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編 者 按  心絞痛是缺血性心臟病最常見的癥狀，全球罹患人數(shù)約有1.12億,，且女性患者比例高于男性,。心絞痛患者經(jīng)侵入性冠狀動脈造影檢查發(fā)現(xiàn)高達(dá)70%的比例未檢出阻塞性冠狀動脈狹窄（狹窄程度≥50%），易被誤認(rèn)為非心臟原因引起的癥狀而導(dǎo)致治療不足,。臨床上將這種具有可疑缺血相關(guān)癥狀,，但經(jīng)冠狀動脈造影檢查沒有發(fā)現(xiàn)阻塞性冠狀動脈狹窄的疾病定義為非阻塞性冠狀動脈缺血（INOCA）。 1 INOCA的病理生理分型 可分為微血管性心絞痛和心外膜血管痙攣性心絞痛兩個亞型,。其中微血管性心絞痛既可以是由微血管結(jié)構(gòu)重塑引起,，也可以是由冠狀動脈小動脈舒縮功能異常引起，二者亦可同時存在,。心外膜血管痙攣性心絞痛是由舒縮功能異常引起心外膜冠狀動脈動態(tài)性阻塞所致的表現(xiàn),。 美國一項多中心研究結(jié)果顯示，接受冠狀動脈造影檢查的398 978例患者中,，超過60%的患者沒有發(fā)現(xiàn)阻塞性冠狀動脈狹窄,，而且39%的患者冠狀動脈造影顯示正常或近乎正常。而我國尚未有關(guān)于INOCA患病率的權(quán)威系統(tǒng)數(shù)據(jù),，但是臨床上該類患者較為常見,。 3臨床表現(xiàn)及預(yù)后 INOCA患者臨床癥狀和體征變異很大，常被誤認(rèn)為是非心源性的病因,，導(dǎo)致治療不足,。INOCA的臨床表現(xiàn)可以與阻塞性冠心病的心絞痛癥狀類似，還可以表現(xiàn)為氣促,、肩胛骨之間疼痛,、消化不良、惡心,、極度乏力,、虛弱、嘔吐以及睡眠障礙,。不僅會導(dǎo)致INOCA患者發(fā)生心血管不良事件的風(fēng)險增高,，還會使患者反復(fù)入院、重復(fù)檢查和接受不恰當(dāng)?shù)暮罄m(xù)治療的概率增高,。 4診 斷 目前國內(nèi)對冠狀動脈功能學(xué)檢查應(yīng)用不足,，操作相對復(fù)雜、較為耗時,、治療手段選擇有限等可能是其中的一些原因,。此外，國內(nèi)對INOCA病因的意識不足,，幾乎不會有醫(yī)生對非阻塞性冠心病患者進(jìn)行侵入性功能學(xué)檢查,。在臨床上出現(xiàn)心電圖缺血表現(xiàn)明顯、單光子發(fā)射計算機(jī)斷層成像術(shù)（SPECT）顯示心臟節(jié)段性灌注差異而冠狀動脈沒有發(fā)現(xiàn)可解釋的狹窄的情況,，如果沒有冠狀動脈侵入性功能學(xué)檢查的輔助,，這種現(xiàn)象常會被認(rèn)為是無創(chuàng)檢查的假陽性造成的，而事實上,，冠狀動脈造影對冠狀動脈微循環(huán)或舒縮功能的評估是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的,。 4.1 非侵入性檢查 常用的非侵入性方法包括SPECT、多巴酚丁胺負(fù)荷超聲心動圖,、經(jīng)胸冠狀動脈血流顯像［冠狀動脈血流速度儲備（CFVR）］,、心肌聲學(xué)造影、正電子發(fā)射計算機(jī)斷層掃描［PET,，準(zhǔn)確性高、可重復(fù),，提供灌注,、左心室功能、冠狀動脈血流儲備（CFR）等參數(shù)]、心臟磁共振成像（心肌灌注儲備指數(shù)）等,。其中CFR可綜合反映心外膜冠狀動脈和冠狀動脈微循環(huán)的血流狀態(tài),，一旦心外膜動脈嚴(yán)重狹窄被排除，降低的CFR可反映存在冠狀動脈微循環(huán)障礙,。 4.2 導(dǎo)管室中的侵入性檢查方法 侵入性檢查方法是診斷INOCA的主要手段,。由于INOCA的冠狀動脈異常機(jī)制包括了微循環(huán)的結(jié)構(gòu)改變以及小動脈或心外膜血管的舒縮功能障礙，在侵入性診斷方面也包括了基于CFR和微循環(huán)阻力參數(shù)對結(jié)構(gòu)重塑進(jìn)行測定,，以及基于乙酰膽堿激發(fā)試驗對血管舒縮功能異常的檢測,。 CFR通過熱稀釋法（靜息下平均傳導(dǎo)時間/充血狀態(tài)下平均傳導(dǎo)時間）計算的CFR截點值為2.0、通過多普勒法（充血狀態(tài)下血流速度/靜息狀態(tài)下血流速度）計算的CFR截點值為2.5或更低時,，具有預(yù)后預(yù)測價值,。 微循環(huán)阻力（IMR）指數(shù)的計算需要結(jié)合壓力和血流測量，基于熱稀釋法的IMR≥25表明微血管功能障礙,。 充血微循環(huán)阻力（HMR）指數(shù)可能比IMR指數(shù)更好地反映微循環(huán)的病理狀態(tài),，基于多普勒法的HMR>1.9能夠獨立預(yù)測非阻塞性冠心病患者胸痛再發(fā)，另外以PET作為參照,，HMR≥2.5預(yù)測冠狀動脈微循環(huán)障礙的靈敏度和特異度較好,。 最常使用的血管反應(yīng)激發(fā)試驗是在冠狀動脈內(nèi)輸注乙酰膽堿，標(biāo)準(zhǔn)的操作流程是序貫的輸注濃度分別為10-6,、10-5及10-4 mol/L的乙酰膽堿,，觀察血管的收縮反應(yīng)。 4.3 INOCA臨床診斷亞型的診斷標(biāo)準(zhǔn) 4.3.1 微血管性心絞痛 機(jī)制為冠狀動脈微循環(huán)障礙,。診斷性導(dǎo)絲和腺苷試驗：FFR＞0.8,、CFR＜2.0、IMR≥25,、HMR≥1.9,；乙酰膽堿激發(fā)試驗：無或＜90%的內(nèi)徑減小，有心絞痛癥狀,，有缺血的心電圖改變（表明存在微血管痙攣）,。 4.3.2 血管痙攣性心絞痛 機(jī)制為心外膜血管痙攣。診斷性導(dǎo)絲和腺苷試驗：FFR＞0.8,、CFR≥2.0,、IMR＜25、HMR＜1.9,；乙酰膽堿激發(fā)試驗：≥90%的內(nèi)徑減小,，有心絞痛的癥狀，有缺血的心電圖改變,。 4.3.3 同時存在微血管性心絞痛和血管痙攣性心絞痛 機(jī)制為同時存在冠狀動脈微循環(huán)障礙和心外膜血管痙攣,。診斷性導(dǎo)絲和腺苷試驗：FFR＞0.8,、CFR＜2.0、IMR≥25,、HMR≥1.9,；乙酰膽堿激發(fā)試驗：無、＜或≥90%的內(nèi)徑減小,，有心絞痛的癥狀,，有缺血的心電圖改變。 4.3.4 非心源性胸痛 機(jī)制為非心源性的,。診斷性導(dǎo)絲和腺苷試驗：FFR＞0.8,、CFR≥2.0、IMR＜25,、HMR＜1.9,；乙酰膽堿激發(fā)試驗：無或＜90%的內(nèi)徑減小，無心絞痛癥狀,，無缺血的心電圖改變,。 4.3.5 非血流受限的冠心病（＜50%的狹窄） 機(jī)制為彌漫性的冠狀動脈粥樣硬化,。診斷性導(dǎo)絲和腺苷試驗：FFR＞0.8,、CFR≥2.0、IMR＜25,、HMR＜1.9,；乙酰膽堿激發(fā)試驗：無或＜90%的內(nèi)徑減小，無心絞痛癥狀,，無缺血的心電圖改變,。 4.4 INOCA侵入性評估流程 第一步：冠狀動脈造影和測量左心室舒張末期壓力，根據(jù)冠狀動脈狹窄程度分為正常（0）,、輕度（＜50%）,、中度（50%~80%）。 第二步：使用診斷性導(dǎo)絲和腺苷試驗,，結(jié)合FFR,、CFR、IMR評估患者是否合并冠狀動脈微循環(huán)障礙,。 第三步：進(jìn)行乙酰膽堿激發(fā)試驗,，對INOCA患者進(jìn)行臨床亞型分類。 5 INOCA的管理和治療 INOCA患者可通過社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行篩查,，但考慮到對檢測設(shè)備有一定要求,，目前明確診斷還需要在較大的醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成，但患者的長期管理仍需回歸社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu),。INOCA治療也需要一個多學(xué)科,、常態(tài)化,、個體化的綜合模式,，以期更好地提高患者的生活質(zhì)量,。 5.1 INOCA患者的篩查與診斷 當(dāng)全科醫(yī)生接診到具有可疑心肌缺血癥狀的患者后，應(yīng)當(dāng)評估患者的心血管危險因素,、判斷心絞痛癥狀是否典型,、進(jìn)行體格檢查排查器質(zhì)性疾病，并結(jié)合心電圖檢查,，對胸痛患者進(jìn)行初步甄別,。當(dāng)明確心絞痛發(fā)作時伴心電圖動態(tài)改變，或者結(jié)合現(xiàn)有資料懷疑患者存在心肌缺血的可能性時,，可以推薦患者進(jìn)一步到?？漆t(yī)生處就診。?？漆t(yī)生對患者心肌缺血可能性大小進(jìn)行判斷,，并結(jié)合是否需要進(jìn)行血運重建治療對患者選擇冠狀動脈CT、侵入性冠狀動脈造影或功能學(xué)檢查,。如果檢查沒有發(fā)現(xiàn)阻塞性的冠狀動脈狹窄,，應(yīng)該考慮進(jìn)行后續(xù)微循環(huán)功能評估或藥物激發(fā)試驗，以了解患者是否存在INOCA,。 5.2 生活方式 患者的生活行為干預(yù)建議由?？坪腿漆t(yī)生為主導(dǎo)，護(hù)理人員,、營養(yǎng)師,、心理醫(yī)生、康復(fù)治療師,、運動醫(yī)學(xué)專家共同參與,。 5.3 危險因素管理 高血壓、血脂異常,、吸煙,、糖尿病均可能導(dǎo)致冠狀動脈微血管病變及血管結(jié)構(gòu)和功能異常，因此,，應(yīng)當(dāng)對這些危險因素進(jìn)行控制,。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)長期的健康管理需結(jié)合2019年歐洲慢性冠脈綜合征指南及穩(wěn)定性冠心病指南中關(guān)于危險因素的管理建議，并監(jiān)測患者危險因素的控制率,。由于INOCA患者最主要的表現(xiàn)是心絞痛,，全科醫(yī)生在管理過程中，可以根據(jù)西雅圖心絞痛量表（SAQ）判斷其癥狀改善狀況,，若患者心絞痛癥狀改善不明顯,，或出現(xiàn)急性冠脈綜合征的征象時,，應(yīng)該及時將其轉(zhuǎn)診至專科醫(yī)生處,。 5.4 抗心絞痛藥物 由于INOCA患者異質(zhì)性很大,，對于INOCA患者癥狀的治療具有一定挑戰(zhàn)。 2019年歐洲慢性冠脈綜合征指南中將硝酸鹽類藥物列為二線用藥,，而國內(nèi)臨床上對心絞痛的治療常會首先選用硝酸鹽類藥物,。值得注意的是，短效的硝酸鹽類藥物效果變異大且需要重復(fù)給藥,，長效的硝酸鹽類藥物通常無效,、耐受性差，且因為竊血效應(yīng)可能加劇微血管性心絞痛患者的癥狀,。 對于乙酰膽堿激發(fā)試驗證實的心外膜或微血管痙攣的患者,，鈣離子拮抗劑可作為一線選擇；對于嚴(yán)重冠狀動脈痙攣性心絞痛的患者,，特別要注意,，可能需要給予高劑量的鈣離子拮抗劑，或需要同時聯(lián)合非二氫吡啶類（如地爾硫?）和二氫吡啶類的鈣離子拮抗劑（如氨氯地平）,；如果癥狀持續(xù),，硝酸鹽類藥物及尼可地爾（通過硝酸鹽及激活鉀通道介導(dǎo)血管舒張）也可考慮。 對于存在微血管性心絞痛,、CFR降低,、IMR增高的患者，可以選擇β受體阻滯劑,、鈣離子拮抗劑或者血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）,。 對于圍絕經(jīng)期女性患者，可以聯(lián)合低劑量αβ受體阻滯劑（如卡維地洛,、阿爾馬爾）或β受體阻滯劑（如比索洛爾）和鈣離子拮抗劑（如地爾硫?）,。 一些持續(xù)有心絞痛癥狀的患者可以考慮使用依伐布雷定。在2019年歐洲慢性冠脈綜合征指南中,，曲美他嗪作為癥狀不能控制的心絞痛患者的二線治療,。此外，低劑量的三環(huán)類抗抑郁藥物可能對減輕心絞痛癥狀嚴(yán)重程度有一定效果,。約25%的心絞痛患者對上述治療均無效,，可以考慮嘗試增強(qiáng)型體外反搏治療，但這種方法主要見于科研資料上,。 總之,，目前臨床上對于INOCA的診斷和治療不足，而這種疾病與患者不良的臨床預(yù)后相關(guān),。未來關(guān)于INOCA需要解決的問題包括：針對患病率開展大規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查,，進(jìn)一步開展病理生理學(xué)機(jī)制研究,，優(yōu)化INOCA無創(chuàng)或有創(chuàng)的診斷方案，制定個體化治療策略,，強(qiáng)化臨床醫(yī)生意識等,。國內(nèi)外面臨著相同的問題，面對需要眾多解決癥狀的INOCA患者,，希望通過對《歐洲非阻塞性冠狀動脈缺血疾病專家共識》的解讀,，能夠使國內(nèi)同道重視INOCA的存在，了解其危害,，逐步摸索其診斷流程及方法，提高規(guī)范化的診治能力,。  通信作者簡介 ： 陳茂,，四川大學(xué)華西醫(yī)院心臟內(nèi)科主任，主任醫(yī)師,，教授,，博士生導(dǎo)師。現(xiàn)任中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會結(jié)構(gòu)性心臟病學(xué)組組長,，中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會常委,，中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會常委，國家“萬人計劃”科技創(chuàng)新領(lǐng)軍人才,。擔(dān)任成都國際心臟瓣膜病介入治療學(xué)術(shù)會議（PCR—CIT China Chengdu Valves）,、中國中西部心血管病學(xué)術(shù)會議執(zhí)行主席。在科研項目方面,，陳茂教授共負(fù)責(zé)國家自然科學(xué)基金項目3項,；國家863計劃項目子課題1項；“十三五”重點研發(fā)計劃重點專項課題1項,；四川省科技廳支撐計劃項目1項,；四川省青年科技創(chuàng)新團(tuán)隊1項等，獲批科研經(jīng)費合計逾2 000萬,。以第一或通訊作者身份在Nat Rev Cardiol,，Eur Heart J，JACC Cardiovasc Interv等國際著名期刊發(fā)表 SCI論文70余篇,，累計影響因子約300,。 |
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