隨著我國人口老齡化和疾病譜的變化,，慢性病在醫(yī)療服務(wù)中所占比重不斷攀升,，正在嚴(yán)重危害著人類的生命健康，這使得個人健康管理正被越來越多的人接受和重視,，相關(guān)指導(dǎo)部門已明確將慢性病防控信息化融入衛(wèi)生信息化建設(shè),。如何使用先進(jìn)的信息技術(shù),，以患者為中心，高效整合醫(yī)療服務(wù)資源,，實現(xiàn)信息互聯(lián)互通和資源共享,，創(chuàng)新慢性病健康管理體系，提高慢性病監(jiān)測與信息管理水平,，已經(jīng)成為中國當(dāng)前慢性病管控的關(guān)鍵問題之一,。

中國慢性病現(xiàn)狀

慢性病嚴(yán)重危害到我們的健康，已成為事關(guān)全局的重大民生問題,。據(jù)2012年發(fā)布的《中國慢性病防治工作規(guī)劃(2012-2015年)》統(tǒng)計,，我國目前確診的慢性病患者已經(jīng)超過2.6億人，慢性病死亡占我國居民總死亡的構(gòu)成已經(jīng)上升至85%,。以糖尿病為例,，2013年發(fā)布的調(diào)查顯示，中國18歲以上成年人中,，有11.6%有糖尿病,，總數(shù)達(dá)到1億，而糖尿病在糖尿病前期中有達(dá)到50%,。

中國糖尿病面臨嚴(yán)峻的形勢,，現(xiàn)在可謂是管理的黃金窗口期，如果我們在這個黃金窗口期不加緊有所作為,，也許10到15年以后,，等到患者的糖尿病血糖水平整體提升，各種并發(fā)癥層出不窮時,，無疑會給國家和社會帶來非常大的危害,。

2013年10月14日，國家國務(wù)院發(fā)布了《關(guān)于促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見》提出除了包括醫(yī)療服務(wù)之外,，還有健康管理促進(jìn),、健康保險等相關(guān)服務(wù)，要廣泛動員社力量,，發(fā)展健康產(chǎn)業(yè),，到2020年，基本建立覆蓋全生命周期的健康服務(wù)業(yè)體系,，健康服務(wù)業(yè)總規(guī)模達(dá)到8萬億元以上,。

為此，在近日舉辦的糖尿病健康服務(wù)模式高峰論壇上,，醫(yī)療領(lǐng)域技術(shù)專家齊聚一堂,，與會者一起分享慢性病管理的醫(yī)療領(lǐng)域和行業(yè)洞察的豐富實踐，以期為慢性病管理模式的創(chuàng)新轉(zhuǎn)型提供服務(wù)價值,。

如何改變慢性病“只治不防”狀態(tài)

目前,，我國的醫(yī)療服務(wù)體系更多的側(cè)重于治療,，注重用醫(yī)療治療的方案和手段控制個人生命指針。那么,，是否存在一種服務(wù)體系可以關(guān)注個人的生活品質(zhì)和生活習(xí)慣,，以滿足大家多樣化的健康服務(wù)需求?從而改變醫(yī)療資源配置傾向于“只治不防”，重視醫(yī)療事業(yè)發(fā)展,，而輕視人群健康的現(xiàn)狀,。

通常，人們需要一個更溫暖,、更個性化，以個人為中心的健康體系,。這個過程中,，一個很重要的環(huán)節(jié)就是如何運用信息化的手段在還沒有察覺的時候識別出來，早發(fā)現(xiàn)早介入,，不僅要關(guān)注已經(jīng)確診的人群,，更應(yīng)加強預(yù)防工作，關(guān)注高危人群,。能夠有非常針對性的措施,，在正確的時間內(nèi)對它進(jìn)行干預(yù)。

實際上,，健康管理有三部曲：健康管理是基礎(chǔ),，健康評估是手段，健康干預(yù)是關(guān)鍵,。世界衛(wèi)生組織調(diào)查發(fā)現(xiàn),，生活方式影響健康的情況占五成。在這種背景下,，通過健康管理,，進(jìn)行自我管理是很有價值的，可以喚起大家的健康意識,，改變生活方式,，改善人們的健康狀況。

然而,，如何實時掌握個人健康管理信息,，有效地將慢性病防控起來這一理念尚面臨兩個方面的挑戰(zhàn)。一方面,，當(dāng)患者自己還沒有明顯癥狀的時候,，如何調(diào)動患者的配合和參與度。另一方面,，真正做到預(yù)防,，需要花費醫(yī)生大量的時間和精力,，醫(yī)生如何有這么多的時間，如何有相應(yīng)的機制激勵醫(yī)生,，這兩個問題一直是在過去很長時間困擾行業(yè)普遍性的問題,。

PCMH：運用信息化手段建立健康管理體系

要解決“只治不防”這一難題，國際經(jīng)驗表明,，要從管理環(huán)節(jié)做文章,，用現(xiàn)代化的信息手段，從數(shù)據(jù)入手建立起一套標(biāo)準(zhǔn)化,、規(guī)范化的管理體系,。

近十年，美國在慢病管理方面成效顯著,，其中以患者為中心的家庭式醫(yī)療(PCMH)為典范,。該醫(yī)療服務(wù)體系以單個個體患者為中心，全面收集每個患者的所有信息,，運用大數(shù)據(jù)分析技術(shù),，基于循證醫(yī)學(xué)方面的成果，對收集到的信息進(jìn)行合理的評價,。根據(jù)評估找到每一個患者的個性化的干預(yù)方式,，然后為患者制訂貼身的干預(yù)計劃，以及這個計劃整個執(zhí)行和團隊化的服務(wù)體系,。

與此同時,，整個北美在過去十年推行這個轉(zhuǎn)型過程中建立了很好的激勵機制，這樣一個激勵機制讓整個服務(wù)體系中的三個重要相關(guān)方——患者,、提供服務(wù)的人員(醫(yī)生,，護(hù)士)以及醫(yī)療費用的支付方都能夠獲益。如何讓患者得到更好的控制和服務(wù),，如何讓醫(yī)生在防的過程中,，讓醫(yī)生付出的勞動得到合理的回報。同時讓醫(yī)療保險原來的保險基金更多的錢的效益發(fā)揮得更好,，整體成本下降,。這三個目標(biāo)要統(tǒng)一一切，才可以形成持續(xù)化體系,。

核心IT技術(shù) 構(gòu)建一體化的管理平臺

在北美經(jīng)驗中,，如何建立起一個客觀的可控體系，評價質(zhì)量,、管理整個質(zhì)量,，這一點在信息化的過程中起到至關(guān)重要的作用。

其中，一套管理模式中成功的重要因素之一就是運用信息化的手段,，將醫(yī)生頭腦中的臨床指南變成可操作的一系列標(biāo)準(zhǔn)動作和標(biāo)準(zhǔn)流程,，讓計算機輔助醫(yī)生更規(guī)范化。另一個重要因素就是提供相應(yīng)的激勵機制,，保障在于對醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行精準(zhǔn)的考核,，提供客觀的指標(biāo)，激勵醫(yī)療機構(gòu)之間為了更好的醫(yī)療服務(wù),，為了患者的利益相互競爭,。

但真正把慢性管理工作和預(yù)防工作做到位，花的時間要遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過現(xiàn)在治病的時間,。利用有效的醫(yī)療資源是提高效率需從三個方面入手：

第一,，系統(tǒng)自動篩查提醒;

第二，培養(yǎng)更多的輔助人員或者團隊作業(yè);

第三,，調(diào)動患者的參與度,，讓患者對健康的進(jìn)行自管理。

要利用現(xiàn)代化信息技術(shù)為出發(fā)點來解決這三個問題,，從以書本形式存在的知識庫變成計算機的作業(yè)流程之間要做到的決策流程。這就是循證醫(yī)學(xué)如何通過信息化手段真正在實際中實現(xiàn)自動化和團隊服務(wù);通過海量的技術(shù)發(fā)現(xiàn)規(guī)律,，對每一個患者做到更好的個性化,，增加患者的參與度。

國內(nèi)首個針對糖尿病健康管理的健康云創(chuàng)新中心

現(xiàn)在中國的醫(yī)療體系中間,，社區(qū)是防治的第一個防線,，我們很多治療資源是在醫(yī)院，怎么把兩者有效的銜接起來,，發(fā)揮各自的優(yōu)勢,，為此，IBM與易聯(lián)眾聯(lián)合宣布建立打造國內(nèi)第一個針對糖尿病健康管理的健康云創(chuàng)新中心,，加速智慧醫(yī)療在中國的有效落地,。

健康云創(chuàng)新中心的建立對我國解決慢性病長期醫(yī)護(hù)難題，全面提升基層醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)能力,，實現(xiàn)醫(yī)療行業(yè)升級與醫(yī)療改革深化具有重要的示范意義,，也預(yù)示著中國在打造先進(jìn)的慢性病健康管理體系領(lǐng)域邁出的重要一步。

與傳統(tǒng)基于項目的合作不同,，易聯(lián)眾與IBM的此次合作面向未來醫(yī)療服務(wù)模式,，雙方將合力對研發(fā)、市場,、渠道優(yōu)勢資源進(jìn)行整合,，共同投入，利用云計算技術(shù)，針對糖尿病醫(yī)護(hù)特點,，在健康云解決方案研發(fā),、健康云服務(wù)試點及市場推廣、健康云第三方應(yīng)用招募三方面展開深入合作,，共同推動創(chuàng)新,。

實現(xiàn)以患者為中心的健康管理新體系

通過此次合作，在慢性病管理方面,，將通過應(yīng)用信息技術(shù)實現(xiàn)以患者為中心的個體化健康管理,、線上線下整合的連續(xù)性的健康服務(wù)、服務(wù)質(zhì)量保障標(biāo)準(zhǔn)化體系三大方面的全面突破,。

●患者為中心的糖尿病個體化健康管理：應(yīng)用信息技術(shù),、物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)及移動互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)全方位整合患者信息，建立糖尿病患者個人健康檔案;應(yīng)用醫(yī)學(xué)知識庫,、數(shù)據(jù)分析技術(shù),，基于患者個人健康信息制定個體化的健康照護(hù)計劃，為患者提供個性化健康照護(hù)計劃;應(yīng)用工作流及規(guī)則引擎等技術(shù),，在執(zhí)行個人的健康照護(hù)計劃方面實現(xiàn)團隊協(xié)同,，以糖尿病患者為中心提供面向糖尿病患者的整合服務(wù)。

●線上線下整合的連續(xù)性的糖尿病健康服務(wù)：為糖尿病患者提供線上的自管理服務(wù),，同時整合醫(yī)院及社區(qū)的線下服務(wù)資源,，為糖尿病患者提供整合的服務(wù)通過信息系統(tǒng)的協(xié)同，使患者在醫(yī)院,、社區(qū)及線上的服務(wù)保持連續(xù)性,。

●服務(wù)質(zhì)量保障的標(biāo)準(zhǔn)化體系：借鑒國際糖尿病管理的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，基于信息系統(tǒng)建立客觀,、科學(xué)的糖尿病管理臨床質(zhì)量管理的規(guī)范及服務(wù)流程的標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范,。通過信息技術(shù)將循證醫(yī)學(xué)的成果應(yīng)用與服務(wù)流程及質(zhì)量控制。

我們相信,，此次以慢病患者醫(yī)療照護(hù)合作發(fā)展為起點,，進(jìn)行新興健康醫(yī)療模式試點，運用云計算和大數(shù)據(jù)等主要信息技術(shù),，整合多方優(yōu)勢資源,，對幫助提升診斷和治療效率、提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量,、擴大健康服務(wù)受眾人群,、維持患者生活品質(zhì)起到了巨大的推動作用。期待未來向更多的病種及人群拓展,，讓廣大的患者能夠充分享受到專業(yè)的,、個性化的醫(yī)護(hù)服務(wù)。