作者：吳立群(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院)

近20年的研究顯示,，與抗心律失常藥物相比,，ICD可以顯著減少心源性猝死的發(fā)生率,但在各種臨床研究中都不同程度地使用了抗心律失常藥物，如在二級(jí)預(yù)防的AVID,、 MADIT II等研究中抗心律失常藥物的使用比例為27％和46％,，高于一級(jí)預(yù)防的SCD –HeFT,、DEFINITE以及DINAMIT等研究中的14％、3.1％和8.1％,。而且AVID研究發(fā)現(xiàn),，VF/VT幸存者（尤其在VT患者中）如同時(shí)伴有AF，其死亡率將增加,；在VF/VT幸存者中,，有AF史已成為其死亡率增加的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

臨床研究顯示,，在植入ICD的患者中合理使用抗心律失常藥物可以獲得以下益處：1）減少室性心動(dòng)過速發(fā)作的頻繁程度,，持續(xù)時(shí)間和發(fā)作頻率，減少恰當(dāng)電擊,，增加ATP治療效果,，2）減少頻發(fā)短陣室速引發(fā)的臨床癥狀，3）減少室上性快速心律失常誘發(fā)室顫或引起的不恰當(dāng)電擊,，4）預(yù)防和/治療室速室顫電風(fēng)暴,。

但抗心律失常藥物使的用也可能帶來下列不良反應(yīng)：1）起搏閾值、DFT值變化,，2）減慢VT頻率,，致ICD檢測(cè)失敗，3）導(dǎo)致QT延長(zhǎng),，4）促心律失常作用（房顫時(shí)使心房率減慢心室率加快,，引起不恰當(dāng)電擊），5）延長(zhǎng)PR間期,，減慢心室率,，增加右室起搏的百分比，6）負(fù)性肌力作用,，誘發(fā)或加重心力衰竭,。

但是在ICD 植入患者中，哪些患者需用抗心律失常藥物治療,？哪些時(shí)候開始抗心律失常藥物治療,？哪些抗心律失常藥物可以使用？是目前臨床醫(yī)師關(guān)注的重點(diǎn),。首先,，哪些患者需用抗心律失常藥物治療？目前研究認(rèn)為有下列情況的患者應(yīng)使用：1）因二級(jí)預(yù)防而植入ICD,，2）VT是其主要心律失常,，3）最近出現(xiàn)首次ICD治療，4）因心衰或冠心病事件住院，5）LVEF<25％,，6）有可能引起不恰當(dāng)電擊的室上速、快室率房撲房顫,。什么時(shí)候開始抗心律失常藥物治療,？對(duì)于ICD一級(jí)預(yù)防的患者：1）如合并心衰、冠心病心肌梗死的患者應(yīng)盡早使用B受體阻滯劑,，2）多次癥狀性室速后盡早使用抗心律失常藥物治療,，或及時(shí)更換抗心律失常藥物治療，3）及時(shí)治療能引起ICD不恰當(dāng)電擊和/或可能誘發(fā)室速的室上性心動(dòng)過速,。對(duì)于ICD二級(jí)預(yù)防的患者,，在ICD植入術(shù)后盡早使用抗心律失常藥物治療。

哪些抗心律失常藥物可以使用于ICD植入術(shù)后的患者呢,？I類抗心律失常藥物中的Quinidine,，Procainamide， Mexiletine等藥物,，主要用于ICD電風(fēng)暴的治療,，一般不單獨(dú)使用，可以與Amiodarone,，β-阻滯劑合用,。Brugada綜合征患者中，有個(gè)例報(bào)道或小樣本的研究發(fā)現(xiàn),，Quinidine或Isoprenaline 能有效治療VT/VF電風(fēng)暴的發(fā)作,。II類抗心律失常藥物，β受體阻滯劑,，其可以減少缺血性心臟病和心力衰竭患者的總死亡率,，降低這部分患者的心臟性猝死的發(fā)生率，減少ICD恰當(dāng)電擊和不恰當(dāng)?shù)碾姄?，可改善電風(fēng)暴的急性生存率,，是ICD植入患者抗心律失常藥物治療的一線和基礎(chǔ)的治療。常先選用選擇性B1受體阻滯劑,，如無效再試用非選擇性B受體阻滯劑,。雖然，在ICD植入患者中,，未進(jìn)行過與B受體阻滯劑相關(guān)的抗心律失常研究,，但有關(guān)急性心肌梗死的臨床研究和薈萃分析顯示，長(zhǎng)期使用B受體阻滯劑可以降低患者總死亡率及心臟性猝死的發(fā)生率,。III類抗心律失常藥物,，國(guó)內(nèi)主要使用的是Amiodarone（胺碘酮），其也是目前應(yīng)用較廣的抗心律失常藥物，可減少室速,、室顫的發(fā)生率,，減少ICD電擊，控制房顫發(fā)作時(shí)的心室率,，維持竇性節(jié)律,，與β-阻滯劑聯(lián)合使用療效最佳。但長(zhǎng)期服用可能產(chǎn)生肺纖維化（5％）,，甲狀腺（4.3％甲減, 1.4％甲亢）和皮膚光過敏（2.9％）,。ICD 植入患者Amiodarone抗心律失常治療研究的結(jié)果顯示：治療療效與劑量相關(guān)，1000mg/24hr胺碘酮組能顯著減少電風(fēng)暴的發(fā)作,。而低血壓（24％）,、休克（2.5％）、心動(dòng)過緩（4％）,、心臟停搏/電機(jī)械分離（3.5％）,、心衰惡化（3.5％）、Tdp等不良反應(yīng)與劑量無關(guān),。Sotalol 也是III類抗心律失常藥物,，可顯著減少室速的發(fā)生率，減少ICD 電擊的療效可能優(yōu)于單獨(dú)使用β-阻滯劑,；但可能出現(xiàn)的藥物不良反應(yīng)包括心動(dòng)過緩,，QT延長(zhǎng)，多形性室速等,。Dofetilide對(duì)ICD植入后患者發(fā)生室速/室顫的治療療效與Sotalol相似,，但對(duì)ICD植入后患者發(fā)生的房顫的治療療效較優(yōu)。IV類抗心律失常藥物,，為異搏定等鈣離子拮抗劑,，可用于減少由于快室率房撲房顫引起的不恰當(dāng)電擊，可與β阻滯劑聯(lián)合使用,，減少短聯(lián)律間距室性早搏誘發(fā)的多形性室速,。洋地黃制劑也是一種抗心律失常藥物，但多個(gè)臨床研究顯示,，Digoxin可能對(duì)ICD植入患者的生存率有不利影響,，需謹(jǐn)慎使用。

對(duì)于無缺血性心肌病和心功能衰竭,，而需植入ICD的患者,，如長(zhǎng)QT綜合癥患者，發(fā)生VT/VF電風(fēng)暴,，需糾正電解質(zhì)紊亂,，適當(dāng)補(bǔ)鉀補(bǔ)鎂,，用心臟起博或異丙腎上腺素提高心率，B受體阻滯劑等的應(yīng)用能獲得療效,。對(duì)于兒茶酚胺增高引起的室速,，B受體阻滯劑治療有效。對(duì)于短聯(lián)律間距的多形性室速,，異搏定或慢心律可能有效,。

ICD 植入患者抗心律失常藥物治療的流程圖如下：

因此，ICD植入患者的抗心律失常藥物治療原則是：1）如無禁忌癥,，或無不能耐受的不良反應(yīng)，需使用β-阻滯劑,，2）必要時(shí)需聯(lián)合使用抗心律失常藥物,。

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