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【名稱】
腦室內(nèi)血腫清除術(shù)（Evacuation of Intraventricular Hematoma ）
【概述】
高血壓性腦出血中55％左右的病人發(fā)生在殼核部，而殼核出血多從尾狀核頭與內(nèi)囊的脆弱三角區(qū)破入側(cè)腦室,，因此,，側(cè)腦室內(nèi)血腫形成占腦室出血的50％以上,。而丘腦的內(nèi)側(cè)型出血破入第三腦室僅占10％，橋腦出血形成的室管膜下血腫可破入第四腦室,。破入腦室內(nèi)血量少時(shí)可充填腦室的一側(cè)或局部,，但當(dāng)大量血液進(jìn)入腦室則可形成血腫并致腦室系統(tǒng)的鑄型。由于血液進(jìn)入腦室系統(tǒng)后,，影響了腦脊液的循環(huán),，造成梗阻性腦積水，引起急性顱內(nèi)壓力增高,，使病人的癥狀迅速惡化,，出現(xiàn)腦疝而導(dǎo)致死亡。臨床上所見的爆發(fā)型高血壓腦出血就是指這種出血類型,。為了解除急性顱內(nèi)壓力增高,，必須盡早手術(shù)清除梗阻性腦室內(nèi)血腫，否則必將因腦疝繼發(fā)腦干損害致死,。CT掃描的應(yīng)用,，使腦室內(nèi)出血早期即可作出正確診斷，積極采用手術(shù)治療,，將大大改善腦室內(nèi)出血的預(yù)后,。一些作者報(bào)告手術(shù)治療腦室出血的死亡率已降至15％以下。朱毅等（1999）報(bào)告用腦室引流＋尿激酶治療高血壓腦室內(nèi)出血64例,，死亡7例,，死亡率為10.9％。張延平等（2000）報(bào)告手術(shù)治療高血壓腦血腫破入腦室75例,，死亡10例,，死亡率為13.33％。
【適應(yīng)證】
（1）經(jīng)CT掃描檢查證實(shí)腦室內(nèi)已充滿血液并鑄型,，引起急劇性顱內(nèi)壓增高,。
（2）殼核-錐體束-腦室型腦出血，其血腫的大部分已破入一側(cè)腦室者,。
（3）由于腦室內(nèi)血腫,，病人呈現(xiàn)深昏迷，顱內(nèi)壓高,，有發(fā)生腦疝的前驅(qū)癥狀,，或已發(fā)生一側(cè)瞳孔散大，意識障礙加深,，對側(cè)肢體無力或偏癱加重者,。
（4）腦室內(nèi)血腫形成的阻塞性腦積水，經(jīng)腦室引流或其他保守療法不見改善者。
【禁忌證】
（1）病人年齡過大,，伴有多臟器功能損害,，手術(shù)不能改變病情者。
（2）入院時(shí)已處于腦室血腫造成的腦疝晚期,，出現(xiàn)呼吸、循環(huán)衰竭征象者,。
（3）呼吸道不暢,，高熱，肺部并發(fā)癥嚴(yán)重者,。
【術(shù)前準(zhǔn)備】
（1）同“幕上開顱術(shù)”,。
（2）病情危重、呼吸道不暢,、缺氧嚴(yán)重者應(yīng)先行氣管插管或切開,，改善通氣和腦、心,、肺功能,。（3）迅速進(jìn)行CT掃描，確定腦室內(nèi)血腫分布,、血腫大小和腦室梗阻情況,，以確定手術(shù)入路。
【麻醉與體位】
一般行氣管內(nèi)插管全麻,。血腫位于側(cè)腦室前部者多取仰臥位,，頭略偏向?qū)?cè)；若血腫在側(cè)腦室三角區(qū)或后部者,，則取側(cè)臥位,，血腫側(cè)在上。
【手術(shù)步驟】
（1）切口：當(dāng)大部分血塊進(jìn)入側(cè)腦室前角時(shí),，則采用前額部馬蹄形切口（圖1A）,。若大部血塊積聚在側(cè)腦室后部時(shí)則采取頂后部馬蹄形切口。
（2）開顱：做額部或頂部骨瓣開顱,，一般鉆4個(gè)孔,，額部骨瓣翻向前方，頂部骨瓣翻向顳部,。
（3）硬腦膜切開：當(dāng)腦膜張力很大時(shí),，在硬腦膜切開前先行腦室穿刺放液，降低顱內(nèi)壓力（但一般腦室已為血液鑄型難于放出大量液體）,；也可快速靜脈滴入20％甘露醇250ml和速尿20～40mg,，多數(shù)病人顱內(nèi)壓力可得到暫時(shí)緩解。將硬腦膜呈弧形切開翻向矢狀竇側(cè)。
（4）腦切開：一般在額中回運(yùn)動區(qū)前2～3cm處切開皮質(zhì)3cm,，切開前也可用腦穿針向側(cè)腦室前角穿刺,，抽出少許凝血塊或陳舊血液，以確定進(jìn)入側(cè)腦室的方向和深度,，再用兩個(gè)腦壓板沿穿刺針方向分開皮質(zhì)約3～4cm,，即可進(jìn)入側(cè)腦室。這時(shí)常從切口處涌出一些黑色血塊,，擴(kuò)大切口范圍,，電凝兩側(cè)白質(zhì)的出血點(diǎn)，以棉片保護(hù)好周邊腦組織后,，用腦室自動牽開器或蛇形腦自動牽開器將腦切口牽開,，充分顯露出側(cè)腦室前角及腦室內(nèi)血腫。如血腫在側(cè)腦室后部區(qū)域,，則可在頂部腦回少血管區(qū)切開3cm,，切開前先行腦針穿刺，方向?qū)?zhǔn)側(cè)腦室三角區(qū),，穿刺抽出黑色積血后,，沿穿刺針方向分開腦組織3～4cm深即可進(jìn)入側(cè)腦室三角區(qū)，顯露側(cè)腦室后部的血腫,，予以清除,。
（5）清除血腫：血腫在腦室內(nèi)呈占位性壓迫，與腦室很少有粘連,，可用吸引器將血腫分塊吸出（圖1B）,，也可用取瘤鉗把血塊分塊鉗出，千萬不要加重腦室壁及周圍結(jié)構(gòu)的損傷,。當(dāng)大部分血凝塊清除后,，應(yīng)用等滲鹽水反復(fù)沖洗，從三角區(qū)進(jìn)入顳角的血塊也可沖出,。其次檢查室間孔處和第三腦室內(nèi)的血塊,，輕輕將其吸出；如血塊較大難以吸出時(shí),，也可將一側(cè)穹窿柱切斷,，擴(kuò)大室間孔，這樣就容易取出第三腦室內(nèi)的血塊,。對室間孔后緣的丘紋靜脈,、脈絡(luò)叢組織用棉片蓋好，防止損傷引起出血性梗死,。如第三腦室由于充滿血塊異常擴(kuò)大時(shí),，也可輕輕地用吸引器或瘤鉗將其取出，用含抗生素的等滲鹽水沖洗，將腦室內(nèi)血塊徹底清除,。由于腦室內(nèi)血腫是由殼核或丘腦出血破入腦室的,，一般不必尋找原出血點(diǎn)，當(dāng)沖洗干凈后,，置一腦室引流管進(jìn)行術(shù)后引流,。如清除血腫后腦組織腫脹嚴(yán)重，估計(jì)術(shù)后難以渡過水腫關(guān),，可同時(shí)行額葉前部切除的內(nèi)減壓手術(shù),。
（6）硬腦膜嚴(yán)重縫合，將骨瓣復(fù)位,，頭皮分兩層縫合,。
圖１
【術(shù)中注意要點(diǎn)】
進(jìn)入腦室清除血腫要盡量保護(hù)好腦室壁,，防止吸引器損傷室管膜,。對室間孔后緣的丘紋靜脈與脈絡(luò)叢要保護(hù)好，應(yīng)在顯微鏡下進(jìn)入第三腦室清除血塊,，嚴(yán)防刺激或損傷下丘腦,。不得在腦室內(nèi)探查尋找出血點(diǎn)，引流管前端應(yīng)安置在無脈絡(luò)叢的前角區(qū),，防止脈絡(luò)叢堵塞引流管孔,。
【術(shù)后處理】
（1）同“顱腦手術(shù)”的術(shù)后處理。
（2）腦室內(nèi)血腫因病情危重,，術(shù)后應(yīng)在監(jiān)護(hù)室觀察數(shù)日,，直到病情平穩(wěn)。
（3）在術(shù)后第二天進(jìn)行CT掃描,，若發(fā)現(xiàn)腦室內(nèi)還有較多的殘存血塊,，應(yīng)向腦室內(nèi)注入尿激酶使血塊溶解排出，并同時(shí)行腰椎穿刺放出血性腦脊液,。也可經(jīng)腰穿注入氧氣治療,，促使腦脊液內(nèi)血液加快吸收，減少蛛網(wǎng)膜下腔粘連,。
【主要并發(fā)癥】
（1）腦室內(nèi)血腫的主要并發(fā)癥,，是出血后腦脊液通路阻塞引起的阻塞性腦積水，一旦發(fā)生應(yīng)及早進(jìn)行腦室-腹腔分流術(shù),。
（2）第三腦室內(nèi)積血,，術(shù)后可出現(xiàn)中樞性高熱，因此要嚴(yán)格控制體溫,，采用物理降溫治療,。 |
