯減少,。

其實,，對于冠狀靜脈我們早已有相應(yīng)的檢查手段——冠狀靜脈竇造影，以往它主要用于心臟電生理介入手術(shù),，指導起搏器心內(nèi)電極的植入,。為研究冠狀靜脈與心絞痛的關(guān)系，首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院燕達院區(qū)心臟中心團隊嘗試利用冠狀靜脈造影技術(shù),，對心絞痛的可能機制進行了有益探討,。研究中，在多名典型心絞痛發(fā)作的患者中,，除外冠狀動脈無顯著狹窄后,，其冠狀靜脈進行評價發(fā)現(xiàn)了不同程度的病理改變。同時,，部分患者雖冠狀動脈沒有具有臨床意義的狹窄,，卻存在慢血流現(xiàn)象，這組患者中也存在不同程度冠狀靜脈狹窄與擴張,。今后我們將進一步探討這些解剖變化可能具有的病生理意義,，或許通過改變冠狀靜脈的解剖因素可改善“慢血流”及“微循環(huán)障礙”。

由于冠狀靜脈的結(jié)構(gòu)位置與走形有別于冠狀動脈,，可以綜合冠狀靜脈造影評價管腔面積的大小,，客觀上評價冠狀靜脈與冠狀動脈血流變化的相關(guān)性。對此,，我們在進一步研究中將嘗試應(yīng)用更為先進與多元化的技術(shù),，跨界評價冠狀靜脈，以獲取包括血流速度,、壓力及腔內(nèi)影像等更客觀的數(shù)據(jù),，協(xié)同患者的臨床情況與冠狀動脈造影結(jié)果，綜合考量冠狀靜脈與心絞痛的相關(guān)性,，從而全面真實評價心絞痛的病因,。

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