中國醫(yī)科大學第一醫(yī)院循環(huán)內科    于波

    美國每年大約進行3000萬臺外科手術,，其中100萬病人患有冠心病,，另有

200－300萬病人具有冠心病的危險。這類患者具有較高的圍手術期心肌梗死（perioperation myocardial infarction,，PMI）,、心源性死亡的發(fā)生率。近年來,，我國冠心病的發(fā)病率逐年增高,，同時由于手術及麻醉方法不斷改進，手術指征放寬,，冠心病或可疑冠心病患者需要進行非心臟手術者越來越多,。外科、麻醉科及心內科醫(yī)師都有責任對病人是否能耐受手術作出抉擇,。1996年美國心臟病學會（ACC）/美國心臟協(xié)會（AHA）出版的關于非心臟外科手術圍手術期心血管評估指南^[1],，2002年進行了更新^[2]，目的是制定長,、短期心臟治療方案,、提供臨床風險預測以優(yōu)化病人的管理。現(xiàn)結合指南對非心臟手術病人PMI的診斷和處理進行討論,。

據(jù)統(tǒng)計成人非心臟手術PMI發(fā)生率為0.15%,。陳舊性心肌梗塞進行手術后再發(fā)PMI約6%。有研究發(fā)現(xiàn)冠心病(危險分層為高危)術后PMI發(fā)生率為4.1%,，具有外周血管疾病但缺乏冠心病證據(jù)(中危) PMI為0.8%,，具有動脈硬化高危因素但沒有動脈硬化表現(xiàn)(低危)者PMI為0%,。經(jīng)干預的冠心病患者擬行較大手術時PMI為2.7%，總死亡率3.3%,。行相似手術而無冠心病者上述兩個率分別為0.8%和1%,。PMI無痛者占50%，比一般心肌梗塞無痛者20%～40%為高^[2],。PMI病死率10%-15%與非外科手術相似。

目前,，PMI的病理生理學改變和機制尚不清楚,。PMI多發(fā)生在外科術后前三天，也是血栓形成的最危險時期,。非手術后心梗多由于冠脈不穩(wěn)定性斑塊破裂所致,，PMI可能與非手術心梗相似，但是,，外科手術刺激和術后疼痛使病人兒茶酚胺大量分泌,，心率和血壓升高導致術后彌散性心肌供氧與需氧不平衡，同時術后的高凝狀態(tài)進一步促進斑塊破裂和冠狀動脈內血栓形成,。因此,，斑塊破裂合并血栓形成可能是PMI的重要發(fā)病機制。

一,、圍手術期心臟危險評估：包括病人的評估和手術危險的評估,。

1、心臟危險分層：ACC/AHA指南將增加圍手術期心血管危險的預測因子分為3類,。高危：近期急性冠脈綜合癥如急性心肌梗死（<7天）,、心絞痛分級3～4級、非介入性檢查提示缺血存在,、失代償心衰,、嚴重心律失常（高度房室阻滯、癥狀性心律失?；虿荒芸刂频氖疑闲孕穆墒С＃?、嚴重瓣膜病、冠狀動脈搭橋術（CABG）或經(jīng)皮冠狀動脈血管介入治療（PCI）<6周,。中危：心肌梗死,、CABG或PCI >6周<3個月、心絞痛1～2級,、心梗后經(jīng)最佳治療無癥狀,、既往圍手術期存在心肌缺血證據(jù)、無痛性心肌缺（Holter提示）,、室性心律失常,、代償性心衰（射血分數(shù)（EF）<0.35）,、術前肌苷≥2mg/dl、糖尿病,、>70歲,。低危：冠心病家族史、高膽固醇血癥,、吸煙,、老年、異常心電圖（心律失常,，左室肥厚,，束支阻滯）、心肌梗死后,、CABG或PCI后>3月,、卒中病史與無法控制高血壓。

心肌梗死史評估有賴于心梗距手術的時間,，6～8周內手術危險性大,，三個月內大手術死亡率約40%。心絞痛發(fā)作愈頻繁,，手術危險性愈大,。不穩(wěn)定型心絞痛PMI發(fā)生率為25%～35%。延期4周手術和進一步內科治療有益于預后,。穩(wěn)定型心絞痛對手術耐受較好,，如果輕度活動后發(fā)生胸痛和氣急，較易PMI和心功能不全,。心力衰竭會增加麻醉及手術危險性,，擇期手術在控制心力衰竭兩周后進行。心功能Ⅰ～Ⅱ級(EF O.40～O.55)對麻醉與手術耐受性較好,，Ⅲ級(EF O.25～O.4O)有一定危險性,，Ⅳ級(EF[3],。因此，這類病人可以在嚴密監(jiān)測下手術,。近期接受PCI治療患者圍手術期支架內血栓形成和心肌梗死危險增加,。ACC/AHA指南推薦金屬裸支架植入后至少應延遲2周，理想時間為4～6周,。藥物洗脫支架擇期手術推遲到西羅莫司支架植入3個月,，紫杉醇支架6個月。需急診手術者放置金屬裸支架或僅行球囊擴張更適宜。

2、手術危險程度評估：包括手術性質（急癥,、擇期）,；手術范圍及創(chuàng)傷程度。非心臟手術風險分為高,、中,、低。高危手術（心臟并發(fā)癥>5%）：較大急診手術,、較大腹,、胸部和頭頸部手術，尤其血管外科手術和老年人,；主動脈與其他大血管手術；外周血管手術,；預期操作時間較長,、涉及大量體液丟失或失血。中危手術（1～5%）：小的血管外科,，包括頸動脈內膜剝離術,、腹膜內與胸內手術、頭頸手術,、耳鼻喉科手術,、整形外科手術與前列腺手術。低危手術（<1%）：內窺鏡,、眼外科術,、乳房手術與淺表操作，皮膚整形術等,。目前普遍采用Goldman計分法^[4]（表1）,。每級計分與心臟的危險性相關，1級（0～5分）并發(fā)癥發(fā)生率0.7%,，病死率0.2%,；2級（6～12分）并發(fā)癥發(fā)生率5%，病死率2%,；3級（13～25分）并發(fā)癥發(fā)生率11%,，病死率2%；4級（>26分）并發(fā)癥發(fā)生率22%,，病死率56%,。1～2級病人手術危險與一般人無差異，3級有較大危險性,，4級手術風險很大,，只宜施行緊急搶救手術,。

表1  Goldman術前心臟危險因素評分

3、術前檢查：目的是識別心臟病是否存在,，確定疾病的嚴重性和穩(wěn)定性等,。除常規(guī)檢查外，必要時行心導管及心血管造影等檢查,。按照指南推薦檢查的強度分為I類,，IIa，IIb和III類,。I類為必須的檢查,，IIa類為最好進行該項檢查，IIb類為可選擇進行的檢查,。III類為不必檢查,。

（1）左室功能測定：I類：目前控制欠佳的心衰，如果以前評估證實有嚴重左室功能異常,，不必重復檢查,。IIa類：既往心衰與原因不明呼吸困難。III類：既往無心衰,，作為左室功能常規(guī)檢查,。

（2）12導聯(lián)心電圖：術中與術后ST段變化提示心肌缺血是發(fā)生PMI強預測因素，也是心源性死亡的長期危險因素,。低危手術患者靜息心電圖不能識別增加圍手術期危險,，但心電圖異常是中高危患者圍手術期與長期心血管危險的臨床預測指標,。I類：擬行中高危手術的中高?；颊咦罱赝椿蛉毖l(fā)作。IIa類：無癥狀糖尿病,。IIb類：曾行PCI術,，男性>45歲、女性>55歲或多個動脈硬化危險因素,，曾因心臟病住院,。III類：行低危手術無癥狀者。

（3）運動或藥物負荷試驗：I類：成人懷疑或證實冠心病進行診斷性評估,；

冠脈成形術前有心肌缺血證據(jù),；對治療評估；急性冠脈綜合癥預后評估。IIa類：當主觀評估不可信評價運動能力,。IIb類：伴有低高危險因素患者的診斷,、靜息ST段壓低<1mm、洋地黃治療或心電圖示左室肥厚,；無癥狀,、高危患者在PCI后最初幾個月出現(xiàn)再狹窄,。III類：靜息心電圖異常為排除診斷,、預期壽命縮短或可能血管成形術、常規(guī)篩查無癥狀患者,、調查年輕人異位心律,。

（4）冠脈造影：I類：疑似或已知冠心病患者、基于非侵入檢查結果,、作為高危不利預后的證據(jù),，治療無效的心絞痛、不穩(wěn)定心絞痛,，尤其是中高危非心臟手術,；高危患者行高危手術,，其非介入性檢查結果不明確。IIa類：中度臨床危險,、計劃行血管手術,；非介入性檢查示中重度缺血，但無高危特征且左室射血分數(shù)低,；非診斷,、非介入性檢查結果示中度臨床危險行高危非心臟手術；急性心?；謴推?、擬行緊急非心臟手術。IIb類：PMI,；穩(wěn)定III或IV級心絞痛,、計劃行低危或小手術,。III類：低危非心臟手術伴有已知冠心病,，且非介入檢查結果無高危；PCI術后無癥狀,、伴有極佳的運動儲備（≥7METS）,；左室功能較好的穩(wěn)定性心絞痛，且無高危非介入性檢查結果；由于伴發(fā)疾病,、嚴重左室功能異常（如LVEF<0.2）不作為PCI候選,，或拒絕考慮PCI；擬行肝肺或腎移植,、<40歲,，作為移植評估一部分，除非非介入檢查提示預后不佳,。

（5）右心導管檢查：了解疾病嚴重性及評估體液喪失量,。最適于近期心肌梗死并發(fā)心衰、冠心病伴血流動力學障礙,、左室收縮或舒張功能異常,、心肌病、正行高危手術的瓣膜疾病,。

二,、PMI的診斷：按照ACC/ESC（歐洲心臟病學會）指南心肌梗死定義為符合急性缺血性心臟病表現(xiàn)且心臟生化標記物升高超過診斷標準的所有患者。按照WHO診斷標準對于外科手術患者PMI診斷要求下列三個條件中至少有兩項符合：

1．缺血性胸痛：PMI胸痛發(fā)生率低,，且疼痛常被鎮(zhèn)痛藥和麻醉藥所掩蓋,。

2．心電圖動態(tài)改變：心電圖在非外科手術患者心肌梗死中50%病例有診斷價值，40%異常但沒有診斷意義,，10%正常,。常規(guī)重癥監(jiān)測導聯(lián)ST段趨勢與１２導聯(lián)心電圖相比，僅能在3%高危術后患者中檢測出缺血存在,。大多數(shù)缺血事件發(fā)生于V₂～ V_４導聯(lián),，并不在監(jiān)測導聯(lián)。大多數(shù)患者缺血發(fā)生于手術末尾,、麻醉過程中及在術后24h以后,，占40～70%，多數(shù)病人無痛,，表現(xiàn)為持續(xù)ST段壓低,，其前常有心率增快，長時間ST段壓低患者通常有肌鈣蛋白增加,。術后即刻心電圖,、術后2天心電圖意義最大。冠心病患者手術后出現(xiàn)低氧血癥,、心律失常及明顯呼吸困難者,，應及時作心電圖及心肌酶譜檢查有助于發(fā)現(xiàn)PMI。因此,，在已知具有或懷疑冠心病且擬行高危診療操作患者,，ACC/ESC指南建議手術后立即和術后２日內采集心電圖作為參照,。

3．血清心臟標記物升高：CK-MB在非外科手術患者敏感度77%～92%，特異度100%,。在外科手術患者敏感度60%～75%,，特異度80%～95%。肌鈣蛋白T和I特異性高,，但是在心梗早期敏感度低可能導致PMI漏診,。當肌鈣蛋白升高時間不清楚時，早期標記物CK-MB或肌紅蛋白可以表明肌鈣蛋白的升高是否由于新的缺血事件所致,。心臟標記物檢測用于高?；颊吆途哂信R床癥狀，缺血心電圖改變或血流動力學障礙患者,。

三,、PMI的治療

PMI治療原則與非手術心肌梗死相似。治療矛盾在于所有治療策略都需要一定方式和程度抗凝,，可能導致手術部位大量出血和血腫形成^[5],。

1、圍手術期治療對PMI的影響

（1）麻醉用藥及麻醉方式的選擇：所有麻醉技術與藥物對心臟均有影響,。術前1h肌肉注射嗎啡或哌替啶,，有抗乙酰膽堿作用。吸入麻醉插管用靜脈麻醉誘導,，心功能好者用速效巴比妥類藥物硫噴妥鈉,，可降低血壓及心肌抑制，心功能不佳及冠心病患者不宜,。這些病人可選用非巴比妥類依托咪酯,，鹽酸咪達唑侖等。氯胺酮使血壓上升及心率加快,，對冠心病患者不宜,。冠心病患者不論其心功能如何均可耐受局部浸潤麻醉,。蛛網(wǎng)膜下腔阻滯或硬膜外麻醉,，由于阻滯交感神經(jīng)，容易引起血管擴張及血壓下降,，對冠心病少用,。全麻復合區(qū)域性阻滯麻醉降低交感神經(jīng)張力，可能出現(xiàn)低血壓和冠脈灌注壓下降,，對心肌缺血患者不利,。對于心肌缺血患者尤其開胸并發(fā)有心肌缺血患者全麻復合區(qū)域阻滯麻醉優(yōu)于單純全麻。揮發(fā)性吸入麻醉藥比靜脈麻醉有較好心肌保護作用,。

（2）圍手術期藥物治療：降壓藥持續(xù)至手術日晨,。利尿劑術前最少停兩天,，電解質紊亂能強化肌肉松弛劑作用，利尿劑減低血管對兒茶酚胺的反應,，且強化硬膜外麻醉對節(jié)前交感神經(jīng)阻滯的降壓作用,，容易產(chǎn)生血壓下降?？鼓齽┬g前數(shù)天漸漸停服以免驟停引起高凝狀態(tài),。阿司匹林術前2周停用，華發(fā)林術前2～3天停用,。急癥手術為了中和抗凝藥可立即靜注維生素K或魚精蛋白,，凝血酶原時間在正常對照2倍以下手術安全。洋地黃術前2天停用,，如心功能較差可給短效毛花甙丙或靜注多巴胺,、血管擴張藥等。洋地黃中毒者除非急癥應推遲手術,。手術后第一天盡量不用洋地黃,，除非低排或心率>150次/分無法控制。全麻藥都有心肌抑制作用,，適量洋地黃可以防止術中發(fā)生房顫及心力衰竭,。下列情況下預防性應用洋地黃：有心功能障礙證據(jù)者如心臟增大、奔馬律,、頸靜脈怒張,，X光肺片顯示間質水腫或心電圖左心室肥大等；多發(fā)性房早,；陣發(fā)性室上速或快速房撲或房顫,；冠心病合并心衰而無病態(tài)竇房結綜合癥及房室傳導阻滯；以往有心衰病史等,。β阻滯劑可減少圍手術期缺血,、降低心梗與死亡的危險，擇期手術前數(shù)天或數(shù)周應用,，劑量遞增以使靜息心率在50～60次/分,，術前夜停用?？剐穆墒СＫ幮g前需停藥2天,，術中盡量避免應用。如術中出現(xiàn)室上性心律失常首選毛花甙丙,，其次胺碘酮或維拉帕米,。室早或室速首選利多卡因及直流同步電轉復。高?；颊咝g中靜脈應用硝酸甘油僅用于改善血流動力學狀態(tài),。

2,、PMI的藥物治療：包括抗血小板治療阿司匹林、噻吩吡啶,、替羅非班和氯吡格雷等,。氯吡格雷與阿司匹林聯(lián)用于急性冠脈綜合癥和近期植入冠狀動脈內支架患者，合用使圍手術期大出血危險增加50%,，擇期手術前5天停藥,。急診外科手術不應因為患者服用氯吡格雷和阿司匹林而拖延。低分子肝素治療后小量出血增加,。對于PMI普通肝素是最佳選擇,，因為其容易被魚精蛋白拮抗。另外,，這些病人應該給予β受體阻滯劑,、血管緊張素轉換酶抑制劑和他汀類藥物等。

3,、PMI的介入治療：

主動脈內囊反搏：通過增加舒張期血壓來增加冠狀動脈血流,，還降低體循環(huán)后負荷來降低左室搏動作功。ACC/AHA指南建議該技術用于難治性低血壓,、低心排量狀態(tài),、已接受藥物治療但缺血型胸痛復發(fā)有產(chǎn)生大面積心肌壞死潛在危險、多形性室速或難治性肺淤血等,。

緊急再灌注治療：PMI需行緊急PCI術或極高?；颊哐鲃恿W不穩(wěn)定應延緩外科手術。急性心肌梗死溶栓治療適合于發(fā)病后12h內患者,，已行手術者因嚴重出血危險而不適用,。直接PCI可降低心梗病死率且優(yōu)于溶栓治療，應作為再灌注治療首選,，大量出血危險很小,。CABG適應癥與非侵入手術的ACC/AHA指南一致。行擇期非心臟手術發(fā)現(xiàn)有高危冠脈病變且CABG能改善長期預后,，應該在行擇期高/中危手術前行PCI術,。如冠心病患者必須進行手術疾病如切除惡性腫瘤，冠心病也相當嚴重,，經(jīng)過檢查認為有作CABG手術指征,。應先作旁路手術以解除冠狀動脈供血不足,，然后再切除腫瘤,。

總之，即使完善圍手術期管理,，一些患者仍會發(fā)生PMI,。但是術前評估時已知或新發(fā)現(xiàn)冠心病大多數(shù)患者擇期手術是安全的,。處理PMI的最佳方法是預防。預防策略應基于術前對于病人及手術危險的評估,。PMI的治療應遵循內,、外科醫(yī)生和重癥監(jiān)護等多學科人員所提供的綜合處理意見。