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來源：CK醫(yī)學(xué)科普 2019美國糖尿病學(xué)會 糖尿病診治標準 第十二部分 l 老年糖尿病 Older Adults內(nèi)容：
總體推薦 12.1 考慮對老年人的醫(yī)療,、心理,、功能（自我管理能力）和社會老年醫(yī)學(xué)領(lǐng)域進行評估，以提供確定糖尿病管理目標和治療方法的框架,。 C 12.2 對于日常生活中基本活動和器械活動有限的老年人,，篩查老年病癥（geriatric syndromes，老年綜合征）可能是恰當(dāng)?shù)?，因為可能影響糖尿病的自我管理,、并與健康相關(guān)的生活質(zhì)量有關(guān),。 C 糖尿病是人口老齡化的重要健康問題；65歲以上大約四分之一的人患有糖尿病,，一半的老年人患為糖尿病前期（1）,，預(yù)計這一比例在未來幾十年內(nèi)會迅速增加。與沒有糖尿病的人相比,，年齡較大的糖尿病患者過早死亡,、功能障礙、肌肉喪失加速,，以及合并癥（如高血壓,，冠心病和中風(fēng)）的發(fā)生率更高。對于幾種常見的老年綜合征,，例如服用多種藥物,、認知障礙、尿失禁,、有害跌倒和持續(xù)性疼痛,，糖尿病老年人也比其他老年人具有更大的風(fēng)險。這些情況可能會影響老年人的糖尿病自我管理能力（2）,。有關(guān)在照顧老年糖尿病患者時需要考慮的合并癥,，請參見第4部分“綜合醫(yī)療評估和合并癥評估”。 篩查老年人的糖尿病并發(fā)癥應(yīng)個性化并定期復(fù)查,，因為篩查試驗的結(jié)果可能會影響治療方法和目標（2-4）,。老年人患抑郁癥的風(fēng)險增加，因此應(yīng)進行相應(yīng)的篩查和治療（5）,。糖尿病管理可能需要評估醫(yī)療,、心理、功能和社交領(lǐng)域,。這些信息可以提供確定目標和治療方法的框架,，包括是否適合轉(zhuǎn)診至糖尿病自我管理教育項目（當(dāng)出現(xiàn)復(fù)雜因素或治療過渡時）或當(dāng)前治療方案相對于患者的自我管理能力是否過于復(fù)雜。應(yīng)特別注意可能在短時間內(nèi)發(fā)生的并發(fā)癥和/或會嚴重損害功能狀態(tài)的并發(fā)癥,，例如視覺和下肢并發(fā)癥,。有關(guān)詳細信息，請參閱美國糖尿病協(xié)會（ADA）的共識報告“老年人中的糖尿病”（Diabetes in Older Adults）（2）,。 01 老年糖尿病神經(jīng)認知功能 NEUROCOGNITIVE FUNCTION 推薦 12.3 初次就診時年齡為65歲或以上的成年人適用于早期發(fā)現(xiàn)輕度認知障礙或癡呆和抑郁癥的篩查,，并視情況每年復(fù)查。B 患有糖尿病的老年人認知能力下降和住院的風(fēng)險較高（6,7）,。認知障礙的表現(xiàn)范圍廣,，從細微的執(zhí)行功能障礙到記憶喪失和明顯的癡呆。與糖耐量正常的人相比,，糖尿病患者的全因癡呆,、阿爾茨海默病和血管性癡呆發(fā)病率更高（8）,。高血糖和高胰島素血癥對大腦的影響是一個深入研究的領(lǐng)域。特定干預(yù)措施（包括膽堿酯酶抑制劑和谷氨酸能拮抗劑） 的臨床試驗 在維持或顯著改善認知功能或預(yù)防認知能力下降方面尚未顯示出積極的治療獲益（9）,。對輕度認知功能障礙患者進行的初步研究,，評估了鼻內(nèi)胰島素（intranasal insulin）治療和二甲雙胍治療的潛在獲益，為未來的臨床試驗和機械研究提供了見解（10-12）,。 認知障礙的存在可能使臨床醫(yī)生難以幫助他們的患者達到個體化的血糖,、血壓和血脂目標。認知功能障礙使患者難以執(zhí)行復(fù)雜的自我照護任務(wù),，例如葡萄糖監(jiān)測和調(diào)整胰島素劑量,。它還妨礙了這些患者保持適當(dāng)?shù)倪M餐時間和膳食食譜的能力,。當(dāng)臨床醫(yī)生管理認知功能障礙的患者時,，簡化藥物治療方案并讓照護人員參與治療的各個方面至關(guān)重要。 血糖控制不佳與認知功能下降有關(guān)（13）,，糖尿病病程較長與認知功能惡化有關(guān),。目前正在進行相關(guān)研究，評估預(yù)防或延遲糖尿病發(fā)生是否有助于維持老年人的認知功能,。然而,，強化血糖和血壓控制實現(xiàn)特定目標對于腦功能影響的研究未能證明減緩腦功能下降（14,15）。 應(yīng)對老年糖尿病患者盡進行仔細篩查,，并監(jiān)測其認知功能障礙（2）（抑郁癥和認知篩查建議見表4.1）,。一些組織已經(jīng)發(fā)布了簡單的評估工具，例如迷你精神狀態(tài)檢查（ Mini-Mental State Examination,，16）和蒙特利爾認知評估（the Montreal Cognitive Assessment,，17），這可能有助于確定需要神經(jīng)心理學(xué)評估的患者,，特別是那些懷疑癡呆癥的患者（即,，記憶力喪失，日常生活的基本活動和器械活動的喪失減弱）,。對于65歲或以上的成年人,，需要每年進行一次認知障礙篩查，以便及早發(fā)現(xiàn)輕度認知障礙或癡呆（4,18）,。在臨床狀態(tài)顯著下降的情況下,，還應(yīng)考慮篩查認知障礙，包括自我護理活動的難度的增加,，例如計算胰島素劑量時出現(xiàn)錯誤,、難以計算碳水化合物、跳餐（skipping meals）,、漏打胰島素,，以及識別,、預(yù)防或治療低血糖癥的困難。篩查認知障礙陽性的患者,，應(yīng)酌情接受診斷評估,，包括轉(zhuǎn)診給專科醫(yī)務(wù)人員進行正式的認知/神經(jīng)心理學(xué)評估（19）,。 02 老年糖尿病低血糖 Hypoglycemia 推薦 12.4 老年糖尿病患者應(yīng)避免低血糖,。應(yīng)通過調(diào)整血糖目標和藥物干預(yù)來評估和管理。B 由于多種原因?qū)е吕夏耆嘶嫉脱堑娘L(fēng)險較高,，包括胰島素缺乏而需要胰島素治療和進行性腎功能不全,。此外，老年人往往具有較高未識別的認知缺陷率,，導(dǎo)致進行復(fù)雜的自我護理活動（例如葡萄糖監(jiān)測,、調(diào)整胰島素劑量等）時出現(xiàn)困難。這些認知缺陷與低血糖風(fēng)險增加有關(guān),，相反,，嚴重低血糖與癡呆風(fēng)險增加有關(guān)（20）。因此,，定期篩查老年人的認知功能障礙并與患者及其護理人員討論檢查結(jié)果非常重要,。 應(yīng)密切監(jiān)測和避免低血糖事件，而血糖目標和藥物干預(yù)可能需要調(diào)整,，以適應(yīng)老年人不斷變化的需求（2）,。值得注意的是，預(yù)防低血糖以降低認知能力下降（20）和其他主要不良后果的風(fēng)險非常重要,。在糖尿病患者控制心血管風(fēng)險行動中的強化血糖控制 - 糖尿病記憶研究（the Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes-Memory in Diabetes study,，ACCORD MIND）未發(fā)現(xiàn)在隨訪期間有益于腦結(jié)構(gòu)或認知功能（14）。在糖尿病控制和并發(fā)癥試驗（the Diabetes Control and Complications Trial ,，DCCT）中,，盡管參與者的復(fù)發(fā)性嚴重低血糖發(fā)生率相對較高，但未觀察到認知功能的長期顯著下降（21）,。為了在血糖控制和低血糖風(fēng)險之間取得適當(dāng)?shù)钠胶?，仔細評估和重新評估患者血糖控制惡化和功能衰退的風(fēng)險非常重要。 03 老年糖尿病治療目標 TREATMENT GOALS 推薦 12.5 老年人中其他方面均健康,、幾乎沒有共存的慢性疾病,、同時擁有完整的認知功能和功能狀態(tài)者，應(yīng)該設(shè)定較低（嚴格）的血糖目標（例如A1C<7.5％）,，而那些合并多種慢性疾病,、認知障礙、或功能依賴者，應(yīng)具有較寬松的血糖目標（例如A1C <8.0-8.5％）,。 C 12.6 作為個體化治療的一部分,，一些老年人的血糖目標可能會合理放松，但所有患者均應(yīng)避免能導(dǎo)致癥狀或急性高血糖并發(fā)癥風(fēng)險的高血糖,。 C 12.7 糖尿病并發(fā)癥的篩查應(yīng)針對老年人進行個體化,。應(yīng)特別注意可能導(dǎo)致功能障礙的并發(fā)癥。 C 12.8 大多數(shù)老年人高血壓治療應(yīng)達到個體化的目標水平,。 C 12.9 考慮到受益的時間框架（時間窗）,，老年人應(yīng)該對其他心血管危險因素的治療進行個體化治療。降脂治療和阿司匹林治療可能使那些預(yù)期壽命至少等于一級預(yù)防或二級干預(yù)試驗時間長度（時間段）的患者受益,。 E 老年糖尿病患者的治療因其臨床,、認知和功能的不同（異質(zhì)性）而變得復(fù)雜：
預(yù)期壽命差異很大，但通常比臨床醫(yī)生所意識到的要長,。照顧糖尿病老年人的服務(wù)者在制定和優(yōu)先考慮治療目標時必須考慮到這種異質(zhì)性（25）（表12.1）,。 表12.1 考慮糖尿病老年人血糖、血壓和血脂異常 治療目標的框架 這代表了一個共識框架,，用于考慮確定老年糖尿病患者的血糖,、血壓和血脂異常的治療目標?；颊咛卣黝悇e是一般概念,。并非每個患者都明顯歸類于特定類別。對患者和照護者具體情況的考慮是治療個體化的重要方面,。此外,，患者的健康狀況和意愿可能會隨著時間而改變。 ?如果沒有復(fù)發(fā)或嚴重的低血糖或不適當(dāng)?shù)闹委熦摀?dān),，可以為個體設(shè)定較低的A1C目標,。 *共存的慢性疾病是嚴重到需要藥物或生活方式管理的病癥，可能包括關(guān)節(jié)炎、癌癥,、充血性心力衰竭,、抑郁癥、肺氣腫,、跌倒,、高血壓、尿失禁,、3期或更嚴重的慢性腎病,、心肌梗塞和中風(fēng)?！岸嘀亍币馕吨辽偃N,，但許多患者可能有五種或更多（54）。 **存在單一終末期慢性疾病,，如3-4期充血性心力衰竭或氧依賴性肺病,、需要透析的慢性腎病或未控制的轉(zhuǎn)移性癌癥，可能導(dǎo)致嚴重癥狀或功能狀態(tài)受損并顯著降低預(yù)期壽命,。 ?A1C為8.5％（69 mmol / mol）相當(dāng)于估計的平均葡萄糖~200 mg / dL（11.1 mmol / L）,。不建議將寬松的A1C目標設(shè)定高于8.5％（69 mmol / mol），因為它們可能使患者暴露于更頻繁的高葡萄糖值以及糖尿,、脫水,、高血糖高滲綜合征和傷口愈合不良的嚴重風(fēng)險。 ADL,，日常生活活動,。 此外，應(yīng)在治療開始時評估糖尿病老年人的疾病治療和自我管理知識,、健康素養(yǎng)和數(shù)學(xué)素養(yǎng)（計算能力）,。有關(guān)在確定個體化血糖目標時需要考慮的患者和疾病相關(guān)因素，請參見圖6.1,。 圖6.1 用于確定最佳A1C目標的患者和疾病因素,。 圖左側(cè)特征更適合嚴格降低A1C。圖右側(cè)情況則建議無需過分嚴格,。A1C 7％= 53mmol/mol（40）,。 A1C被用作所有糖尿病患者血糖控制的標準生物標志物，但對于有影響紅細胞更新的醫(yī)療狀況的患者可能有局限性（有關(guān)A1C局限性的其他詳細信息,，請參見第2節(jié)“糖尿病的分類和診斷” ）（26）,。許多與紅細胞更新增加相關(guān)的病癥，例如血液透析,、近期失血或輸血,，或促紅細胞生成素治療，常見于具有功能限制的老年人，其可能錯誤地增加或減少A1C,。在這些情況下,，血漿血糖和末梢血應(yīng)該用于目標設(shè)定（表12.1）。 具有良好功能狀態(tài)的健康患者 老年人的長期研究不多,，但表明強化血糖,、血壓和血脂控制的好處。預(yù)期壽命足夠長,、具有良好的認知和身體功能的患者,，可以從長期強化糖尿病管理中獲益，這些患者通過共同決策進行治療選擇時可以使用類似于適用年輕糖尿病的治療干預(yù)和目標（表12.1）,。 與所有糖尿病患者一樣,，糖尿病自我管理教育和持續(xù)糖尿病自我管理支持是老年人及其護理人員糖尿病治療的重要組成部分。當(dāng)治療方案改變或個人的功能能力減弱時,，應(yīng)重新評估自我管理知識和技能,。此外，執(zhí)行糖尿病自我護理行為的能力下降或受損,，提示可能需要將老年糖尿病患者轉(zhuǎn)診,，并使用年齡標準化評估工具進行認知和身體功能評估（3,19）。 存在并發(fā)癥和功能降低的患者 對于糖尿病晚期并發(fā)癥,、生命受限的共患疾病或?qū)嵸|(zhì)性認知或功能障礙的患者,，設(shè)定較低強度（較寬松）的血糖目標是合理的（表12.1）。個體化血糖目標需要考慮的因素如圖6.1所示,。這些患者不太可能從降低微血管并發(fā)癥風(fēng)險中受益,，并且更可能遭受低血糖的嚴重不良反應(yīng)。然而,，如患者糖尿病控制不佳，可能導(dǎo)致糖尿病急性并發(fā)癥,，包括脫水,、傷口愈合不良和高血糖高滲性昏迷。設(shè)定血糖目標至少應(yīng)該避免這些后果,。 生命終末期的體弱患者 對于接受姑息治療和臨終關(guān)懷的患者,，重點應(yīng)該是避免血糖管理引起的癥狀和并發(fā)癥。因此,，當(dāng)器官衰竭發(fā)展時,，一些藥物將不得不減量或停止。對于臨終患者,，可以去除大多數(shù)2型糖尿病的藥物（27）,。然而，在這種情況下對1型糖尿病的管理沒有達成共識（28）。有關(guān)其他信息,，請參閱后面的臨終關(guān)懷部分,。 血糖控制之外 雖然高血糖控制在老年糖尿病患者中可能很重要，但是合并癥發(fā)生率和死亡率的降低可能是由于控制其他心血管危險因素而非僅通過嚴格的血糖控制,。臨床試驗有證據(jù)表明老年人治療高血壓的價值（29,30）,。降脂治療和阿司匹林治療的證據(jù)較少，盡管這些干預(yù)措施對一級預(yù)防和二級干預(yù)的益處可能適用于預(yù)期壽命等于或超過臨床試驗時間范圍的老年人,。 04 生活方式管理 LIFESTYLE MANAGEMENT 推薦 12.10 推薦老年人攝入優(yōu)質(zhì)營養(yǎng)和蛋白質(zhì); 應(yīng)鼓勵老年人進行定期運動,、包括有氧運動和阻力訓(xùn)練，前提是能安全從事此類活動,。B 老年人群中的糖尿病與肌肉力量減弱,、肌肉質(zhì)量差、肌肉質(zhì)量加速減少,，導(dǎo)致肌肉減少癥（肌少癥）,。 糖尿病也被認為是衰弱（frailty）的獨立危險因素。衰弱的特征是身體機能下降,，并且由于生理上易受臨床,、功能或社會心理壓力的影響，健康狀況不佳的結(jié)局風(fēng)險增加,。 營養(yǎng)攝入不足,、特別是蛋白質(zhì)攝入不足，會增加老年人肌肉減少癥和虛弱的風(fēng)險,。 對糖尿病虛弱的管理包括優(yōu)質(zhì)營養(yǎng),、攝入足夠蛋白質(zhì)，并結(jié)合運動計劃包括有氧和阻力訓(xùn)練（31,32）,。 05 老年糖尿病藥物治療 PHARMACOLOGIC THERAPY 推薦 12.11對于低血糖風(fēng)險增加的老年人,，優(yōu)選低血糖風(fēng)險較低的藥物類別。B 12.12 糖尿病的過度治療在老年人中很常見,，應(yīng)避免,。B 12.13 建議對復(fù)雜方案進行去強化（Deintensification）（或簡化）以降低低血糖風(fēng)險，如果這么做能實現(xiàn)個體化的A1C目標,。B 在處方和監(jiān)測老年人的藥物治療方面需要特別注意（33）,。關(guān)于成人2型糖尿病降糖治療的一般建議見圖9.1。 圖9.1 2型糖尿病中的降糖藥物：總體路徑 1. 證實CVD獲益意味著有減少CVD時間的適應(yīng)癥標簽,。GLP-1RA中證據(jù)強度利拉魯肽>索馬魯肽>艾塞那肽緩釋,。SGLTi的證據(jù)恩格列凈>卡格列凈。 2. 意識到SGLT2i在各區(qū)域情況不同,，以及起始治療和繼續(xù)用藥時需要依據(jù)eGFR水平個體化 3. 恩格列凈及卡格列凈均在CVOTs研究中表明可降低HF風(fēng)險和CKD進展 4. 德谷胰島素或U100甘精胰島素顯示CVD的安全性 5. 低劑量有更好的耐受性,，但未在CVD影響上有較好的研究 6. 選擇較新一代的SU有較低的低血糖風(fēng)險 7. 德谷胰島素/甘精胰島素 U300 < 甘精胰島素 U100 < NPH胰島素 8. 索馬魯肽 > 利拉魯肽 > 度拉魯肽 > 艾塞那肽 > 利西那肽 9. 如無特殊合并癥（如,，無確診CVD、低血糖風(fēng)險低,，以及無增加體重及體重相關(guān)并發(fā)癥的顧慮） 10. 考慮國家的和地區(qū)的藥物花費不同,，TZDs在一些國家相對較貴而DPP-4i相對便宜。 選擇降糖藥物時要考慮的患者和藥物特異性因素見表9.1,。 表9-1 （點擊看大圖） 在成人2型糖尿病中選擇降糖治療時 要考慮的藥物特性和患者因素 *有關(guān)特定給藥劑量建議,，請參閱制造商的處方信息。 ?FDA批準用于CVD獲益,。 CHF,，充血性心力衰竭； CV,，心血管; DPP-4,，二肽基肽酶4； DKA,，糖尿病酮癥酸中毒,； DKD，糖尿病腎??； GLP-1 RA，胰高血糖素樣肽1受體激動劑,；NASH,，非酒精性脂肪性肝炎；SGLT2,，鈉 - 葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白2,；SQ，皮下,；T2DM,，2型糖尿病。 成本可能是一個重要的考慮因素,，尤其是老年人往往服用多種藥物,。美國的非胰島素降糖制劑和胰島素的月中位費用分別見表9.2和9.3（見第九部分）。重要的是將治療方案的復(fù)雜性與老年患者的自我管理能力進行匹配,。許多糖尿病老年人努力維持他們之前所遵循的頻繁血糖檢測和胰島素注射方案，可能持續(xù)數(shù)十年,，而某些發(fā)生的醫(yī)療情況變化可能會導(dǎo)致他們這種安全地遵循治療方案的能力受損,。應(yīng)建立個體化的血糖目標（圖6.1），并根據(jù)共存的慢性疾病,、認知功能和功能狀態(tài)定期調(diào)整（2）,。 圖6.1 用于確定最佳A1C目標的患者和疾病因素,。 圖左側(cè)的特征則更適合嚴格降低A1C。圖右側(cè)的情況則建議無需過分嚴格,。 A1C 7％= 53mmol/mol（40）,。 對合并多種疾病的老年人進行嚴格的血糖控制被認為是過度治療，并且與低血糖風(fēng)險增加有關(guān);不幸的是,，過度治療在臨床實踐中很常見（34-38）,。非胰島素降糖藥物治療方案的患者可以通過降低劑量或停止使用一些藥物來實現(xiàn)去強化（Deintensification），只要維持個體化的A1C靶標即可,。當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者的胰島素治療方案的復(fù)雜性超出其自我管理能力時,，降低胰島素劑量可能是不夠的。在這些情況下簡化胰島素治療方案以匹配個體的自我管理能力,，已被證明可以減少低血糖以及與疾病相關(guān)的痛苦（disease-related distress）,，而不會惡化血糖控制（39-41）。圖12.1描繪了可用于簡化胰島素治療方案的路徑（39）,。表12.2提供了在老年人中適當(dāng)?shù)剡M行去增強和/或胰島素治療方案簡化的情況的實例和理由,。 圖12.1 老年2型糖尿病患者胰島素治療方案 簡化路徑。 eGFR,，估計腎小球濾過率,。 *基礎(chǔ)胰島素：甘精胰島素U-100和U-300，地特胰島素,，degludec和人NPH,。 **見表12.1。 ￥餐時胰島素：短效（常規(guī)人胰島素）或速效（賴脯胰島素,、門冬胰島素和谷賴胰島素）,。 §預(yù)混胰島素：70/30,75/25和50/50產(chǎn)品。 表12.2 老年糖尿病患者治療方案簡化和 去強化/減藥的考慮因素（39,55）
治療方案簡化是指改變策略以降低藥物治療方案的復(fù)雜性,，例如,，更少的給藥時間、更少的手指針刺數(shù),、減少計算的需要（例如滑動式胰島素計算或胰島素-碳水化合物比率計算）,。 去強化/減藥（Deintensification/deprescribing）是指減少治療的給藥劑量或頻率或完全停止治療。 ADL,，日常生活活動,。 ??如果患者的病情可能會干擾紅細胞壽命/轉(zhuǎn)換，請考慮調(diào)整A1C目標,。 二甲雙胍 二甲雙胍是2型糖尿病老年人的一線藥物,。最近的研究表明，它可以安全地用于eGFR(估計腎小球濾過率)≥30mL/min /1.73m2（42）的患者,。然而,，對于晚期腎功能不全的患者禁用,，并且由于乳酸性酸中毒的風(fēng)險增加,，應(yīng)該謹慎用于肝功能受損或充血性心力衰竭的患者,。二甲雙胍應(yīng)在可能危及腎功能或肝功能的操作前,、住院期間以及急性疾病時暫時停用,。 噻唑烷二酮 噻唑烷二酮類藥物,，如果使用的話,，應(yīng)該在患有充血性心力衰竭,、跌倒,、或骨折風(fēng)險的患者中非常謹慎地使用,。 胰島素促泌劑 磺脲類和其他胰島素促分泌素與低血糖有關(guān),，應(yīng)謹慎使用。如果使用,，較短效的磺酰脲類,，例如格列吡嗪，是優(yōu)選的,。格列本脲是一種作用持續(xù)時間較長的磺脲類藥物,，在老年人中是禁忌的（43）。 基于腸促胰素的治療 口服二肽基肽酶4（DPP-4）抑制劑副作用少,，并且極少有低血糖,，但它們的成本可能是一些老年患者的障礙。 DPP-4抑制劑不會增加主要的心血管不良結(jié)局（44）,。 胰高血糖素樣肽1（GLP-1）受體激動劑是可注射的藥劑,，其使用需要一定的視覺、運動和認知技能以進行適當(dāng)?shù)慕o藥,。它們可能與惡心,，嘔吐和腹瀉有關(guān)。此外,，GLP-1受體激動劑的體重減輕在一些老年患者中可能不是所希望的,，特別是那些患有惡病質(zhì)的患者。在確定動脈粥樣硬化性心血管疾病的患者中,，GLP-1受體激動劑已顯示出心血管獲益（44）,。 鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白2抑制劑 口服給予鈉 - 葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白2抑制劑，這對于糖尿病老年人較為便利,；然而,，盡管這些藥物報告了最初的療效和安全性數(shù)據(jù)，但在這一人群中的長期使用經(jīng)驗仍然有限,。在已有動脈粥樣硬化性心血管疾病的患者中,，這些藥物已顯示出心血管獲益（44）。 胰島素治療 胰島素治療的使用要求患者或其護理人員具有良好的視覺,、運動技能以及認知能力,。胰島素治療依賴于老年患者自己或在護理人員的幫助下使用胰島素的能力。（如使用胰島素）應(yīng)調(diào)整胰島素劑量以滿足個體化血糖目標并避免低血糖,。 每日一次的基礎(chǔ)胰島素注射治療副作用較小,，并且在許多老年患者中可能是合理的選擇。對于有晚期糖尿病并發(fā)癥,、或限制壽命的慢性疾病,、或功能狀態(tài)有限的老年患者，每日多次注射胰島素可能過于復(fù)雜,。圖12.1提供了胰島素治療方案簡化的潛在方法,。 要考慮的其他因素 應(yīng)評估糖尿病老年人及其護理人員的需求，以制定個體治療計劃,。社交功能受損可能會降低他們的生活質(zhì)量并增加功能性依賴的風(fēng)險（45）,。患者的生活狀況也必須考慮到,，因為它可能影響糖尿病管理和支持需求,。可以為老年糖尿病患者提供社會支持和工具支持的社會/工具支持網(wǎng)絡(luò)（如成人子女,，看護人） 應(yīng)包括在糖尿病管理討論和共同決策中,。 借助輔助生活設(shè)施的老年人可能缺乏幫助自己服藥的各種支持，而生活在療養(yǎng)院（社區(qū)生活中心）的患者則可以完全依賴護理計劃和護理支持,。那些接受姑息治療（有或沒有臨終關(guān)懷）的人可能需要一種強調(diào)舒適和癥狀管理的方法,，同時不再強調(diào)嚴格的代謝和血壓控制。 06 專業(yè)護理機構(gòu)和護理院的治療 TREATMENT IN SKILLED NURSING FACILITIES AND NURSING HOMES 推薦 12.14 應(yīng)考慮為長期護理機構(gòu)的工作人員進行糖尿病教育,，以改善老年糖尿病患者的管理,。E 12.15 居住在長期護理機構(gòu)的糖尿病患者需要仔細評估，以確定血糖目標,，并根據(jù)其臨床和功能狀態(tài)做出適當(dāng)?shù)慕堤撬庍x擇,。E 長期護理（long-term care，LTC）環(huán)境中的糖尿病管理（即療養(yǎng)院和專業(yè)護理機構(gòu)）是獨特的,。所有患者的個體化保健都很重要,；但是，醫(yī)療服務(wù)提供者以及LTC工作人員和護理人員需要相應(yīng)的實用指南（Diabetes Care 2016;39:308–318,，46）,。培訓(xùn)應(yīng)包括糖尿病發(fā)現(xiàn)和機構(gòu)質(zhì)量評估。 LTC設(shè)施應(yīng)制定自己的預(yù)防和管理低血糖的政策和程序,。 資源 LTC設(shè)施的工作人員應(yīng)接受適當(dāng)?shù)奶悄虿〗逃?，以改善老年糖尿病患者的管理。每個患者的治療應(yīng)該個體化,。特殊管理考慮因素包括避免低血糖和高血糖并發(fā)癥（2,47）,。有關(guān)更多信息,，請參閱ADA立場聲明“長期護理和專業(yè)護理機構(gòu)中的糖尿病管理（Management of Diabetes in Long-term Care and Skilled Nursing Facilities）”（46）。 營養(yǎng)方面的考慮因素 居住在LTC設(shè)施中的老年人可能會出現(xiàn)不規(guī)則和不可預(yù)測的膳食情況,、營養(yǎng)不良,、厭食和吞咽受損。此外,，治療性飲食可能無意中導(dǎo)致食物攝入減少,、并導(dǎo)致無意識的體重減輕和營養(yǎng)不良。根據(jù)患者的文化,、意愿和個人目標量身定制的飲食可以提高生活質(zhì)量,、膳食滿意度和營養(yǎng)狀況（48）。 低血糖 LTC中老年糖尿病患者特別容易出現(xiàn)低血糖,。他們具有可以增加低血糖風(fēng)險的不成比例的大量臨床并發(fā)癥和合并癥：認知障礙和腎功能受損,、激素調(diào)節(jié)和反調(diào)節(jié)放緩、水化狀態(tài)不佳（suboptimal hydration,，容易缺水）,、食欲和營養(yǎng)攝入不穩(wěn)定、服用多重藥物和腸道吸收減慢（49）,?？诜幬锟赡茉贚TC人群中獲得與基礎(chǔ)胰島素相似的血糖結(jié)果（34,50）。 LTC設(shè)置下的另一個考慮因素是,，醫(yī)療服務(wù)提供者并非被要求每天對患者進行評估,，這與醫(yī)院環(huán)境不同。根據(jù)聯(lián)邦指南,，評估應(yīng)在進入LTC后的前90天至少每30天進行一次,，然后至少每60天進行一次。雖然在實踐中實際上可以更頻繁地觀察到患者,，但需要注意的是患者在血糖水平控制不佳或波動大時醫(yī)生并不知曉,。只要從標準化預(yù)警系統(tǒng)及時知曉血糖管理問題，服務(wù)提供者可以通過電話,、傳真或直接通過LTC設(shè)施調(diào)整治療方案,。 可以考慮以下預(yù)警策略： 1.立即呼叫照護人員：
2.盡快呼叫： a）血糖值70-100 mg / dL（3.9-5.6 mmol / L）之間（方案可能需要調(diào)整） b）在24小時內(nèi)有血糖值大于250 mg / dL（13.9 mmol / L） c）血糖值連續(xù)2天大于300 mg / dL（16.7 mmol / L） d）當(dāng)血糖儀讀數(shù)顯示過高,，或 e）患者生病時,，伴有嘔吐、癥狀性高血糖或攝入不良,。 07 臨終關(guān)懷 END-OF-LIFE CARE 推薦 12.16 對于老年糖尿病患者,，當(dāng)需要姑息治療時，可能不需要嚴格控制血壓，并且可能需要停止治療,。類似地,，可以放松血脂管理的強度，并且可以適當(dāng)?shù)赝Ｖ菇抵委煛?E 12.17 總體舒適度,、預(yù)防痛苦癥狀,、保持生活質(zhì)量和尊嚴是臨終糖尿病管理的主要目標。 E 接受姑息治療或臨終關(guān)懷護理的老年人的管理是一種獨特的情況,。總體而言,，姑息治療應(yīng)改促進改善舒適度,、癥狀控制和預(yù)防（疼痛、低血糖,、高血糖和脫水）,，以及對預(yù)期壽命有限的患者予保留尊嚴和生活質(zhì)量（47,51）?；颊哂袡?quán)拒絕檢查和治療,，而醫(yī)療服務(wù)提供者可考慮撤銷治療并限制診斷檢測，包括減少手指針刺檢測的頻率（52）,。血糖目標應(yīng)旨在預(yù)防低血糖和高血糖,。治療干預(yù)措施需要注意生活質(zhì)量。需要仔細監(jiān)測經(jīng)口攝入量,。決策過程可能需要讓患者,、家人和護理人員參與，從而制定一個既方便又有效的護理計劃（53）,。藥物治療可包括口服藥物作為第一線,，然后是簡化的胰島素治療方案。如果需要,，可以基礎(chǔ)胰島素加用口服藥物,，而不用速效胰島素。在這種情況下,，可能導(dǎo)致胃腸道癥狀（如惡心或體重過度減輕）的藥物可能不是一個好的選擇,。隨著癥狀的進展，一些藥物可能會逐漸減量并停止使用,。 以下是已經(jīng)提出的不同分類的晚期疾病患者,，應(yīng)用不同的糖尿病管理（28）。 1. 病情穩(wěn)定的患者：繼續(xù)以前的治療方案,，重點是使用血糖監(jiān)測預(yù)防低血糖和管理高血糖,，保持血糖水平低于腎糖閾。 A1C監(jiān)測和降低A1C的作用很小。 2. 器官衰竭患者：預(yù)防低血糖癥具有更重要的意義,。必須預(yù)防和治療脫水,。在1型糖尿病患者中，隨著膳食攝入量減少,，胰島素給藥可能會減少但不應(yīng)停止,。對于那些2型糖尿病患者而言，可能導(dǎo)致低血糖的藥物應(yīng)減量,。主要目標是避免低血糖,，允許葡萄糖值處于所需目標范圍的上限。 3. 臨終患者：對于2型糖尿病患者,，停用所有藥物可能是一種合理的方法,，因為患者不太可能有任何經(jīng)口攝入。對于1型糖尿病患者,，尚無共識,，但少量基礎(chǔ)胰島素可維持葡萄糖水平并預(yù)防急性高血糖并發(fā)癥。 （第十二部分完,，約11000字） |
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