老年科醫(yī)生需要依據(jù)指南,，從患者全身考慮，采取個(gè)體化診療,，老年綜合評估是制定決策的基本前提手段,，共病診治流程是重要的決策方法。從2013年美國老年醫(yī)學(xué)會頒布的老年糖尿病管理指南可以看出老年醫(yī)學(xué)科與?？颇Ｊ介g的差別[4],。
1．血糖控制須個(gè)體化，要考慮患者的健康情況,、功能狀態(tài)和預(yù)期壽命,；避免低血糖。
(1)健康,、無共病,、功能完好、預(yù)期壽命較長(至少10～15年)的老年人,，控制空腹血糖為5～7 mmol/L,，餐后2 h血糖8～10 mmol/L，糖化血紅蛋白7.0%～7.5%,；
(2)健康狀況一般,、多病共存、或≥2項(xiàng)日常生活活動(能否獨(dú)立步行,、如廁,、進(jìn)食、穿衣,、洗漱,、洗澡，每項(xiàng)1分,，滿分6分)受損,、或輕-中度認(rèn)知功能障礙，預(yù)期壽命<>
(3)健康狀況較差,、需長期護(hù)理,、或有終末期慢性病、或中––重度認(rèn)知功能受損,、或≥2項(xiàng)常生活活動依賴,，預(yù)期壽命<>
2．不再推薦阿司匹林作為初級預(yù)防,，因?yàn)槌鲅L(fēng)險(xiǎn)要高于獲益。
3．強(qiáng)調(diào)對高脂血癥患者使他汀類藥物,，且無須再設(shè)目標(biāo)值,，但是對于年齡≥85歲人群一級預(yù)防缺乏證據(jù)。
4．更強(qiáng)調(diào)健康的生活方式,，強(qiáng)調(diào)患者教育,。
5．重視診治并發(fā)癥和老年綜合征：
(1)高血壓：增加卒中和冠狀動脈事件，損害視力,、腎臟和循環(huán),。使患者掌握正確自測血壓方法，討論目標(biāo)值,。每年檢查視力,。
(2)抑郁：在診斷糖尿病3個(gè)月內(nèi)需要進(jìn)行抑郁篩查，常采用抑郁2個(gè)問題的快速篩查(PHQ-2),；如有問題再采用PHQ-9或老年抑郁量表(GDS)進(jìn)行進(jìn)一步評估,。
(3)認(rèn)知功能障礙：糖尿病的血管損害是癡呆的風(fēng)險(xiǎn)因素；反之,，癡呆影響用藥和自我管理,。可采用簡易認(rèn)知評估(Mini-cog),、簡易精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)進(jìn)行篩查,。
(4)跌倒：糖尿病影響視力、平衡,、足部感覺,、多重用藥，這些都是跌倒風(fēng)險(xiǎn)因素,，因此,，需要評估。發(fā)生跌倒后,，無論是否受傷均應(yīng)就診,；糾正可逆因素，預(yù)防再跌倒,。
(5)尿失禁：糖尿病的神經(jīng)損害使膀胱充盈感知力減退,，容易引起尿失禁、泌尿系感染,，可繼發(fā)抑郁,、跌倒、性功能減退,。由于羞于就診,，常延誤診斷,，應(yīng)篩查盡早治療。
(6)疼痛,、足?。荷窠?jīng)痛是糖尿病常見的并發(fā)癥之一。由于感覺神經(jīng)受損,，表現(xiàn)各種感覺癥狀，患者可有戴手套和(或)襪套感,，或蟻?zhàn)吒?、針刺感、肢體燒灼樣疼痛,、刀割樣疼痛等,，或冷、熱,、痛感覺減退,；足潰瘍亦會引起疼痛。
(7)營養(yǎng)不良：嚴(yán)格的控制食物會引起營養(yǎng)不良,、肌少癥及衰弱綜合征,，缺乏樂趣，應(yīng)尊重老年人的生活習(xí)慣,，不必嚴(yán)格限制某種食物,。
(8)多重用藥：糖尿病患者常需服用多種藥物，應(yīng)進(jìn)行藥物核查,，注意藥物的安全性和不良反應(yīng),，注意藥物間相互作用，避免不適當(dāng)用藥,，盡可能選擇依從性高的藥物,。
美國邁阿密大學(xué)教授Paul Jellinger指出，重要的是不要讓年齡決定治療,。我們看到一些老年患者比很多年輕患者健康,，個(gè)體化治療才是治療的根本目標(biāo)。盡管存在爭議,，但我認(rèn)為這份指南設(shè)定的特定糖化血紅蛋白目標(biāo)是十分合適的,。
針對老年患者，還要了解其支持情況,，空巢,、獨(dú)居以及在護(hù)理院的老年人應(yīng)盡量減少用藥次數(shù)、避免用有低血糖風(fēng)險(xiǎn)的磺脲類藥物,，不建議頻繁測血糖,、多次注射胰島素,。在綜合管理中，重要的是預(yù)防并發(fā)癥,，而血糖控制相對放松,，低血糖和營養(yǎng)不良會給老年人帶來更大的風(fēng)險(xiǎn)。
