|
《浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志 》 2023 年第 33 卷第 9 期
聚桂醇預(yù)處理在剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠宮腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值 張暉 吳云燕 杭州市富陽(yáng)區(qū)婦幼保健院婦科(杭州 311400) 關(guān)鍵詞: 瘢痕部位妊娠;聚桂醇;預(yù)處理;宮腔鏡手術(shù);超聲介入 剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠(cesarean scar pregnancy,CSP),指受精卵著床于前次剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕處的異位妊娠,是一種僅限于早孕期的限時(shí)定義,是剖宮產(chǎn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥[1]。由于該處肌層較為薄弱且瘢痕處收縮能力較差,往往伴有滋養(yǎng)細(xì)胞植入,血管豐富,刮宮術(shù)易出現(xiàn)大出血,臨床上不推薦直接手術(shù)[2],。近年來(lái)研究表明,超聲引導(dǎo)下 CSP 妊娠囊周邊注射藥物的微創(chuàng)方法,可以不同程度地減少病灶血供,、提高手術(shù)成功率、減少并發(fā)癥,是一種有效的宮腔鏡術(shù)前預(yù)處理方法,應(yīng)用藥物包括甲氨蝶呤及聚桂醇等[3-4],。本研究收集 77 例 CSP 患者,對(duì)聚桂醇局部注射預(yù)處理加宮腔鏡治療及單獨(dú)宮腔鏡治療的術(shù)中及術(shù)后恢復(fù)情況進(jìn)行對(duì)比分析,旨在探討該方法在宮腔鏡治療 CSP 中的應(yīng)用價(jià)值,。 1? 臨床資料 1.1 一般資料 回顧性收集 2018 年 1 月至 2022 年1 月在浙江省杭州市富陽(yáng)區(qū)婦幼保健院婦科病區(qū)住院的 CSP 患者 77 例,其中 42 例術(shù)前采用聚桂醇預(yù)處理,35 例未行任何預(yù)處理。本研究得到杭州市富陽(yáng)區(qū)婦幼保健院倫理委員會(huì)批準(zhǔn) (倫理編號(hào):2020-K23),所有患者均簽署知情同意書,。 1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)經(jīng)陰道四維盆腔超聲檢查確診的 CSPⅠ和Ⅱ型[5];(2)無(wú)聚桂醇藥物過(guò)敏史;(3)無(wú)宮腔鏡手術(shù)禁忌證,。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)有生殖道炎癥及惡性腫瘤者;(2)中重度貧血、稀缺血型的患者,。 1.3 手術(shù)方法 所有患者均采用宮腔鏡手術(shù)治療:超聲引導(dǎo)下宮腔鏡電切分離孕囊與著床點(diǎn),電凝止血后用卵圓鉗鉗夾妊娠物,吸引器吸引蛻膜組織,位于子宮切口處的蛻膜負(fù)壓小于 300 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),超聲引導(dǎo)下左右小幅度旋轉(zhuǎn)吸引器吸出蛻膜,觀察陰道有無(wú)活動(dòng)性出血 5~10 min,。聚桂醇預(yù)處理組:將聲諾維造影劑(SonoVue,Bracco)經(jīng)外周靜脈快速推注,在四維超聲顯示下著重觀察孕囊著床瘢痕部位血供豐富處。腔內(nèi)超聲引導(dǎo),采用 21G 一次性穿刺針置于陰道超聲穿刺架,穿刺針沿著宮頸前壁到達(dá)子宮前壁峽部,在孕囊周邊肌層及孕囊周圍血供豐富處緩慢多點(diǎn)注射聚桂醇注射液 10~20 mL,直到孕囊周邊呈偏強(qiáng)回聲,造影劑灌注稀少[6],。預(yù)處理后 6~24 h 內(nèi)進(jìn)行宮腔鏡手術(shù),。非干預(yù)組:術(shù)前不進(jìn)行聚桂醇預(yù)處理,直接進(jìn)行宮腔鏡手術(shù)。 1.4 術(shù)中處理 術(shù)中出血者予縮宮素,、垂體后葉素或卡貝靜脈滴注或?qū)m頸注射,再次置入宮腔鏡電凝止血,。無(wú)緩解者放置球囊壓迫宮腔下段,球囊內(nèi)置入20~50 mL 生理鹽水,24~48 h 后取出。 1.5 術(shù)后處理 術(shù)后予抗生素及縮宮素治療,監(jiān)測(cè)血促絨毛性腺激素(HCG)水平并觀察出血情況,。 1.6 出院標(biāo)準(zhǔn) 患者生命體征平穩(wěn),無(wú)自覺不適,陰道出血少于以往月經(jīng)量,血 HCG 下降至術(shù)前指標(biāo)的1/2 水平及以下,。 1.7 觀察指標(biāo) 觀察兩組手術(shù)時(shí)間,、出血量,、中轉(zhuǎn)腹腔鏡手術(shù)率、殘留率,、住院時(shí)間及術(shù)后月經(jīng)量,、痛經(jīng),、宮腔粘連情況。 1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用 SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,。連續(xù)變量符合正態(tài)分布者,用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(-x±s)表示,采用獨(dú)立樣本 t 檢驗(yàn);若連續(xù)變量不符合正態(tài)分布,則用中位數(shù)(四分位間距)表示,并采用秩和檢驗(yàn),。分類資料采用 Pearson 卡方檢驗(yàn)。P<0.05被認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,。 2?結(jié)果 2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者流產(chǎn)次數(shù),、剖宮產(chǎn)次數(shù)、術(shù)前 HCG,、孕囊血供,、孕囊大小及 CSP類型比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性,見表1。  2.2 兩組患者手術(shù)參數(shù)比較 兩組患者住院時(shí)間比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),但干預(yù)組手術(shù)時(shí)長(zhǎng),、術(shù)中出血量及出血大于 300 mL 患者明顯少于非干預(yù)組(P<0.05),。干預(yù)組殘留發(fā)生率低于非干預(yù)組(P<0.05),干預(yù)組無(wú)一例中轉(zhuǎn)腹腔鏡手術(shù),非干預(yù)組存在 2 例中轉(zhuǎn)腹腔鏡手術(shù),差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表 2。  2.3 兩組患者術(shù)后隨訪情況比較 兩組患者術(shù)后隨訪均達(dá)半年,，在月經(jīng)量減少,、宮腔粘連、痛經(jīng)癥狀方面比較,，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）,，見表3。  3 討論 CSP 的發(fā)生率占全部妊娠的 1/2216~1/1800,，占宮外孕的 4%[6],。CSP 的發(fā)生機(jī)制主要為子宮下段峽部肌層薄血竇少，剖宮產(chǎn)術(shù)后易出現(xiàn)切口愈合不良,，瘢痕部位出現(xiàn)微小裂隙而形成竇道,，受精卵著床在瘢痕部位植入裂隙或者竇道處，隨孕囊的生長(zhǎng),，可與子宮肌層發(fā)生粘連,、胎盤植入甚至穿透至膀胱壁，出現(xiàn)子宮穿孔,、破裂,、大出血，危及生命[7]?，F(xiàn)有專家共識(shí)推薦藥物治療或聯(lián)合手術(shù)治療可更有效地處理CSP,，包括子宮動(dòng)脈栓塞聯(lián)合清宮術(shù)、甲氨蝶呤全身或局部用藥聯(lián)合清宮術(shù),、宮腹腔鏡手術(shù)治療等[5,，8]。其中臨床開展較多的是子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，具有控制出血的優(yōu)勢(shì)但也面臨一系列不良反應(yīng)如過(guò)敏,、腹痛,、栓塞、卵巢早衰等,，以及不利于基層開展等不足[9],。甲氨蝶呤的應(yīng)用亦有一定局限性，有研究指出該藥物對(duì)CSP 的化療效果不甚滿意,，并伴有較高的并發(fā)癥發(fā)生率[10],。因此，對(duì) CSP 的最佳治療方案仍處在探索階段,。
|
|
|
