心外膜血管的阻塞性病變是導(dǎo)致患者心絞痛的主要原因,，研究發(fā)現(xiàn)多數(shù)心肌缺血的患者多為非阻塞性冠心病,。那么非阻塞性冠心病是怎么回事呢？下面隨小編一起來看看吧,。

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近一個多世紀(jì)來,，人們已經(jīng)接受這個概念：心外膜血管的阻塞性病變是導(dǎo)致心絞痛的主要原因。1974年,，Gould和Lipscomb研究發(fā)現(xiàn),，當(dāng)冠狀動脈直徑狹窄＞80％時,，血流量才會顯著下降，而預(yù)先使用小動脈擴(kuò)張劑使冠脈血流量增大4～倍后再行結(jié)扎,，冠狀動脈直徑狹窄＞50％時血流量已顯著下降[1,，2]。

這一實驗產(chǎn)生了冠狀動脈血流儲備的概念,，并迅速轉(zhuǎn)化為臨床概念：冠狀動脈直徑狹窄≥50％為血流動力學(xué)意義的狹窄,，≥85％為臨界狹窄，而后者又很快演繹成為缺血性狹窄的概念,。因此，近40年來,，臨床心臟病學(xué)家們形成共識：冠狀動脈直徑狹窄≥50％才可診斷為冠心病,，≥85％的冠狀動脈臨界狹窄可引起心肌缺血，應(yīng)進(jìn)行介入治療,。然而,，隨著介入性冠狀動脈診斷和治療技術(shù)的普及，人們發(fā)現(xiàn),，許多有心肌缺血證據(jù)的患者冠脈造影顯示為冠脈的非阻塞性病變,，即非阻塞性冠心病（CAD）,。

一,、非阻塞性冠心病的概念

1支或多支血管直徑狹窄1%~49%為非阻塞性冠心病，而 1支或多支血管直徑狹窄≥50%為阻塞性冠心病,。研究者收集了美國退伍軍人CART項目中的冠心病數(shù)據(jù),。該項目包含了冠脈造影和長期隨訪結(jié)果,共包括2007—2012年37 674例接受選擇性血管造影的患者，發(fā)現(xiàn)55.4%為阻塞性冠心病,，22.3%為非阻塞性冠心病[3],。WISE研究結(jié)果提示，60%因胸痛或無創(chuàng)檢查發(fā)現(xiàn)有缺血證據(jù)的患者不存在影響血流的冠脈阻塞（至少有≥1條主支存在≥50%狹窄）[4],。

長期以來,，人們認(rèn)為在心絞痛患者中，如果冠脈造影顯示正?；颡M窄程度＜50%則屬低危人群,，預(yù)后良好。然而,，近年來大樣本人群的長期隨訪研究否定了這一傳統(tǒng)觀點[5-10],。Jespersen等[5]對接受冠脈造影的11 223例穩(wěn)定型心絞痛患者和無癥狀的5705例對照人群平均隨訪4.6年，發(fā)現(xiàn)冠脈造影顯示正?；颡M窄程度＜50%的患者的心血管事件率顯著高于對照人群,。Lin等[11]對2 583例因心絞痛癥狀或心血管高危因素而行64排CT冠脈造影的患者隨訪3.1年,，發(fā)現(xiàn)CT測量的冠脈狹窄＜50%的患者全因死亡率顯著高于CT檢查無冠脈狹窄的患者。美國退伍軍人CART研究發(fā)現(xiàn),，無冠心病患者1年時心肌梗死發(fā)生率為0.11%,，1支血管病變的非阻塞性冠心病患者為0.24%，2支血管病變非阻塞性冠心病者為0.56%,，3支血管病變者為0.59%,。在阻塞性冠心病患者中，隨著病變血管支數(shù)增加（或LMCA）,，心肌梗死風(fēng)險亦增加,。無冠心病者的1年時死亡率為1.38%，1支,、2支和3支血管病變的非阻塞性冠心病患者分別為2.02%,、1.50%和2.72%。在多因素調(diào)整模型中,，僅3支病變的非阻塞性冠心病與1年時死亡風(fēng)險增加相關(guān)[3],。這些研究顯示，冠脈狹窄程度＜50%不能作為判斷患者預(yù)后是否良好的指標(biāo),。

近年研究發(fā)現(xiàn),，缺血性心臟病亦可由非阻塞性冠心病引起。Lin等[11]對163例心絞痛患者進(jìn)行了多排冠脈CT造影和SPECT負(fù)荷試驗,，發(fā)現(xiàn)105例患者有輕度冠脈狹窄,，39例有明顯冠脈狹窄但僅15例有血流限制性狹窄且負(fù)荷試驗結(jié)果正常，這說明狹窄病變和缺血性心臟病之間并非一致,。病理學(xué)研究已證實,，急性冠脈綜合征（ACS）的發(fā)病并非由于斑塊過大阻塞管腔，而是由于易損斑塊的破裂或糜爛繼發(fā)管腔內(nèi)血栓形成導(dǎo)致,。一項病理學(xué)研究發(fā)現(xiàn),，90％急性或慢性缺血性心臟病患者是由臨界冠脈狹窄導(dǎo)致的。研究發(fā)現(xiàn),，在212例ACS患者中,，30.6%冠脈造影正常或接近正常,。1999年發(fā)表的GUSTOⅡb試驗對12 142例ACS患者進(jìn)行了冠脈造影,，發(fā)現(xiàn)6.8%的男性和10.2％的女性ST段上抬型心肌梗死患者、4.2%的男性和9.1％的女性非ST段上抬型心肌梗死患者以及13.9%的男性和30.5%的女性不穩(wěn)定型心絞痛患者,，冠脈造影顯示為非阻塞性狹窄[12],。識別冠狀動脈非阻塞型心梗（MINOCA）特點的相關(guān)研究也正在進(jìn)行。研究者采用薈萃分析法對28篇相關(guān)論文中的MINOCA患病率,、臨床特征和預(yù)后進(jìn)行評估,。結(jié)果顯示,，MINOCA患病率為6%，患者年齡（中位數(shù)）為55歲,，女性占40%,。然而，與阻塞性冠狀動脈疾病型心梗（MI-CAD）患者相比,，盡管其他心血管危險因素相似,，但MINOCA患者較年輕以及是女性的可能性更大，并且患有高脂血癥的可能性更小,。MINOCA患者12個月的全因死亡率低于MI-CAD患者（4.7%對比6.7%）,。此外，對46篇有關(guān)MINOCA基礎(chǔ)病理生理機(jī)制研究的論文進(jìn)行定量評估,，結(jié)果表明,，心臟磁共振成像對典型心梗、心肌炎以及沒有顯著異常的檢出率分別為24%,、33%和26%。在27%的MINOCA患者中可誘導(dǎo)出冠狀動脈痙攣,，以及在14%的患者中可檢出具有血栓形成傾向[13],。

非阻塞性冠心病的原因很多，在許多情況下不同于阻塞性冠心病的病因,。一些患者有大血管功能障礙伴痙攣性心絞痛,，另一些患者有冠脈微血管功能障礙[14]。Fearon等研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),，在大多數(shù)非阻塞性冠心病卻出現(xiàn)心絞痛的患者中可以觀察到隱匿性冠狀動脈異常,。139例患者（平均年齡54歲，女性占3/4）中,，77%的心絞痛患者有冠狀動脈病變,，44%有血管內(nèi)皮功能障礙，21%有微血管病變,，5%血流儲備分?jǐn)?shù)≤0.8,，58%存在心肌橋。WISE研究發(fā)現(xiàn),，近50%無冠脈阻塞性胸痛的女性主要表現(xiàn)為冠脈微血管功能障礙（MCD）,，稱為心肌微循環(huán)障礙或微血管病變[4]。Lee等[15]研究發(fā)現(xiàn),，雖然冠脈造影顯示冠脈狹窄程度＜50%,，但仍有44%的患者存在內(nèi)皮功能異常，5%的患者FFR≤0.8則提示存在心肌缺血,，21%冠脈微血管阻力指數(shù)≥25,，即存在微血管功能障礙,。

2013年ESC重新定義穩(wěn)定型冠心病（SCAD）,，將阻塞性冠脈病變冠狀動脈直徑狹窄≥50％）與非阻塞性冠脈病變包括冠狀動脈痙攣以及微血管功能障礙作為SCAD的共同機(jī)制[16],。微血管功能異常已引起越來越多國內(nèi)外學(xué)者的重視。

冠脈微血管病變并不出現(xiàn)動脈粥樣硬化的整體形態(tài)學(xué)改變,，而是與血管的運(yùn)動,、生長、滲透性異常及炎癥發(fā)生密切相關(guān),。傳統(tǒng)的冠脈疾病危險因素包括高血脂,、高血壓和糖尿病，均可導(dǎo)致冠脈微血管功能障礙,，其中微血管結(jié)構(gòu)改變進(jìn)而導(dǎo)致功能障礙,。以下因素均能破壞微血管結(jié)構(gòu)，引起微血管功能障礙：①ACS或血管再通后微栓塞造成的微循環(huán)管腔阻塞,；②浸潤性心臟疾病造成的微血管壁滲透性增高,；③肥厚型心肌病、高血壓引起的微血管重構(gòu),；④主動脈瓣狹窄,、肺動脈高壓導(dǎo)致的血管稀疏和血管周圍纖維化。絕經(jīng)后女性多存在高血壓,、糖尿病,、代謝綜合征和肥胖等危險因素，冠脈小血管斑塊負(fù)荷比男性更重,，更易造成微血管功能障礙,。吸煙、高血脂,、糖尿病導(dǎo)致的血管內(nèi)皮功能障礙及肥厚型心肌病,、高血壓導(dǎo)致的平滑肌細(xì)胞功能障礙和冠脈再通后自主神經(jīng)功能紊亂等均能引起微血管功能障礙。女性妊娠相關(guān)的高血壓,、代謝紊亂也會造成內(nèi)皮功能紊亂,，增加冠心病風(fēng)險。血管外因素如主動脈瓣狹窄,、肥厚型心肌病導(dǎo)致的壁外壓迫和主動脈瓣狹窄導(dǎo)致的舒張期灌注時間縮短是引起微血管功能障礙的常見原因[17-23],。

二、非阻塞性冠心病的診斷

如果患者有心絞痛癥狀,，心電圖有異常表現(xiàn),，而冠脈造影沒有顯示阻塞性疾病，則非阻塞性冠心病患者應(yīng)進(jìn)行非侵入性試驗[24-29]。非侵入性試驗包括心電圖運(yùn)動試驗,、超聲心動圖負(fù)荷試驗,、放射性核素成像負(fù)荷試驗觀察心肌缺血的程度和范圍。隨著冠狀動脈造影和多排CT血管造影技術(shù)的迅速普及,，很多醫(yī)院的上述三種負(fù)荷試驗幾乎陷于停頓,，這種狀態(tài)必須改變。必須使廣大心臟病醫(yī)師認(rèn)識到,，血管造影技術(shù)顯示的斑塊病變和心肌缺血并非同一概念,，以前者推測后者將導(dǎo)致誤診和誤治。

在診斷微血管功能障礙的標(biāo)準(zhǔn)中,，通過冠脈內(nèi)多普勒血流速度分析進(jìn)行內(nèi)皮功能和冠脈血流儲備（CFR）的檢測來評估患者冠脈微血管功能,。CFR是冠脈血流對腺苷發(fā)生反應(yīng)時的最大充血狀態(tài)與基礎(chǔ)狀態(tài)下血流量的比值，心肌內(nèi)血流儲備的一致性減少（微血管異常的一致性）能夠間接反映冠脈微循環(huán)功能損害,。研究發(fā)現(xiàn),，CFR＜2.0提示冠脈微血管功能障礙。血流儲備分?jǐn)?shù)（FFR）檢測是基于冠脈內(nèi)壓力測量獲得的評價冠脈病變生理功能的參數(shù),，當(dāng)FFR≤0.8提示心肌缺血,，存在微血管功能障礙。Fearon等提出了一種新穎且相對簡單的定量評估微循環(huán)功能的指標(biāo),，即微循環(huán)阻力指數(shù)（index of microcirculatory resistance,，IMR），并在動物模型中證實其與實際微血管阻力（true microvascular resistance,，TMR）有很好的相關(guān)性。隨后,，在穩(wěn)定期冠心病患者和接受急診PCI術(shù)后的STEMI 患者中證實其與TMR也有很好的相關(guān)性,。研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)冠脈微血管阻力指數(shù)≥25時,，提示存在微血管功能障礙,。

輔助檢查還包括心血管磁共振成像（CMRI），可同時獲得心臟解剖,、心肌灌注與代謝,、心室功能及冠脈成像的信息，是一種較可靠評價心肌灌注缺損的方法,。其他無創(chuàng)性檢查還包括正電子發(fā)射計算機(jī)斷層掃描（PET）,、門電路閃爍照相法等。