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剖宮產瘢痕妊娠(cesarean scarpregnancy，CSP) 是指孕卵種植于前次剖宮產后子宮瘢痕處的妊娠,，是一種特殊的異位妊娠,，約占剖宮產后異位妊娠的6.1%[1]。目前,，隨著剖宮產率逐年上升,，其發(fā)生率亦有上升趨勢。若CSP患者未能得到及早診斷和恰當處理,，會造成嚴重的出血,、子宮破裂，嚴重者可能切除子宮,，甚至危及生命,，給婦女造成嚴重的健康損害[2]。當前臨床上尚無針對CSP的統(tǒng)一的治療方法,，文獻報道有藥物治療,、子宮動脈栓塞術、病灶切除術,、子宮切除術等[3],。隨著宮腔鏡和腹腔鏡技術在婦科領域的普及運用，單獨或聯(lián)合應用宮,、腹腔鏡技術治療CSP已有相關報道[4],，在此對剖宮產瘢痕妊娠的診治與護理進展做一綜述。CSP發(fā)生的可能機制主要是剖宮產術后子宮切口愈合不良,，尤其是切口縫合不當時組織修復不全，瘢痕組織局部形成寬大組織缺損,；剖宮產術后子宮內膜損傷,、血供減少。再次妊娠時受精卵通過穿透剖宮產瘢痕處的微小裂隙并在此處著床,，易發(fā)生底蛻膜缺損,，滋養(yǎng)細胞可直接侵入此處的子宮肌層，并不斷生長,，絨毛與子宮肌層粘連植入,，甚至穿透子宮肌層[5]。另外,，還與子宮內膜炎,、子宮蛻膜發(fā)育不良有關，當受精卵著床后由于血供不足,，為攝取營養(yǎng),，部分伸展到子宮下段切口瘢痕處,，甚至宮頸管部位。CSP癥狀多為停經后少量陰道流血,，吸宮術時大部分絨毛,、胚胎可以清除，但不能完全清除植入到瘢痕內的絨毛組織,，可致術中大出血,、術后反復不規(guī)則陰道流血，甚至人絨毛膜促性腺素（human chorionic gonadotropin,，hCG）正常后仍有反復陰道流血[4]。有剖宮產史,、停經后陰道不規(guī)則出血和人工流產術中大出血者要高度警惕CSP的可能,，有剖宮產史及人工流產術后反復陰道流血而清宮又清不出組織時亦應懷疑本病[6]。依據CSP的生長方式可分為兩類：(1)內生型,，胚囊種植在前次剖宮產切口的瘢痕處，但整體朝向宮腔生長,，有繼續(xù)妊娠的可能,，但至中晚期有發(fā)生胎盤植入及嚴重出血等并發(fā)癥；(2)外生型,，胚囊完全種植在瘢痕缺損處并不斷向肌層侵襲,，朝向膀胱及腹腔生長，孕早期即發(fā)生出血甚至子宮破裂[7],。大多數無特殊體征,，血β-hCG測定有助于妊娠的診斷，但無助于CSP的診斷[8],。按照Godin等[9]1997年提出的標準：(1)宮腔內無妊娠依據,；(2)宮頸管內無妊娠依據；(3)子宮前壁峽部見孕囊結構,；(4)孕囊與膀胱壁間的子宮肌層有缺損,。超聲檢查有助于早期明確診斷并指導治療，彩色多普勒超聲的血流圖像（CDFI）可顯示胚囊或不均質團塊周圍伴有高速低阻血流信號,，阻力指數(RI)一般＜0.4～0.5[10-11],。由于CSP可導致子宮破裂,、危及生命的大出血,，一經確診應及時終止妊娠。治療的方法目前尚未統(tǒng)一,，中華醫(yī)學會計劃生育學分會提出的剖宮產瘢痕妊娠診斷與治療共識[7],，需根據病情選用個體化的治療方法,，治療目標為終止妊娠、去除病灶,、保障患者的安全,。治療原則為盡早發(fā)現，盡早治療,，減少并發(fā)癥,，避免期待治療和盲目刮宮。1. B超監(jiān)視下清宮：對于向宮腔內生長的CSP,，如胚囊較小,、局部血流不豐富、血β-hCG水平不高,，可以在B超監(jiān)視下行清宮術,，術前應備有急救方案。2. 甲氨蝶呤治療后清宮：適合一般情況良好,、孕齡＜8周,、B超提示胚囊與膀胱壁間的子宮肌層厚度＞2 mm、血清β-hCG＜5000 IU／L的患者,。劉志強等[13]對24例患者應用此方法,，全部治愈，清宮過程中均無大出血的情況發(fā)生,，但治療周期較長,，平均住院17.6 d。甲氨蝶呤治療有效,，但療程長,，也可聯(lián)合應用米非司酮[12]。治療期間隨時可能發(fā)生嚴重子宮出血,，必須在有條件進一步處理的醫(yī)院進行,。在治療過程中應定期測定血β-hCG水平及彩色多普勒超聲監(jiān)測妊娠部位血流信號的變化，在血β-hCG下降至正常后在B超監(jiān)視下行清宮術,。3.子宮動脈栓塞后清宮術[14-16]：經股動脈插管向子宮動脈注入栓塞劑能迅速,、有效止血，子宮動脈栓塞可以與甲氨蝶呤聯(lián)合應用以加強治療效果,。Nawroth等[17]最早報道使用子宮動脈栓塞用于CSP 并聯(lián)合藥物保守治療成功的病例, 并認為該方法是惟一可替代子宮切除術控制盆腔出血的方法,。子宮動脈栓塞術后最好在3 d內進行B超監(jiān)視下的清宮手術,此時術中大出血的風險大大降低。4.局部穿刺：以16-18號穿刺針穿刺胚囊,，可以單純吸取囊液或直接針刺胎心搏動處,，也可注入適量的氯化鉀，促使胚胎停止發(fā)育。此法更適用于同時合并宮內孕,，要求繼續(xù)妊娠者[18],。5.手術治療：是剖宮產瘢痕妊娠最徹底的治療方法。(1)在直視下子宮局部切開取出胚囊,，直接縫合傷口 或將原瘢痕切除后重新縫合,。 (2) 短時間大出血，為挽救患者生命,，限于條件,，無其他辦法可行時，采取緊急措施行子宮切除術,。宮腔鏡,、腹腔鏡手術作為近期發(fā)展起來的微創(chuàng)手術方法,，替代開腹手術清除CPS病灶，具有明顯的優(yōu)勢[3,4,7],。治療性的宮腔鏡適用于病灶凸向宮腔內的病例，宮腔鏡能夠清楚地辨認妊娠組織及其種植部位,，可以盡量完整的切除剖宮產瘢痕處的異位妊娠病灶,，術后創(chuàng)面小，大多數患者無需二次手術,。楊清等[3]對63例CSP患者采用超聲監(jiān)測下宮腔鏡CSP病灶切除術,，均收到了良好的治療效果。對術前陰道流血較多,，或超聲檢查胚囊較大,、局部血流豐富、血β-hCG水平高,，可先行藥物治療或子宮動脈栓塞術,。術中超聲監(jiān)測子宮位置、子宮大小,、CSP病灶,、子宮前壁峽部厚度、宮腔線位置,、子宮內膜厚度,、有無其他占位性病變等。既可以觀察病灶的血運分布,，又能有效地防止子宮穿孔,。腹腔鏡適用于凸向膀胱和腹腔內的病例，對于妊娠病灶侵及子宮肌層過深，包塊外凸＞5 cm,，影像學檢查顯示子宮肌層＜2 mm者,。腹腔鏡下可見子宮峽部膨大，前壁菲薄,，可在腹腔鏡監(jiān)視下清宮,，清除壞死組織。對粘連嚴重者,，清宮前可分離子宮下段與膀胱粘連,，避免子宮穿孔造成膀胱損傷。超聲檢查胚囊較大,、局部血流豐富,、血β-hCG水平高，可先行子宮動脈栓塞術或腹腔鏡術中阻斷子宮血管,。Robinson 等[19]研究認為宮、腹腔鏡聯(lián)合治療可用于血流動力學穩(wěn)定的CSP 患者,，而手術的成功率與術前血清β-hCG水平和包塊最大直徑相關聯(lián),。鄭豫等[20]應用宮腔鏡與腹腔鏡聯(lián)合治療剖宮產瘢痕妊娠，對26例內生型患者先行宮腔鏡明確妊娠部位后,，再在腹腔鏡監(jiān)視下行清宮術或宮腔鏡下病灶切除術,；對30例外生型患者行腹腔鏡下病灶切除和子宮修補術。僅1例患者膀胱損傷行腹腔鏡下修補術,，手術效果滿意,，3例患者術后正常妊娠。聯(lián)合手術可在直視下進行操作,，徹底清出殘余妊娠組織,，防止子宮穿孔；同時修補剖宮產瘢痕組織,，避免切除子宮,。(1)對于宮腔鏡手術處理存在局部子宮穿孔風險的患者，采用腹腔鏡監(jiān)視下宮腔鏡CSP病灶切除術,，這不僅能更直觀地了解病灶侵及子宮肌層的情況,，而且一旦發(fā)生子宮穿孔，可以在腹腔鏡下進行修補,；(2)對于有生育要求的患者,，行病灶的切除和剖宮產瘢痕的修補，可以同期解決問題,，減少患者的痛苦,。宮腔鏡了解妊娠組織及剖宮產瘢痕處組織缺損范圍，盡可能清除妊娠組織、減小病灶,，可降低腹腔鏡手術出血的風險CSP患者多為年輕女性，顧慮切除子宮影響生育和生活質量,，較為焦慮和恐懼,。反復清宮和（或）有大出血史的患者，害怕再次行清宮手術和反復出血,。術前向患者和家屬詳細解釋宮,、腹腔鏡手術治療的必要性和優(yōu)點，如手術創(chuàng)傷小,、可及時止血,、并可避免切除子宮保留生育功能。充分的心理護理可以使患者及家屬在理解的基礎上接受手術治療,，并配合手術操作[21],。對于行藥物或介入治療的患者，應注意相關的護理,。如對藥物的不良反應,，包括胃腸道反應、藥物性肝損,、骨髓抑制的講解與護理,；對子宮動脈栓塞后局部出血的防范及患者因子宮缺血所致疼痛的講解與護理[22,23]。1. 癥狀觀察：因患者隨時有大出血的可能,，護理方面著重于預防出血,，做好各種應急及搶救準備,。注意患者的一般情況及生命體征,，注意有無突發(fā)劇烈腹痛、陰道流血增多等病情發(fā)展的表現,，發(fā)現病情變化隨時采取措施,，尤其是術前，要做好預防及搶救突發(fā)大出血的準備[21],。2. 疼痛的護理：腹腔鏡手術切口小,，傷口疼痛輕，大多數患者不用止痛藥,。少數患者因盆腔粘連嚴重,，手術時間較長，而引起腹痛較重,，必要時可用適量止痛藥物,。因二氧化碳氣體殘留積聚膈下刺激膈神經反射，可有肩背酸痛或不適，可于吸氧促進二氧化碳氣體代謝,。部分患者因二氧化碳氣腹導致的胃黏膜血流灌注不足,，可有不同程度的胃部不適、惡心,、嘔吐,，術后可給予胃黏膜保護劑如西咪替丁[24]。3. 并發(fā)癥的護理：（1）由于輸尿管,、膀胱,、腸管與子宮、解剖關系密切,，術中有誤傷的可能,，故對復雜手術患者術后應注意觀察有無泌尿系統(tǒng)損傷癥狀，術后如果出現逐漸加重的腸脹氣或腹膜炎表現,，應警惕腸道并發(fā)癥的可能,；（2）術后24 h內應密切觀察引流管或穿刺孔的滲血情況和生命體征的變化，以便及早發(fā)現并及時處理腹腔內出血,；（3）注意陰道流血的量和性狀,，手術后患者均有少量陰道流血，如超過月經量,，應評估出血量并及時通知醫(yī)生積極處理,；（4）體液超負荷與稀釋性低鈉血癥: 由于膨宮液是無電解質、低粘度液體,術中開放子宮內血管,使大量的液體被吸收,會導致液體超負荷,若患者有胸悶,、心率快,、血壓升高等不適, 疑有水中毒, 遵醫(yī)囑使用利尿劑, 限制靜脈液體入量。注意患者的精神狀況,，以防稀釋性低鈉血癥導致的神經損害[25],。4. 出院指導：每周監(jiān)測血β-hCG結果直至正常。對于行剖宮產瘢痕切除和修補的患者,，術后建議避孕1～2年,；對于剖宮產瘢痕處組織缺損仍存在的患者，術后應嚴格避孕以防再次發(fā)生CSP,，應向患者提供適宜的避孕方法,。
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