本文由中國神經(jīng)外科 “實戰(zhàn)派” 領(lǐng)軍人物,、首都醫(yī)科大學(xué)三博腦科醫(yī)院吳斌教授多年豐富經(jīng)驗總結(jié)而成,，請諸位同仁仔細體會，有疑問請留言,。

建立一種以 “橫乙角” 為原點的手術(shù)坐標參照系

眾所周知,，開顱方式與手術(shù)入路的選擇是腦外手術(shù)成功的關(guān)鍵。而每個術(shù)者對手術(shù)理念,、經(jīng)驗,、技術(shù)和其對相應(yīng)解剖的掌握與理解均有不同，故腦外手術(shù)入路的選擇與設(shè)計很難標準化,，或進行簡潔的闡述,。如若能找到一個手術(shù)設(shè)計的“坐標原點”來建立一個手術(shù)坐標系，從而為“一組”手術(shù)入路的設(shè)計進行說明并可簡要定義之,，那么,，這對規(guī)范開顱操作、順暢術(shù)者間交流（用語涵義）及由此更深入的理解手術(shù)解剖本身,，都會有所裨益,。

“橫乙角”是本文對橫竇-乙狀竇交界拐角的簡稱。

此硬膜靜脈竇交界拐角的解剖位置比較恒定,，也很特殊,。即橫竇向外走行“頂”至乳突根部（星點）后，突然曲折幾乎90°角,，再垂直向下延伸為乙狀竇,。一般認為，解剖上：其大致對應(yīng)著是顱蓋骨的星點；此外,，其也是labbe's靜脈,、顳底靜脈和巖上竇等諸靜脈系的匯入處。

所以,，橫乙角具備了：

故而,，“橫乙角-星點”順理成章的成為了闡述界定諸多與此解剖位點相關(guān)手術(shù)入路的坐標原點。

以右側(cè)“橫乙角”作為原點,，做一“十字”手術(shù)坐標系為例,。【橫坐標】原點左邊沿橫竇止于竇匯,；原點右邊向前水平延伸,，經(jīng)外耳道上緣及顴弓根部止于蝶骨嵴外側(cè)?！究v坐標】原點下方為乙狀竇,；原點上方垂直向上延至頂后止。

由此可以看出：【橫坐標】原點以上為幕上,；原點以下為幕下,。【縱坐標】原點左邊為乙狀竇后,；原點右邊為乙狀竇前,。

進一步，就確定出坐標的四個象限,。以逆時針為序,，各個象限順次為：

【左上部，A區(qū)限】幕上之枕葉,；【左下部,，B區(qū)限】幕下之小腦半球（乙狀竇之后）；【右下部,，C區(qū)限】幕下之乙狀竇之前（巖骨trautmann三角）,；【右上部，D區(qū)限】幕上之顳葉,。

一旦有了以“橫乙角”為原點設(shè)定形成的這個手術(shù)坐標系,，即可對以“橫乙角”為中心的廣大區(qū)域（幕上下、竇前后）所涉及的各類術(shù)式與入路做一系統(tǒng)而簡明的梳理考察,，從而加深對手術(shù)解剖的理解,，使入路選擇更為有據(jù)可依，開顱更加精準確定,，表達清晰少生歧義,。

下面簡要羅列一下此手術(shù)坐標系內(nèi)各象限之重要手術(shù)入路,。

一、左上象限,，A區(qū)限

1,、枕顳開顱：

骨瓣下緣至橫竇水平，外緣達“橫乙角”（坐標原點）,，內(nèi)緣距中線（竇匯）2.5-3cm,。術(shù)中靠外側(cè)（橫乙角）抬起枕葉，多由枕靜脈（多呈叢狀）與橫乙角-labbe's靜脈間隙進入,，可直達中腦背外側(cè)區(qū)域,。

2、Poppen入路：

骨窗下緣仍亦至橫竇水平（或稍越過）,，內(nèi)緣達中線（竇匯）,，外緣距坐標原點（橫乙角）2.5-3cm。由竇匯與枕靜脈間隙進入,，抬起枕葉,，經(jīng)枕下小腦幕間到達三室后區(qū)域,。 

簡而言之,，“枕顳開顱”靠外抵至坐標原點（橫乙角），利用橫乙角之labbe's靜脈與枕靜脈間隙進入枕下,；而Poppen入路靠內(nèi),，到達中線（竇匯），利用枕靜脈與竇匯間隙進入枕下,。兩個入路開顱范圍多有重疊,，只是進入間隙有異，手術(shù)軸向不同,。

二,、左下象限，B區(qū)限

1,、CPA開顱（乙狀竇后入路,、星點入路）：

主要手術(shù)軸向：a，內(nèi)聽道-巖尖區(qū)域,。b,，頸靜脈孔-枕大孔區(qū)域。c,，由幕下-小腦山坡進入至橋腦上-中腦下背外側(cè)區(qū)域,。

2、遠外側(cè)入路（髁后,、髁上,、髁旁）：

顯露寬闊,，適用面廣，操作可泛及顱內(nèi)外,。顱內(nèi)主要針對延頸枕大孔區(qū)域（腹側(cè)）,，亦可抵達四腦室內(nèi)、中橋腦腹側(cè)甚至可及鞍上,；顱外需磨除頸靜脈突（必要時打開舌下神經(jīng)管）,，主要處理頸靜脈孔區(qū)（舌下神經(jīng)管）在顱外之臨近區(qū)域及巖骨底部（內(nèi)聽道迷路以下）頸內(nèi)動脈管下方以至巖尖，也可觸及咽旁間隙,。

3,、廣義的講，其他后顱凹手術(shù)入路,，如后正中開顱,、旁正中開顱（我亦稱為近外側(cè)入路）和極外側(cè)入路等，均可歸入本象限手術(shù)入路內(nèi),。

三,、右下象限，C區(qū)限

1,、經(jīng)典乙狀竇前入路： 

該入路的全稱我以為應(yīng)名之為“乙狀竇前幕上下聯(lián)合入路”更為準確,，如此才較為貼切，便于理解,。骨窗范圍：顳枕+CPA,，并移除巖骨外側(cè)（外耳道上緣）+trautmann三角（外耳道后緣）骨質(zhì)。手術(shù)之核心區(qū)域包括從后上方暴露外耳道后緣-乙狀竇前及外耳道上緣-顴弓根之顳下,，可以處理中上斜坡-CPA-巖尖-鞍旁等廣大區(qū)域,。由于此入路暴露廣泛，同時涉及了臨近的左下象限和右上象限,，開顱復(fù)雜,，附加損傷較大，故近年來已經(jīng)少用,。

2,、準乙狀竇前入路（顳枕開顱，巖骨外側(cè)+trautmann三角入路）：

因經(jīng)典乙狀竇前入路過于復(fù)雜,，近年來,，由我倡導(dǎo)之“準乙狀竇前”入路已逐漸成熟了。雖然,，入路的顳枕馬蹄形皮瓣與普通的顳枕開顱皮瓣無異（前界在顴弓上發(fā)際內(nèi),，后界下緣止于橫乙角），然因術(shù)中磨除了巖骨trautmann三角,，顯露出主要手術(shù)核心區(qū)-乙狀竇前區(qū)域,，故仍歸之于右下象限之手術(shù)入路,。

術(shù)中先平外耳道上緣向內(nèi)磨除巖骨外側(cè)至弓狀隆起，可充分顯露巖尖-鞍旁區(qū)域,；之后,，再平外耳道后緣將乙狀竇前之trautmann三角磨除，打開乙狀竇前空間,，由此進入巖骨后坡（CPA）,、巖斜及中上斜坡。

比起經(jīng)典乙狀竇前入路,，準乙狀竇前入路的皮瓣骨窗明顯縮小,，勿需暴露左下象限。已經(jīng)基本上替代了經(jīng)典乙狀竇前入路和顳枕開顱+CPA聯(lián)合入路,。簡單地說,，準乙狀竇前入路就是用極普通的顳枕馬蹄形皮瓣，將外耳道上緣以內(nèi)與外耳道后緣以后的巖骨乳突磨除,，可實現(xiàn)“經(jīng)典乙狀竇前入路”或“顳枕開顱+CPA聯(lián)合入路”的“同時”顯露巖骨之前后坡之目的,。這樣，就以相對簡單的開顱及較小的代價,，亦得到了“畢其功于一役”的效果,。

3、經(jīng)乳突-內(nèi)耳迷路入路：

與上述兩種入路由上而下磨除trautmann三角相比,，此入路的手術(shù)軸向是由后向內(nèi)將其磨除,。

四,、右上象限,，D區(qū)限

1，顳枕開顱：

隨著微創(chuàng)理念的演化和對手術(shù)的理解,，之于鞍旁-巖尖-上斜坡區(qū)域顱底腫瘤手術(shù),，顳枕入路早已不是簡單的平巖骨不留“骨緣”的顳枕開顱了，而是強調(diào)要平外耳道上緣向內(nèi)磨除巖骨外側(cè)至弓狀隆起,。也就是說,，此時的顳枕開顱應(yīng)稱之為“顳枕開顱，巖骨外側(cè)入路”,，如此,，才能更好理解顳枕開顱的內(nèi)涵。

2,，kawase入路：

切口多樣,，然萬變不離其宗，均要以顴弓根部-巖尖作為主要手術(shù)軸向,，由顳底,，經(jīng)巖尖至后顱凹,。特別適用于中后顱凹之啞鈴型神經(jīng)鞘瘤。由于Kawase入路對后顱凹顯露局限（內(nèi)聽道外側(cè),，中下斜坡）,，一般巖斜區(qū)腦膜瘤，我還是選擇適用面更廣的“顳枕開顱,，巖骨外側(cè)入路”或“顳枕開顱,，巖骨外側(cè)+trautmann三角入路（準乙狀竇前）”。

從上述可以看出,，將諸多手術(shù)解剖元素納入一個坐標參照系進行考察,，綱舉目張，有助于將復(fù)雜的問題簡單化,，使奧不可及變得淺顯易解,，對詮釋手術(shù)策略起到厘清辨明的作用。

在此參照系中,，核心位點（原點）即是“橫乙角”,。在顱底外科中，“橫乙角”可同時作為幕上下與乙狀竇前后分界的標識點,。除“橫乙角”外,，此坐標參照系還將諸如竇匯、橫竇,、乙狀竇,、labbe's靜脈、枕靜脈,、trautmann三角,、外耳道上-后緣、巖骨外側(cè),、弓狀隆起,、顴弓（根）、蝶骨嵴等等龐雜不同的解剖結(jié)構(gòu)也納入了這個體系內(nèi),，涉及從枕極至顳極,、小腦半球及巖骨-乳突的廣泛區(qū)域。深部更包括了中橋腦腹至背側(cè),、CPA,、巖斜、鞍旁-海綿竇之中后顱凹之廣大范圍,。

在此體系內(nèi),，首先跳出了“文字游戲”，比較明確的界定精分了“顳枕開顱”與“枕顳開顱”的概念與方法,。即,，“顳枕開顱”之骨窗后緣與“枕顳開顱”之骨窗前緣相會于“橫乙角”（坐標原點）,。就是說，前者在labbe's靜脈之前抬起顳葉,，向內(nèi)正指腦干側(cè)方,，當(dāng)然，也可抵達腦干之腹外側(cè)與背外側(cè),；后者在labbe's靜脈之后抬起枕葉,，斜向內(nèi)正指腦干之背外側(cè)。簡單的說,，“顳枕開顱”位于D區(qū)限而“枕顳開顱”位于A區(qū)限,。須知，有時手術(shù)軸向的些許差別變化,，即可決定影響手術(shù)的精準度,，當(dāng)然要特別講究了！

下面說說使用相同的“顳枕馬蹄形”皮瓣,，而開顱方式不同,、內(nèi)涵各異的三種手術(shù)入路。三種入路根據(jù)不同需求,，其相異之處主要在于顱底的處理,。

（1）常用的普通“顳枕開顱”（D區(qū)限）。骨窗下緣開到與巖骨外側(cè)平齊即可,，不必過多處理巖骨,，骨窗下緣仍在外耳道上緣之上，不過分強調(diào)低,。主要用于顳葉膠質(zhì)瘤切除術(shù),。

（2）“顳枕開顱，巖骨外側(cè)入路”（D區(qū)限）,。骨窗下緣須達至外耳道上緣,，以此為準，向內(nèi)咬除（磨除）巖骨外側(cè)至弓狀隆起,。主要用于上斜坡巖斜區(qū)-鞍旁區(qū)域之中后顱凹顱底腫瘤。

（3）“顳枕開顱,，巖骨外側(cè)+trautmann三角入路”（D+C區(qū)限）,。顧名思義，此是在前述“顳枕開顱,，巖骨外側(cè)入路”的基礎(chǔ)上,，再磨除乙狀竇前之trautmann三角。它的適用范圍更廣,，基本替代了“經(jīng)典乙狀竇前入路”,。

也可在此手術(shù)坐標系中,，考察說明一下，為何“經(jīng)典乙狀竇前入路”逐漸少用的原因,。其經(jīng)典切口的畫法,，是有顳前發(fā)際處之顴弓水平起，弧形或馬蹄形向后上延伸,，再由頂結(jié)節(jié)下方向下,，經(jīng)星點乳突后止于下頜角水平。骨瓣范圍包括顳枕,、部分枕顳,、后顱凹及乙狀竇前trautmann三角。完全暴露了大部橫竇,、橫乙角和乙狀竇,。即骨窗涵蓋了A、B,、C,、D四個區(qū)限，損傷較大,。如此,，根據(jù)這個手術(shù)坐標系，解釋了“經(jīng)典乙狀竇前入路”逐漸少用的原因,。

還有一種近年來漸漸常用的聯(lián)合入路方式,，即“顳枕開顱+CPA聯(lián)合入路”。放在手術(shù)坐標中看,，顳枕開顱屬D區(qū)限,，CPA開顱在B區(qū)限，即不相鄰的B+D區(qū)限,。這樣,，它比“經(jīng)典乙狀竇前入路”（A、B,、C,、D共四區(qū)限）之開顱范圍小,；而與同是涉及兩個區(qū)限,，但區(qū)限緊鄰的“顳枕開顱，巖骨外側(cè)+trautmann三角入路”（C,、D區(qū)限）相比,，開顱范圍要大。

可見，開顱所涉及區(qū)限越多或區(qū)限不相鄰者,，比區(qū)限單一或區(qū)限相鄰之開顱范圍要大,。因此，這個手術(shù)坐標系不僅能幫助界定手術(shù)開顱的解剖“起止點”,，有助于理解入路的設(shè)計思路,，亦能作為手術(shù)入路適用與否的評價工具。

 最后,，再順便比較一下“經(jīng)乳突-迷路（或迷路下）入路”與“遠外側(cè),，經(jīng)頸靜脈突（髁旁上）”入路。

兩者切口大致相同,，均為耳后弧形切口,。兩者的不同點：

① 手術(shù)軸向：前者由外向內(nèi)；后者由后外指向前內(nèi),。

② 前者手術(shù)平面稍高,，在內(nèi)聽道-頸靜脈孔一線；后者稍低,，在頸靜脈孔-舌下神經(jīng)管水平,。

③ 事實上，前者為“乙狀竇前手術(shù)”,，利用的是trautmann三角空間,；而后者嚴格的說，屬“乙狀竇后手術(shù)”,。

④ 就到達頸靜脈孔的距離而言,，前者路徑稍長，后者路徑較短,。

⑤ 前者耳科常用,，后者神經(jīng)外科較為熟悉。但是,，什么都不是絕對的,，有時兩者可以相互替代。這可由病人的臨床表現(xiàn),，對手術(shù)解剖的理解和術(shù)者的喜好來決定,。

以下是根據(jù)手術(shù)坐標，設(shè)計的幾種常見手術(shù)切口：