腎癌合并腔靜脈癌栓是泌尿外科十分兇險(xiǎn)的手術(shù)，全球自1913年開展了第一例手術(shù)后,，就一直未曾開展,。直到20世紀(jì)70年代后期，一些大型醫(yī)院開始接觸該手術(shù),，但是仍然存在出血量多,、患者難以度過圍手術(shù)期、預(yù)后差等問題,。技術(shù)革新之后,，由于手術(shù)的復(fù)雜和兇險(xiǎn)，開展該項(xiàng)手術(shù)的主要還是大型醫(yī)院和基本功扎實(shí)的外科醫(yī)生,。目前全球的大部分醫(yī)院對(duì)于腎癌合并腔靜脈癌栓主要采用腹腔鏡切腎,、開放取癌栓的方式，我國的幾家大型醫(yī)院是在完全腔鏡下進(jìn)行腎癌根治加癌栓切取,。

　　手術(shù)成功的關(guān)鍵是預(yù)防出血的問題,。按照解剖層次進(jìn)行精準(zhǔn)的手術(shù)，分離腔靜脈,、腰靜脈,，將靜脈和束支進(jìn)行結(jié)扎，是預(yù)防出血的關(guān)鍵步驟,。分離腔靜脈,、腰靜脈，尤其是腔靜脈癌栓明顯時(shí),，可能對(duì)腰靜脈的結(jié)扎會(huì)比較棘手,。若出現(xiàn)靜脈結(jié)合處的小出血，應(yīng)立即用血管線進(jìn)行縫合,。而大出血常發(fā)生在切開腔靜脈取癌栓時(shí),，主要是由于對(duì)腔靜脈或腎靜脈阻斷不全造成，最常見于腎靜脈下方的腔靜脈出血,，對(duì)于這種情況的處理,，一般是用收緊橡皮帶，殘端出血采用鉗子夾取紗布?jí)浩惹混o脈,，血管線縫合殘端,。

復(fù)雜病例仍推薦開放性手術(shù)

　　2009年之前,，腎癌腎上腺轉(zhuǎn)移還是被大家認(rèn)為是T3a期的腫瘤,，但后續(xù)發(fā)現(xiàn)，腎癌出現(xiàn)腎上腺轉(zhuǎn)移后5年生存率不到30%,。因此對(duì)指南進(jìn)行了修改,，即腎癌腎上腺轉(zhuǎn)移為M1期，存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,，預(yù)后較差,。

　　馬教授指出，必要時(shí)應(yīng)切除腎上腺,，這樣可以延長患者壽命,，提高生存質(zhì)量。腎上腺切除應(yīng)遵循兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)：①有形態(tài)學(xué)變化,；②腫瘤直接侵犯腎上腺?！?span>腎癌術(shù)前一定要評(píng)估好腎上腺的形態(tài)是否變化,，或上極腫瘤直接侵犯腎上腺，一定要將腎上腺切除,。”

　　目前全球公認(rèn)的行膀胱全切應(yīng)該同時(shí)做淋巴結(jié)清掃。2002年,，美國教授Skinner發(fā)表的一篇文章中顯示,，1034例患者行膀胱全切加淋巴結(jié)清掃后，患者的10年生存率提高了30%,。此后美國,、歐洲和我國將膀胱全切加淋巴結(jié)清掃列為標(biāo)準(zhǔn)治療。至于開放做淋巴結(jié)清掃或是腹腔鏡做淋巴結(jié)清掃,，只要術(shù)者的技術(shù)熟練,，效果無明顯差異,。因此醫(yī)療工作中，應(yīng)根據(jù)患者的實(shí)際情況,、醫(yī)療結(jié)構(gòu)的條件和術(shù)者自身的情況來進(jìn)行選擇,。