目的

探討側腦室額角的最佳穿刺角度,。

方法

將腦出血（破入腦室），或腦室出血后發(fā)生急性非交通性腦積水病人，隨機分為觀察組和對照組,。對照組采用傳統方法經額角行側腦室外引流術,，觀察組在確定側腦室額角目標穿刺點的基礎上，精確測量后計算穿刺角度,，然后據此行側腦室額角穿刺術并放置引流,。比較兩組穿刺次數和置管位置。

結果

觀察組測得側腦室額角最外緣在左側距中線最小距離13.13mm,，最大距離26.04mm,，平均18.91mm，右側距中線最小距離13.98mm,，最大距離22.86mm,，平均18.18mm，實際手術中放置引流管一側額角最外緣距中線最小距離13.98mm,，最大距離25.00mm,，平均18.74mm。以上數據均由德國西門子螺旋CT及PCAS系統操作測量取得,。

兩組的穿刺次數和置管位置比較有統計學差異（P＜0.05）,。與對照組比較：觀察組明顯減少穿刺次數并取得更為理想的置管位置。

置

1. 穿刺方法

對照組采用傳統額角穿刺術,，取冠狀縫前2cm,，中線旁開2.5cm為穿刺點，穿刺方向為由顱孔指向兩側外耳道連線平行于矢狀面,，如果穿刺失敗,，則退出引流管，將穿刺方向稍向內側調整重新穿刺,。對照組36例病人共放置引流管39根,，3例放在雙側額角。觀察組采用額角穿刺術,，取冠狀縫前2cm,，中線旁開2.5~3.0cm為穿刺點，穿刺方向位于該孔與兩側外耳道連線的所在平面,，但考慮到個體差異,，針對不同病人，將穿刺方向與矢狀面的夾角個體化,，把CT測得數據和顱孔旁開中線的距離代入公式∠α=BC÷[3.14×（EB+EC）]×360°,，具體測量方法如下：選擇側腦室所在CT掃描平面，標出圖1中的點和線,。A為前額中線所在位置,，E為腦室額角的目標穿刺進入點,，經E點畫一條平行于中線的線段EB，其與前額頭皮相交處為B點,，D為E點在中線的投影,，即ABDE為近似長方形，C為顱孔中心在頭皮的投影,，即計劃的頭皮穿刺點,。BEC是一個以E為圓心的近似扇形，BC為該圓弧的長度,，∠α即穿刺方向與矢狀面的夾角,。觀察組35例病人共放置37根腦室引流管，2例放在雙側額角,。

2. 將側腦室額角穿刺角度個體化的必要性

在側腦室額角穿刺手術中,，對于顱骨鉆孔的定位不盡相同，關于前后定位的描述有發(fā)際內2cm,、2.5cm或冠狀縫前1cm,、2cm，關于左右定位的描述有中線旁開2.5cm或3cm,，這一方法未充分考慮腦室大小,、腦發(fā)育等個體化差異及側腦室在不同病理狀態(tài)下的形態(tài)差異，有穿刺失敗及置管位置不理想等并發(fā)癥,，雖然顱孔的定位并不統一,，但大多數醫(yī)師的共識是穿刺平面為顱孔和兩側外耳道連線形成的平面，即由顱孔向兩側外耳道連線方向穿刺,，可是在這一平面內的穿刺方向各家持不同觀點,，有的采取平行于矢狀面,，有的指向兩側外耳道連線的中點,，也有醫(yī)師利用CT引導定位后穿刺。作者認為：由于側腦室額角的解剖走向是由內下向外上,，故穿刺方向由外上向內下是可取的,，這樣穿刺針必然與矢狀面形成一個角度，該角度是決定穿刺針能否進入腦室的關鍵,，如果能比較精確地計算出該角度的大小,，對提高穿刺的成功率無疑有很大幫助。根據正常成人顱腦CT和MRI進行分析,，雖然顱腦CT掃描平面是一般以眶耳線為基線,，但是該平面上反映的位置數據與實際穿刺平面是比較接近的，而在實際工作中,，也確實把顱腦CT掃描平面的數據運用到實際穿刺中,。觀察組35例均為急性非交通性腦積水病人，共置管37根，腦室均有明顯擴大,，但經過術前評估后確定放置引流管一側的數據為,，額角最寬處外側緣與中線的距離最大25mm，最小13.98mm,，達到25mm的僅1例,。由此可見，如果穿刺方向與矢狀面絕對平行的話,，大多數情況下穿刺針偏于側腦室外側,，如果向兩耳連線的中點穿刺，該中點在CT掃描平面上無法標記,，而實際上與計劃進入腦室的E點相去甚遠,，因為穿刺方向與矢狀面的夾角是存在個體差異的，切口旁開中線的距離,、側腦室的寬度,、目標穿刺點到頭皮的距離是決定該夾角的幾個變量，如果沒有較為精確的計算,，僅憑術者的經驗和感覺穿刺,，基本上是經驗性盲穿，精確性尚有疑問,，特別是經驗不足的年輕醫(yī)師,，穿刺失敗在所難免，即使經驗豐富的醫(yī)師,，部分病例穿刺亦欠滿意,。因此，有必要將側腦室額角穿刺角度個體化,。

3. 側腦室額角穿刺角度的公式推導及臨床運用

作者使用的計算方法是先CT軸位平片上標出預定的額角目標穿刺點,，引流管將經此進入側腦室，不管顱孔是位于中線旁2.5cm還是3cm,，只要把實際測得的數據放入公式∠α=BC÷[3.14×（EB+EC）]×360°,，即可得出較為精確的角度，該公式的原理是把BEC視為一個扇形,，由于EB,、EC是絕大多數情況下有細微差距，將EB或EC之一作為半徑是不恰當的,，因此,，作者將（EB+EC）/2作為該扇形的半徑，BC是以E為圓心的一段圓弧,，BC的長度是旁開中線的距離減去目標穿刺點與中線的垂直距離,，該長度在半徑為（EB+EC）/2的圓上所對應的角度就是穿刺方向與矢狀面的夾角,。以本組1例病人為例，設計額部直切口與中線平行,，向左旁開3cm,，切口中點即顱孔所在位置，目標穿刺點與中線的垂直距離為1.5cm,，此時BC的長度為1.5cm,，并從顱腦CT上測得頭皮上B點到額角目標穿刺點的距離為4.5cm，C點到額角目標穿刺點的距離為4.3cm,，將各數據代入公式后為∠α=1.5÷[3.14×（4.5+4.3）]×360°≈19°,。在實際手術操作中，作者把自制的側腦室額角穿刺角度測定尺消毒滅菌,，該角度測定尺有一個半圓形空心量角器,、帶刻度窗口的直尺、水平泡三部分組成,，該角度測定尺實物照片見圖3,。術中病人置于平臥位，將角度測定尺調整至中間位向左19°并固定,，將引流管緊靠角度測定尺直尺部分的左側,，同時將引流管頭端置于顱孔內，先將角度測定尺調整到顱孔與兩側外耳道連線平面,，然后將角度測定尺下緣調整到水平位（水平泡顯示氣泡位于兩個刻度中間）,，至此，引流管的方向不但處于顱孔與兩側外耳道連線平面,，同時與矢狀面的角度為19°,。雖然本組病例均為腦室積血后出現的急性非交通性腦積水，但該公式適合所有的側腦室額角穿刺的角度計算,，在實際運用中也取得成功,，比運用傳統方法僅憑感覺和估計的盲穿，精確性大大提高,，手術醫(yī)師更有把握做到成功穿刺,?？傊?，該公式簡單易行，實用性強,，值得推廣,。