剖宮產瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy,，CSP）是指受精卵著床種植在子宮剖宮產瘢痕處的一種少見異位妊娠^［1-2］。剖宮產瘢痕處的子宮肌層菲薄,、瘢痕組織收縮力差,，隨著孕周的增加，常會出現子宮破裂,、大出血,，甚至危及生命等嚴重并發(fā)癥^［3-4］。即使少數成功妊娠至孕晚期者,，也多伴有胎盤植入及兇險性前置胎盤等嚴重并發(fā)癥^［5-6］,。鑒于CSP的高風險性，其逐漸受到人們的重視,。CSP的發(fā)病率低,，難以開展隨機對照研究，因此目前尚不明確其最佳的治療方案［7-8］,。

為規(guī)范CSP的診治,，中華醫(yī)學會于2012年發(fā)布了《剖宮產瘢痕妊娠診斷和治療共識》（以下簡稱2012年共識）^［2］，后通過對其更新,，于2016年發(fā)布了《剖宮產術后子宮瘢痕妊娠診治專家共識（2016）》（以下簡稱2016年共識）^［1］,。

2020年美國母胎醫(yī)學會（Society for Maternal-Fetal Medi-cine，SMFM）根據對現有文獻的總結分析,，制定了《剖宮產瘢痕妊娠》指南（以下簡稱SMFM指南）^［9］,。該指南同時得到美國婦產科協會（ACOG）、美國超聲醫(yī)學研究所（AIUM）及計劃生育學會（SFP）的批準^［9］,。為促進CSP的合理診治,，現對以上共識及指南進行解讀。

CSP的基本定義目前尚無爭議,，是指受精卵著床于前次剖宮產子宮切口瘢痕處的一種特殊妊娠^{［1-2,，9］}。

2016年共識中強調CSP是一種限時定義,，僅限于早孕期（≤12周）^［1］,。2012年及2016年共識中都明確指出CSP屬于異位妊娠,，但SMFM指南中卻指出CSP位于子宮腔內，與真正的異位妊娠不同,，它可能獲得活產^［9］,。

異位妊娠是指受精卵在子宮體腔以外的部位著床，因此嚴格意義上講CSP應屬于異位妊娠,。

CSP的確切發(fā)病率目前尚不明確,，現有數據主要來自于兩個單中心的報道，約為1∶2216～1∶1800^［1,，9］,。既往認為CSP是少見，甚至是罕見的,，但是近年來CSP的發(fā)病率已明顯升高,。這主要與以下因素密切相關：

鑒于CSP的嚴重后果,，對于既往有剖宮產史的女性,，再次妊娠時應首先排除CSP的可能^［5，11］,。

CSP的發(fā)病機制目前尚不明確,，2012年及2016年共識均未對其進行詳細說明。SMFM指南指出,，CSP的發(fā)病機制尚不完全清楚,，推測其機制涉及胚泡通過既往剖宮產瘢痕處的微裂隙發(fā)生種植。由于瘢痕的纖維本質,，因此隨著CSP的增大,，種植的瘢痕部位會發(fā)生破裂,、胎盤植入性疾病（placenta accre-ta spectrum,，PAS）及大出血等,。研究表明，CSP與胎盤植入似乎具有相似的疾病途徑,，并且可能是同一疾病的不同階段,。兩者的病理學表現均為肌層或瘢痕組織的絨毛浸潤，很少或沒有蛻膜^［9］,。

剖宮產史是發(fā)生CSP的必要條件,，因此剖宮產的某些相關因素可能是CSP的危險因素。SMFM指南中首次對CSP發(fā)生的危險因素進行了總結分析：

根據CSP在子宮瘢痕處的生長方式及發(fā)展情況,，可將CSP分為不同的類型。盡管CSP的分型與治療方式的選擇及預后等密切相關,，但是至今尚無公認的最佳CSP分型方法^［4］,。

2000年Vail等根據受精卵在剖宮產瘢痕處種植的深淺，首先將CSP分為內生型和外生型兩種類型,。2012年共識就采用了該分型法^［2,，9］。該分型法簡單易懂,，且對治療方案的選擇等有一定的指導價值,，由于提出時間早，被國內外不少學者采用,。但是該分型法也存在許多不足,，如無明確的客觀指標以及簡單的二分類法并不適合所有CSP^［4］。

2016年共識根據超聲檢查時瘢痕處妊娠囊的生長方向及其與膀胱間子宮肌層的厚度將CSP分為3種類型^［1］,。

其中，Ⅲ型中還有1種特殊的包塊型CSP,，其聲像圖的特點是子宮下段瘢痕處可見混合回聲包塊,，包塊向膀胱方向隆起；包塊與膀胱間子宮肌層明顯變薄,、甚或缺失,；CDFI示包塊周邊見較豐富的血流信號，可為低阻血流,，少數也可僅見少許血流信號或無血流信號,。包塊型多見于CSP流產后瘢痕處妊娠物殘留并出血所致。該分型法是目前最為詳細的CSP分型法,，對CSP治療方案的選擇有較好的指導價值,，值得推廣^［1，4］,。

SMFM指南簡單介紹了外生型和內生型分型法,，并指出可將其分別等同于on the scar（瘢痕上型）和Ⅰn-the-niche（裂隙內型）^［9］。這主要是基于Kaelin Agten等^［13］的觀察性研究,，該研究根據孕早期的超聲檢查將CSP分為on the scar及in the niche兩種類型,。17例行期待治療的CSP中，6例為on the scar型（A組）,，11例為in the niche型（B組）,。通過隨訪發(fā)現B組分娩時的孕周明顯小于A組（34周 vs 38周）。A組中有5例剖宮產時無胎盤異常,，僅1例因胎盤植入行子宮切除,。B組中1例因大出血于孕20周行子宮切除,，另10例 剖宮產術中均因 PAS 而行子宮切除,。因此其認為on the scar型的妊娠結局優(yōu)于in the niche型^［6，13］,。但是該研究僅有17例行期待治療的CSP，該分型法對其他治療方式的指導價值尚需進一步大樣本研究,。故建議臨床中仍首選2016年共識的分型法,。

此外，有一些學者根據CSP的超聲和臨床特征等,，提出了一些新的CSP分型,。如康彥君等^［14］綜合了妊娠病灶處的肌層厚度、病灶大小,、生長方向,、血流情況等后，將CSP分為Ⅰ型,、Ⅱa型,、Ⅱb型、Ⅲa型及Ⅲb型五型,。這些新的分型在值得關注的同時,，尚需進一步的研究證實其實用性^［4］。

CSP通常于孕早期就診,，診斷時平均孕周是（7.5±2.5）周^［15］,。CSP的臨床表現多種多樣,，且無特異性,，可以從無癥狀到子宮破裂及腹腔出血。CSP中約有1/3是無癥狀的,，約1/3為無痛性陰道流血,，約1/4為伴或不伴流血的疼痛^［9］。如CSP發(fā)生破裂則表現為血流動力學的不穩(wěn)定,。

由于缺乏典型及特異的臨床表現,，因此輔助檢查是診斷CSP的關鍵。3個共識/指南均推薦將經陰道彩超作為診斷CSP的首選方法^{［1-2,，9］},。經腹與經陰道超聲聯合檢查可提供更加全面的診斷信息。

CSP的超聲診斷標準最初由Vail等于2000年提出,，后被一些學者進一步改進和完善,。2012年及2016年的共識指出，CSP的典型超聲表現為：

但是需要注意的是,，這是最典型的CSP超聲表現,，實際上CSP的超聲表現是復雜多變的。如部分內生型CSP的妊娠囊可位于宮腔,，甚至達宮底部,；包塊型CSP可表現為實性包塊，局部可僅少許或無明顯血流信號,。

SMFM指南中對CSP超聲診斷的描述為：

該描述與2012年及2016年共識中的描述無本質區(qū)別，且指南強調并不是每例CSP都符合以上所有標準,。但對于妊娠囊與膀胱之間的肌層變?。?～3mm），尚值得商榷,，因為有部分CSP的局部肌層可大于3mm,，如2016年共識分型中的Ⅰ型CSP。

MRI可協助超聲診斷CSP,，同時提供關于植入深度和是否存在PAS的有用信息,。三大共識/指南都不推薦將MRI作為CSP的常規(guī)評估方法，因為經陰道超聲具有很好的診斷價值,，而MRI價格昂貴,，難以反復多次進行^［9］。對于超聲無法確診的病例,，MRI可作為一種輔助方法,。鑒于延遲診斷可能導致嚴重后果，因此超聲聯合MRI可能優(yōu)于連續(xù)多次超聲檢查^［9］,。

研究表明,，經陰道三維超聲可提高CSP診斷的準確性，但是目前還沒有足夠的數據支持將其作為CSP的常規(guī)檢查,。也有報道使用宮腔鏡和腹腔鏡診斷CSP,，但不建議將其用于單純的診斷，僅在手術治療的同時用于確診CSP^［1，9］,。

SMFM指南反復強調,，CSP延遲診斷及誤診的后果往往是嚴重甚至災難性的,，因此對于懷疑CSP者,，應積極采取有效的診斷方法進行及時確診。經陰道彩超是診斷CSP的首選,，對于診斷困難者，應權衡轉診,、期待或聯合MRI等的利弊,，根據實際情況以盡快明確診斷為唯一最終目的^［9］,。

CSP患者多于孕早期終止妊娠，因此對CSP的自然病程知之甚少,，少數選擇期待治療者可為了解CSP的自然病程提供參考^［6］,。2012年共識中簡單介紹了CSP的病理過程,。CSP胚胎早期停止發(fā)育后,，胚囊剝離時可導致子宮出血,、出血局部淤積,、出血流入宮腔或出血淤積宮頸管,。胚胎繼續(xù)發(fā)育,，可發(fā)生早期子宮破裂,，妊娠至中晚孕期時會由于胚胎前置,、胎盤植入等并發(fā)癥而出現中,、晚期出血^［2］,。2016年共識中未對CSP的自然病程給予專門的說明,。

SMFM指南指出，CSP在孕中,、晚期出現嚴重并發(fā)癥的風險很高^［9］,。CSP有活產的報道,，但是通常伴有PAS、子宮切除及大出血,。選擇期待治療的CSP多數需其他治療,，并且大于50%者出現嚴重并發(fā)癥,。鑒于此,，不建議CSP采取期待治療，一經診斷應積極終止妊娠,。

SMFM指南反對CSP進行期待治療（GRADE 1B）^［9］,。有報道顯示，對于孕早期發(fā)生胚胎停育的CSP可選擇期待治療^［16］,，但是需要連續(xù)監(jiān)測超聲,、血HCG及陰道流血等。妊娠囊的自然吸收可能需要數月,，且有可能形成子宮動靜脈畸形（arte-riovenous malformation,，AVM）。子宮AVM可能是持續(xù)性的,，可伴有陰道大出血,，可能需子宮動脈栓塞（uterine artery embolization,，UAE）,，甚至切除子宮^［9］,。

CSP的治療方法多,，但最佳治療方案至今仍不明確。常用的CSP治療方法有甲氨蝶呤（methotrex-ate,，MTX）局部和（或）全身注射,、KCl妊娠囊內注射、妊娠囊內穿刺抽吸、清宮術,、UAE,、經腹/經腹腔鏡/經陰道/經宮腔鏡妊娠病灶切除術,、高強度聚焦超聲（high intensity focused ultrasound，HIFU）,，以及以上方法的各種組合^［7,，9］。

2012年共識指出CSP治療的目標是終止妊娠,、去除病灶,、保障患者的安全,。治療的原則是盡早發(fā)現,，盡早治療,，減少并發(fā)癥，避免期待治療和盲目刮宮^［2］,。

2016年共識指出CSP的診治原則是早診斷,，早終止，早清除,。終止妊娠時應遵循和選擇終止早孕的基本原則和方法,，以減少損傷，盡可能保留患者的生育能力^［1］,。

SMFM指南指出CSP治療方案選擇的首要原則是保護孕產婦的健康,，次要原則是盡量保留生育功能。治療方案的選擇要綜合考慮妊娠時間,、胚胎存活,、孕婦健康、生育要求,、醫(yī)生經驗和手術技巧,，以及單位設備資源等進行個性化選擇^［9］。

CSP發(fā)病率低,，難以開展隨機對照研究,，因此基于文獻的綜述及系統評價是目前可供參考的主要依據。2012年Timor-Tritsch等對報道中的751例CSP進行分析發(fā)現,，共有31種不同的治療方法,，其總的并發(fā)癥率為44.1%，并發(fā)癥包括非計劃的緊急手術,，如子宮切除（4.8%）,、剖腹探查（5.3%）及 UAE（2.9%）［3，17］,。2016年Birch Petersen等^［18］對2037例CSP患者進行的系統評價是目前關于CSP治療選擇的重要參考,。

綜合分析后其將治療方式分為14種主要方法。治療成功率最低的方法有期待治療,、清宮術,、局部MTX注射、UACE,、MTX肌注,、全身聯合局部MTX注射,，其治療成功率分別為41.5%,、48.1%、64.9%,、68.8%、75.2%及76.5%,。治療成功率最高的是經陰道妊娠病灶切除術、腹腔鏡下妊娠病灶切除術,、UAE聯合宮腔鏡下清宮術,、UAE聯合清宮術及宮腔鏡下妊娠病灶切除術，其治療成功率分別為99.2%,、97.1%、95.4%,、93.6%及83.2%,。因此,，作者認為手術治療優(yōu)于藥物治療，以上五種成功率最高的治療方式值得推薦^［5，18］,。

CSP的治療方式種類繁多，而且存在各種組合，即使將各種治療方法進行簡單的分類也并非易事,。2016年共識將CSP的治療方法分為藥物治療、手術治療和UAE^［1］,。SMFM指南則將其分為藥物治療,、手術治療及輔助治療^［9］?，F就結合2016年共識及SMFM指南對推薦的治療方法進行簡單介紹,。

盡管建議CSP一經診斷應盡早終止妊娠，但仍有極少部分患者選擇期待治療,。2012年及2016年共識未對CSP的期待治療給予說明。SMFM指南指出,，對于拒絕終止妊娠的CSP患者應告知其出現嚴重產科并發(fā)癥的風險,，包括PAS、大出血,、子宮破裂以及孕產婦死亡等,。

對期待治療的患者進行治療時應高度懷疑PAS,，并做好適當的產前管理和分娩計劃。應告知孕婦早產的癥狀體征以及子宮破裂的癥狀,。對于選擇期待治療的CSP，建議在孕34周至35⁺⁶周之間行剖宮產（GRADE 1C）,。

與其他醫(yī)學指征的早產一樣,，建議在分娩前給予倍他米松。由于存在PAS可能,，應選擇在具有經驗和條件的三級醫(yī)院進行分娩,，且醫(yī)院需要具有治療產后大出血的能力,。分娩時建議選擇多學科團隊,，而且團隊需要做好行子宮切除及大量輸血的準備^［6,，9］,。

對于CSP治療后的后續(xù)妊娠情況，目前知之甚少,。有限的證據表明，保留生育功能的CSP患者再次妊娠時有較高的復發(fā)性CSP及流產,、早產和PAS等嚴重孕產婦發(fā)病率的風險^［11］,。Sadeghi等［9］報道73例治愈后的CSP患者中有59例（81%）再次妊娠,，其中15例（25%）為復發(fā)性CSP,。

對于考慮再次妊娠者,，應告知其存在復發(fā)性CSP和嚴重孕產婦并發(fā)癥的高風險。SMFM指南建議應告知CSP女性再次妊娠的風險,，并提供有效避孕方法（包括長效可逆避孕和永久避孕）的咨詢（GRADE 1C）^［9］。目前CSP治療后再次妊娠的最佳間隔時間尚不明確,。有專家建議治療后應避孕12～24月,，但證據有限,。

如果CSP治療后再次妊娠,，建議行密切的超聲監(jiān)測,，以確定是宮內妊娠并排除復發(fā)性CSP或 PAS。首次超聲檢查建議應在孕8周前進行,。重復性剖宮產建議在孕34周至35⁺⁶周之間臨產前進行,，并給予倍他米松以預防早產。手術團隊必須做好產科大出血和子宮切除的準備^［9］,。

2012年及2016年共識指出CSP患者治療后再次妊娠面臨著種種風險,，特別是再次CSP。對于無生育要求者,，推薦使用長期且有效的避孕方法,。對于有生育要求者，建議治愈半年后再妊娠,，并告知再次妊娠有發(fā)生CSP,、胎盤植入、晚孕期子宮破裂的風險^［1-2］,。

參考文獻：