【基層】一文讀懂最新腦室額角穿刺外引流術技術探討及發(fā)展趨勢

springer009 2016-10-15

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腦室外引流術(EVD)是神經外科應用最廣泛的急救措施之一,主要用于對造成顱內壓增高的疾病進行急救或確定診斷,如腦室出血,、顱腦術后顱內壓增高,、各種急性腦積水,甚至出現(xiàn)腦疝危象的患者行EVD手術進行搶救。

EVD的額角穿刺點與穿刺方法:國內常選擇發(fā)際內2cm或冠狀縫前2cm,中線旁3cm為顱骨鉆孔點,顱骨鉆孔,以腦室穿刺針或腦血管造影針向想象的雙外耳道連線方向平行刺入,穿刺時的深度為4-6cm,。國外常選擇Kocher穿刺點:以中線旁2.5cm冠狀縫前1cm為穿刺點,在穿刺點與外耳道連線所在冠狀面中,引流管向同側內眥的方向穿刺,長度約6-7cm,。

臨床上常采用額部穿刺,因為額部穿刺有以下優(yōu)點:手術體位方便;在行額部開顱手術時,可以延長原有的EVD切口作為手術切口;冠狀縫及矢狀縫的解剖標志更清楚;側腦室額角較大且無脈絡叢;術后切口及引流管不會受壓;切口位于發(fā)際后,不影響美觀;額部發(fā)際后橫切口便于延長至對側,在一側難以穿入的情況下,便于選擇對側穿刺。臨床上對其操作方式卻是大相徑庭,確定成功的標準也常常只以腦脊液是否順利流出為準,因此EVD的穿刺偏差較大,。

臨床上常見的穿刺誤差包括:有的分流管太靠近脈絡叢,有的穿過透明隔進入對側腦室,有的進入第三腦室,最嚴重的則是插入腦實質,這些不僅影響手術后的分流效果,也會產生很多并發(fā)癥,以致術后患者不得不拔出引流管,甚至需再行EVD,。

外科手術操作的選擇不應按部就班,應依據(jù)生理解剖結構選取相應的手術方式,因人而異。

由于EVD多數(shù)在急癥時施行,為爭取搶救時間,精確快速地選擇骨孔穿刺位置顯得尤為重要,。而今骨孔穿刺位置選擇不精確,是影響穿刺誤差的重要因素?，F(xiàn)今國內外醫(yī)師對于骨孔穿刺位置的選擇都不盡相同,多選取發(fā)際內2cm或冠狀縫前2cm,中線旁2-3cm為骨孔位置。這是很不精確的,因為不同人的發(fā)際位置或同一個人不同年齡時的發(fā)際位置是不相同的,對于部分脫發(fā)嚴重的患者,發(fā)際位置更是難以辨別,。而對于中線與矢狀縫也并非在同一矢狀面,而且上矢狀竇從前額起始,由前向后逐漸增粗,后接竇匯,起始段較細,約1.2-2.0cm,。因此,穿刺部位的選擇沒有精確的定位，較大的誤差也就不可避免,。國外常常選取中線旁28mm,，眉弓上101mm為穿刺點，與國內位置的選取相似,穿刺位置亦不精確,。

腦室引流管的穿刺深度也是影響EVD穿刺精確度的重要因素,文獻報導多以5-7cm為宜,如插入過淺,，則會隨著腦脊液的流出，腦室塌陷后,，引流管尖端會陷入腦實質,造成引流管阻塞,無法起到引流效果,；如插入過深,引流管則會

插入對側腦室、第三腦室,，甚至是腦實質當中,引起腦出血,腦實質受損,甚至危及生命,。所以根據(jù)解剖學分析,引流管插入程度以5-7cm為理想深度。但在臨床手術實施中,則應多依據(jù)術前影像學資料來決定插入深度,。

對于EVD成功與否,穿刺方向也是重要影響因素,我們從基礎解剖資料中可知,在冠狀位上,側腦室前部形似糊蝶,從內下斜向外上走行,。故穿刺方向應當從外上斜向內下,而不應該平行于矢狀面或垂直于外耳道連線。

國內外許多學者曾對EVD技術改進

1 穿刺部位及技術的改進

王滿曾提出經前額額角EVD穿刺與傳統(tǒng)EVD穿刺方式相比,有快速,、直接,不需剃頭的優(yōu)點,。手術方法為選取眉弓上4cm,旁 2cm為穿刺點,沿兩側耳輪最高點連線上約3cm,方向與中線平行穿刺,進管深度為5cm。但缺點為操作較難,穿刺偏差的允許范圍較窄,。

Young-Gil Park也曾對經前額EVD穿刺術與Kocher點EVD穿刺術進行比較分析,得出經前額EVD穿刺具有更高的精確度,。自Tillmanns提出以瞳孔中心為起點,沿與正中線平行的方向向上10cm的標記此點為穿刺點以來,即使隨著現(xiàn)代影像學水平的飛速發(fā)展,EVD的穿刺點就沒有再改變過,改變的只是人們對于此點的定位方式。Kakarla et al. 曾對傳統(tǒng)的Kocher點入路的EVD術后引流管位置情況進行了統(tǒng)計,顯示只有77%的認為是有效的,然而Huyette et al.報道只有56%,。而Young-Gil Park在實驗中總結性額部EVD手術的成功率接近100%,而臨床數(shù)據(jù)還未得到證實,。但Young-Gil Park在行額部EVD手術前,要施行CT檢查,這就不能排除影像學指導對于手術成功率的影響,而另一方面也說明了影像學對提高EVD穿刺精確度有指導作用。

2012年Tausif Rehman通過影像學方法研究得出：選擇科赫爾的穿刺點垂直于顱骨表面的軌跡，并非所有的導管在同側側腦室前角結束,，有近10％將在腦室外空間結束。

2. Ghajar引導器

Ghajar引導器是一種固定在體表引導引流管穿刺方向的裝置,其操作方便,精確度較高,。但它應用范圍較狹窄,僅能在患者顱內解剖結構未改變的情況下使用,局限性較大,。

國外1985年蓋杰爾指南介紹了腦室導管當選擇過瞳孔中點的矢狀面與冠狀縫的交點穿刺，使用引導導管中的路徑垂直于顱骨表面即可進入側腦室的前角,。在國外的急診腦室穿刺中被廣泛的使用,。其闡述了一個規(guī)律及該裝置的理論依據(jù):同側側腦室的主體的頂部曲線平行于頭顱骨所在面的曲線。該引導導管的裝置如上圖,；近年來國內也有以該裝置為理論依據(jù)的做了較多的改進裝置,。

2015年Jaechan park,md, phd發(fā)表論文得出

使用蓋杰爾指南技術腦室導管放置的準確性主要受圍繞科赫爾的點的顱骨斜率的影響。術前冠狀頭部影像的分析可以用來估計腦室導管放置的準確性和使調整來近似理想導管軌跡,。

3. 影像指導

行EVD手術的患者,，術前病情多較緊急甚至兇險，影像指導如CT掃描定位,、超聲引導,、術中導航等既實現(xiàn)了術前診斷，更降低了發(fā)生顱內高壓或腦疝的風險,從而使患者的生命安全得到了提高,為患者的進一步治療爭取了寶貴的時間,。CT定位穿刺的優(yōu)點在于既避免了開顱手術等能造成較大損傷的治療措施,同時又可以取得良好的治療效果,但CT定位穿刺如果出現(xiàn)偏差,則會直接影響穿刺引流的效果,。除此之外,穿刺時也會出現(xiàn)一些并發(fā)癥,如:腦出血,顏內積氣,穿刺點腦脊液漏,穿刺點頭皮壞死,感染等。所以CT定位引導時應著重注意其準確性,。Krotz et al通過對CT引導的EVD與徒手EVD穿刺的精確度做了比較,得出前者的精確度明顯高于后者,且CT引導的EVD穿刺中無一例出現(xiàn)穿刺誤差,但其缺點是費用要求,、設備要求及對外科醫(yī)生的技術要求高。如果條件允許的情況下,影像系統(tǒng)在EVD中將會起很重要的作用,這也為將來EVD的發(fā)展趨勢,。

4.超聲引導

超聲引導下的EVD穿刺,能夠為手術者提供圖像信息,使手術可視化,輔助術中定位,動態(tài)觀察手術過程,為神經外科手術提供了便利,。其最大的優(yōu)點在于:操作簡單,占用空間小,極大的節(jié)省了手術時間,增加了手術操作范圍,這點彌補了 CT引導的缺點。其方式為:常規(guī)麻醉,、備皮后,于額部或枕部項骨上鉆孔,擴大骨窗,以適合UST-511探頭監(jiān)測,將探頭至于硬腦膜外或腦組織表面進行掃查,設定穿刺路徑,測量腦組織表面到側腦室的距離,在穿刺架引導下,從探頭標記側預設的路徑穿刺進入側腦室,穿刺成功后固定引流管,并縫合包扎傷口,。記錄并保存超聲引導穿刺側腦室的動態(tài)及靜態(tài)資料。為腦室穿刺過程提供了可視化的可能,這也彌補了在腦室生理解剖結構改變時定位不準確的缺點,且極大增加了穿刺成功率,降低了并發(fā)癥發(fā)生率,。在EVD穿刺過程中,可利用與超聲探頭相配的穿刺引導架輔助操作,使穿刺更加精確,。