盡管大型非心臟手術能夠提高患者的生活質(zhì)量,，延長患者的生存時間,，但手術也可引發(fā)一系列并發(fā)癥，如心臟原因所致死亡,、心肌梗死或損傷、心搏驟停,、充血性心力衰竭,。加拿大麥克瑪斯特大學Devereaux PJ等闡述了圍術期（麻醉誘導開始至術后30 min）心臟并發(fā)癥的流行病學和發(fā)病機制，術前預測圍術期心臟并發(fā)癥的方法,、圍術期心臟干預措施和術后監(jiān)測等內(nèi)容,。相關內(nèi)容于2015年12月發(fā)表在N Engl J Med雜志上。

圍術期心臟并發(fā)癥的流行病學和發(fā)病機制

全球,，每年有超過2億人進行大型非心臟手術,，并且上述患者數(shù)量每年仍在增加，患者的平均年齡和心臟并發(fā)癥發(fā)生風險也在增加,。全球,，每年超過1000萬人在非心臟手術后30 d內(nèi)發(fā)生重大心臟并發(fā)癥。在美國,，圍術期死亡為導致患者死亡的第三大原因,。圍術期重大心臟并發(fā)癥在圍術期死亡中占至少1/3，可顯著增加并發(fā)癥發(fā)生率,，延長住院時間,，增加醫(yī)療成本。

圖1顯示了能夠引發(fā)圍術期心臟并發(fā)癥的術前因素,、術中因素和術后因素,，術前因素包括慢性疾病、最近發(fā)生疾?。ㄐg前6個月）,、術前存在急性疾病,。一項大型、前瞻性隊列研究顯示,，一些慢性心臟?。ㄈ绻跔顒用}疾病）可引發(fā)術后心臟并發(fā)癥,。一些慢性疾?。ㄈ缒I功能不全）也與圍術期心臟并發(fā)癥顯著相關。上述相關性可能提示,，上述疾病為未知心臟疾病的替代指標,，相關疾病可能通過其他機制（如出血）增加圍術期心臟并發(fā)癥發(fā)生風險。與圍術期心臟并發(fā)癥獨立相關的術前疾病包括術前6個月內(nèi)發(fā)生高危冠狀動脈疾病[如心肌梗死,、加拿大心血管學會（CCSC）病情分級Ⅲ或Ⅳ級,、心絞痛]、術前3個月內(nèi)發(fā)生卒中,、術前6個月植入冠狀動脈支架,。需要緊急進行手術的急性疾病（如髖部骨折）和其他疾?。ㄈ缰鲃用}瘤破裂）能夠顯著增加心臟并發(fā)癥發(fā)生率,，原因可能是上述疾病啟動了有害通路。如髖部骨折可引發(fā)炎癥,、應激,、高凝狀態(tài)和能夠增加患者圍術期心臟并發(fā)癥發(fā)生風險的分解代謝狀態(tài)。

圖1. 大型非心臟手術患者圍術期心臟并發(fā)癥相關術前,、術中和術后因素

手術和麻醉也可激活交感神經(jīng)系統(tǒng),，引發(fā)炎癥、高凝狀態(tài),、血流動力學障礙,、出血、低溫,，上述因素均可觸發(fā)心臟并發(fā)癥,。在過去數(shù)十年中，手術技術不斷發(fā)展,，如無創(chuàng)手術,、麻醉技術改進、強化術中監(jiān)測降低了心臟應激因素發(fā)生率,。麻醉相關死亡降至第10大致死原因,，在10萬例非心臟手術中，麻醉相關死亡不足1例。但術后死亡率仍然較高,，非心臟手術后30 d死亡率為1.5%,。心臟并發(fā)癥為導致術后死亡的主要原因，一些術后因素（如低血壓,、心動過速,、出血、低氧血癥和疼痛）也可導致術后死亡,。

圍術期心臟并發(fā)癥的術前因素

術前恰當評估圍術期心臟并發(fā)癥發(fā)生風險至關重要,。首先，從倫理道德上講,，應準確地告知患者手術的獲益和風險,。患者的偏好顯著不同,，患者需要準確地評估手術的風險和獲益,，并做出是否進行手術的決定。準確評估心臟風險也有助于指導治療方案（血管內(nèi)手術,、開放性手術）的制定,、術后是否進行監(jiān)測和監(jiān)測強度（每日1次測量或不測量肌鈣蛋白水平）。目前有3種評估圍術期心臟風險的方法：心臟風險指數(shù),、無創(chuàng)心功能監(jiān)測和心臟生物標記檢測,。

心臟風險指數(shù)

不同學會發(fā)布指南中提及2種心臟風險指數(shù)可用于預測非心臟手術患者心臟并發(fā)癥發(fā)生風險，包括改良心臟風險指數(shù)（RCRI）和國家手術質(zhì)量改進項目心肌梗死和心搏驟停風險指數(shù)（NSQIP MICA）,。RCRI的優(yōu)點為，簡單,、實用,，不需要進行風險計算。缺點為,，不能評估進行緊急手術患者的風險,。有研究顯示，NSQIP MICA的預測準確性優(yōu)于RCRI,，但可能低估實際風險,。

無創(chuàng)心功能監(jiān)測

心臟風險指數(shù)可能低估一些患者的風險，原因為許多患者術前處于長期不動的狀態(tài),，無癥狀,，未發(fā)現(xiàn)心臟疾病。非心臟手術患者的心臟評估和管理指南指出,，對于心功能下降,、根據(jù)臨床因素評估重大心臟事件發(fā)生風險≥1%、檢測結果將影響治療的患者，建議術前進行心臟負荷試驗,。有研究顯示,，心臟監(jiān)測存在缺血證據(jù)提示圍術期心臟并發(fā)癥發(fā)生風險升高，但一項薈萃分析顯示,，在術前鉈-201應激試驗結果正常的患者中,，1/3的患者發(fā)生心肌梗死和死亡。最近一項國際性,、前瞻性隊列研究顯示,，對于發(fā)生主要轉(zhuǎn)歸（術后30 d內(nèi)發(fā)生心血管原因死亡或心肌梗死）的患者，與單純RCRI相比,，術前進行CT冠狀動脈血管造影（CCTA）能夠更恰當?shù)卦u估上述患者的心臟并發(fā)癥發(fā)生風險,。但該研究也顯示，對于未發(fā)生主要轉(zhuǎn)歸的患者,，術前進行CCTA能夠過高評估其心臟并發(fā)癥發(fā)生風險,。

過高評估患者的心臟并發(fā)癥發(fā)生風險可對結局產(chǎn)生不良影響。例如,，許多術前心臟負荷試驗結果陽性的患者被安排進行有創(chuàng)冠狀動脈血管造影,，并計劃進行冠狀動脈血運重建。結果可能是,，非心臟手術被推遲數(shù)月,。因為心臟并發(fā)癥發(fā)生風險被高估，一些患者可能推遲或取消有益的手術治療,。

心臟生物標記水平的評估

一項薈萃分析顯示,，在2179例接受非心臟手術的患者中，235例患者在術后30 d內(nèi)死亡或發(fā)生心肌梗死（主要轉(zhuǎn)歸）,，這些患者的術前血漿鈉尿肽升高,，如B型鈉尿肽（BNP）水平≥92 ng/L或N-末端BNP前體（NT-proBNP）水平≥300ng/L，為主要轉(zhuǎn)歸的最強獨立預測因素,。有研究顯示,，對于發(fā)生和未發(fā)生主要轉(zhuǎn)歸的患者，與術前單純根據(jù)臨床模型預測術后心臟并發(fā)癥發(fā)生風險,，結合術前測量鈉尿肽水平能夠更恰當?shù)卦u估患者的心臟并發(fā)癥發(fā)生風險,。一項僅納入接受血管手術患者的小型薈萃分析顯示，較低的BNP閾值亦可提供重要的預后信息,。測量尿鈉肽水平的成本顯著低于進行心臟負荷試驗,，并且測量結果可在數(shù)分鐘內(nèi)獲得。與心臟負荷試驗相比,，應優(yōu)先選擇測量鈉尿肽水平,，因為該方法更準確、方便、快速,、便宜,。

圍術期心臟干預措施

術前冠狀動脈血運重建

McFallsEO等研究顯示，對于接受擇期血管手術的患者,，術前進行冠狀動脈血運重建未能顯著改善其長期轉(zhuǎn)歸,。McFalls EO等的另一項研究結果顯示，對于接受擇期血管手術的患者,，術前進行冠狀動脈血運重建未能提高其長期存活率,，改善其短期轉(zhuǎn)歸。對于穩(wěn)定性冠狀動脈疾病患者,，上述數(shù)據(jù)不支持延遲非心臟手術,、先進行冠狀動脈血運重建。對于CCSC Ⅲ或Ⅳ級心絞痛患者,，術前應慎重進行冠狀動脈血運重建,；對于需要進行即刻非心臟手術、患危及生命疾?。ㄈ绨┌Y或創(chuàng)傷）的患者,，應權衡術前進行冠狀動脈血運重建的風險和獲益。對于植入冠狀動脈支架的患者,，最理想的情況為,，非心臟手術推遲6個月。

針對應激反應的干預措施

研究者評估了β阻滯劑和α2腎上腺素能受體激動劑最大限度減小圍術期交感神經(jīng)應激反應不良后果的效果（略,，詳見全文）,。

阿司匹林的應用

圍術期發(fā)生血栓可致心肌梗死，Devereaux PJ等研究結果顯示,，對于接受非心臟手術患者,，圍術期給予阿司匹林未能降低死亡和非致死性心肌梗死復合事件發(fā)生風險，但會增加嚴重出血發(fā)生風險,。POISE-2研究亦得出同樣結果，研究結果顯示,，圍術期應用阿司匹林未能降低心肌梗死發(fā)生風險,，但會增加嚴重出血發(fā)生風險。危及生命事件或嚴重出血為心肌梗死的獨立預測因素,。心肌梗死和嚴重出血發(fā)生率相似,，這可以解釋為何圍術期應用阿司匹林未能產(chǎn)生獲益?？寡ㄔ囼瀰f(xié)作組的一項薈萃分析顯示,，對于合并閉塞性血管疾病、不需接受手術的患者，應用阿司匹林可使其獲益,。上述數(shù)據(jù)表明,，對于有長期應用阿司匹林適應證的患者，圍術期不應給予阿司匹林,，但術后8~10 d應恢復阿司匹林治療,。

輸血閾值

Carson JL研究結果顯示，對于合并心血管疾病或心血管危險因素,、髖部骨折手術后血紅蛋白（Hb）水平<100 g/L的老年患者,，與限制性輸血策略（Hb<80g/L）相比，采取開放性輸血策略（Hb<100g/L）,，未能使其獲益,。該研究納入接受髖部骨折手術患者，然而,，對于接受非心臟手術的患者,，術后采取限制性輸血策略應慎重。

共同合作管理策略

（略,，詳見全文）

術后監(jiān)測

監(jiān)測低氧血癥,、血流動力學狀態(tài)和心肌缺血事件

成人患者通常在術后數(shù)小時內(nèi)返回病房，術后每4~8小時應評估其生命體征,?；颊咝g后通常接受鎮(zhèn)痛藥，鎮(zhèn)痛藥可掩蓋其心臟癥狀,。

Sun Z等的一項研究結果顯示,，術后低氧血癥常見，在833例接受非心臟手術的患者中,，根據(jù)護士記錄結果,，術后48 h內(nèi)低氧血癥發(fā)生率為5%；在564例護士未檢測到低氧血癥的患者中,，根據(jù)脈搏氧飽和度儀監(jiān)測結果,，38%的患者出現(xiàn)至少1次SpO2<90%持續(xù)≥1 h；10%的患者出現(xiàn)至少1次SpO2<85%持續(xù)≥1 h,。護士遺漏了90%的SpO2<90%持續(xù)≥1 h的缺氧性事件,。低氧血癥超過5 min與心肌梗死發(fā)生風險增加相關，提示外科病房監(jiān)測不充分可增加患者心臟事件發(fā)生風險,。

POISE-2研究的多變量分析顯示,，具臨床意義低血壓為患者后續(xù)心肌梗死發(fā)生風險的獨立預測因素。術后連續(xù)ST段監(jiān)測能夠識別與心肌梗死獨立相關的無癥狀缺血,。外科病房需要采取新監(jiān)測策略,。通過遠程自動化系統(tǒng)連續(xù)無創(chuàng)監(jiān)測氧飽和度,、血流動力學變化、ST段壓低或抬高,，能夠更早地識別即將發(fā)生的心臟事件,。

關于建立最恰當?shù)拈撝底R別低氧血癥、血流動力學不穩(wěn)定和缺血,，最大限度減少假警報風險的相關研究較缺乏,。另外，有效治療策略和成本效益相關研究也較缺乏,。

監(jiān)測肌鈣蛋白水平

大多數(shù)心肌梗死發(fā)生于非心臟手術后48 h內(nèi),，患者術后接受鎮(zhèn)痛藥物治療，可掩蓋缺血癥狀,。應用鎮(zhèn)痛藥物可以解釋65%圍術期發(fā)生心肌梗死的患者無缺血癥狀的原因,。無癥狀和有癥狀心肌梗死均可增加術后30 d內(nèi)死亡風險。圍術期無癥狀肌鈣蛋白水平升高也可增加術后30 d內(nèi)死亡風險,。每年全球大型非心臟手術相關并發(fā)癥所致死亡率評估見圖2,。術前監(jiān)測肌鈣蛋白水平也可提供獨立的預后相關信息。若進行高敏感性肌鈣蛋白檢測,，臨床醫(yī)師評估術前至術后肌鈣蛋白水平的變化也具有重要意義,。

圖2. 全球2007~2011年大型非心臟手術并發(fā)癥死亡率評估

小結

手術期間死亡罕見，但術后死亡并非如此,。對于接受非心臟手術的患者,，心血管并發(fā)癥為導致術后30 d內(nèi)死亡的主要原因。就術前風險預測而言,，術前監(jiān)測鈉尿肽水平在預測術后心臟并發(fā)癥方面優(yōu)于無創(chuàng)心臟試驗（如負荷超聲心動圖,、負荷核素心肌顯像和CCTA）。強化外科病房監(jiān)測和對心臟并發(fā)癥快速采取管理措施能夠改善患者的轉(zhuǎn)歸,。由于大多數(shù)發(fā)生圍術期心肌梗死的患者無癥狀,，對于有心血管危險因素的患者，術后應監(jiān)測肌鈣蛋白水平,，以避免遺漏重要事件,。