乙肝表面抗原攜帶者管理指南（草案）

引言

對(duì)如何預(yù)防乙型肝炎,、乙型肝炎的傳播途徑及如何認(rèn)識(shí)和正確對(duì)待乙肝表面抗面攜帶者等問(wèn)題仍有些模糊不清,。為澄清這些問(wèn)題，便于管理,，統(tǒng)一認(rèn)識(shí),，特制訂本“指南”。

一,、關(guān)于乙肝表面抗原攜帶及其形成原因等方面的基本知識(shí)

眾所周知,，我國(guó)系乙肝病毒感染高發(fā)國(guó)之一。1997年發(fā)表的病毒性肝炎流行調(diào)查資料再次表明,，我國(guó)人群HBsAg攜帶率為9.75%,，即我國(guó)存在數(shù)以億計(jì)的HBsAg攜帶者。HBsAg攜帶者是指肝功能正常,，無(wú)任何臨床癥狀,，往往在體檢或獻(xiàn)血過(guò)程中發(fā)現(xiàn)HBsAg陽(yáng)性，肝臟B超未見(jiàn)異常者,，這些人不是乙肝病人,。HBsAg攜帶者形成原因，主要是與機(jī)體免疫功能低下有關(guān),，如母嬰傳播時(shí),，嬰兒受大量入侵的乙肝病毒（HBV）感染，又缺乏免疫清除能力,，即呈現(xiàn)“免疫耐受狀態(tài)”,。使入侵的HBV DNA可與嬰兒肝細(xì)胞染色體基因整合，逃逸機(jī)體免疫系統(tǒng)的攻擊,，從而表現(xiàn)為長(zhǎng)期的HBsAg攜帶,。其次在嬰兒期感染，如嬰兒長(zhǎng)期與HBsAg,、HBeAg陽(yáng)性母親,、保姆、親屬密切生活接觸,，哺乳喂食,、深度親吻等也可導(dǎo)致感染。另外,，也可通過(guò)各種注射途徑（如果消毒不徹底）而感染,。嬰兒期感染HBV后成為攜帶者的機(jī)率約高8倍。免疫功能不全或低下的青少年或成人感染HBV后，也可成為HBsAg攜帶者,。

HBsAg攜帶者血清可檢出抗-HBc,、HBsAg、HBeAg或抗-HBe及HBV DNA,。一般在攜帶者HBsAg,、HBV DNA陽(yáng)性者傳染性較大，尤其是90%以上的此類孕婦可將HBV傳染給他的新生嬰兒,，稱母嬰傳播，抗-HBe雖不是保護(hù)性抗體,，但當(dāng)它陽(yáng)性時(shí),，傳染的可能性較小。

近年來(lái),，國(guó)內(nèi)外學(xué)者一直致力于對(duì)HBV感染的控制研究,尤其是對(duì)HBsAg攜帶者治療的研究,但至今尚未發(fā)現(xiàn)特效治療的藥物和方法,致使人們可能長(zhǎng)期帶毒而肝功能正常,。

國(guó)際上對(duì)乙肝疫苗的研制始于1970年,我國(guó)始于1973年。1985年國(guó)產(chǎn)血源性乙肝疫苗正式批準(zhǔn)投產(chǎn)和使用,至今已免疫1-2億人,北京市自1988年開(kāi)始對(duì)新生兒進(jìn)行乙肝疫苗的普種工作,1994年青少年開(kāi)始普種,至今已接種175萬(wàn)余人,在減少新的HBsAg攜帶者發(fā)生方面取得非常顯著的效果;6歲以下兒童HBsAg陽(yáng)性率接種前為4.29%,1993年降至0.41%,1996年降至0.25%以下;兒童中乙肝發(fā)病率也由1990年的12.56/10萬(wàn)降至1/10萬(wàn)以下;從1995年開(kāi)始基因工程乙肝疫苗逐步步取代血源性乙肝疫苗,目前本市已接種40余萬(wàn)人次,未見(jiàn)明顯不良反應(yīng),效果優(yōu)于血源疫苗,。

二,、HBV傳播途徑

HBV存在乙肝病人及HBsAg攜帶者的血液、體液,、各種分泌物及排泄物中,。這些含有ＨＢＶ的體液對(duì)乙肝病毒的傳播具有不同程度的意義。

（一）母嬰圍產(chǎn)期傳播

這是全世界公認(rèn)的ＨＢＶ重要傳播途徑,，最高是亞洲,，非洲其次，美國(guó)及西方國(guó)家較小,。HBsAg陽(yáng)性母親新生兒的HBsAg陽(yáng)性率,，在歐洲、美國(guó)10%, 非洲25-30$,，亞洲30-70%,，中國(guó)約60%。

HBsAg及HBeAg雙陽(yáng)性母親幾乎100%傳播嬰兒,，其中60-90%成為陽(yáng)性攜帶者,。此途徑不僅傳播率高，且可引起免疫耐受,，致終身攜帶病毒,，是人ＨＢＶ重要儲(chǔ)存宿主及似染源，其中一部分可發(fā)展成肝硬化和肝癌,。

1.HBsAg攜帶者家庭成員HBsAg陽(yáng)性率高于對(duì)照組10-15倍,。且母親HBsAg陽(yáng)性最重要，父親則無(wú)明顯影響。

2.母嬰傳播的方式

(1)經(jīng)胎盤(pán)傳播：少見(jiàn),，此種傳播疫苗接種不能保護(hù),。

(2)分娩期傳播：絕大多數(shù)可因分娩過(guò)程中胎盤(pán)細(xì)微裂口，母血滲入胎兒血中,，或胎兒吸入羊水,，嬰兒接觸母親陰道分泌物等傳播。

(3)分娩后傳播：接觸母親唾液及母乳喂養(yǎng),。唾液及乳汁中均查到HBsAg和Dane顆粒（乙肝病毒）,，母乳喂養(yǎng)能否傳播意見(jiàn)不一，但HBsAg和HBeAg雙陽(yáng)性母親不宜母乳喂養(yǎng),。

（二）輸血,，注射傳播為ＨＢＶ重要傳播途徑

1.輸血及血制品傳播：獻(xiàn)血員HBsAg篩選后，此途徑傳播已明顯減少,，但多次受血病人陽(yáng)性率明顯高于一般人群,。

2.靜脈藥癮者HBsAg陽(yáng)性明顯高于一般人群。針刺,、紋身,、割扎等亦可引起傳播。

3.其它：反復(fù)驗(yàn)血,，多次注射,，頻繁的侵襲性檢查和診斷措施等。

（三）破損粘膜傳播

1.性傳播：精液和陰道分泌物中可找到HBsAg和Dane顆粒,，可通過(guò)性傳播,，因此乙肝為性傳播疾病之一。

(1)國(guó)內(nèi)性濫者ＨＢＶ感染率82.18%,，HBsAg陽(yáng)性率21.78%,，比對(duì)照組高４倍。

(2)血清HBsAg和HBeAg雙陽(yáng)性者,，精液ＨＢＶ檢出率高,，配偶ＨＢＶ感染率66.67%。

2.口腔粘膜破損也可造成傳播,。

三,、關(guān)于如何正確或恰當(dāng)對(duì)待HBsAg攜帶者的入托、入學(xué),、就業(yè),、婚育等實(shí)際問(wèn)題

HBsAg攜帶者與乙肝病人不同，他們不是病人,，沒(méi)有肝炎的臨床癥狀和體征,，各項(xiàng)肝功能化驗(yàn)正常,。乙肝病毒主要是通過(guò)血液傳播、母嬰傳播和性傳播,，不是通過(guò)正常消化道貌岸然和呼吸道傳播,，因此HBsAg攜帶者在日常工作、學(xué)習(xí)和社會(huì)活動(dòng)中一般來(lái)講不會(huì)對(duì)周圍人群構(gòu)成直接威脅,。根據(jù)全國(guó)《病毒性肝炎防治方案》規(guī)定,，HBsAg攜帶者除不能獻(xiàn)血（含組織、器官）及從事接觸直接入口的食品,、餐具和保育員工作外,，可以照常工作和學(xué)習(xí)，但要加強(qiáng)醫(yī)學(xué)觀察和隨訪,，現(xiàn)就有關(guān)問(wèn)題提出以下意見(jiàn),。

（一）關(guān)于就業(yè)問(wèn)題：HBsAg攜帶者不能從事接觸直接入口的食品、餐具的餐飲業(yè),，不能擔(dān)任托幼機(jī)構(gòu)保育員。最好不擔(dān)任手術(shù)治療科室的醫(yī)務(wù)人員和特殊兵種人員,。除此以外的其他工作均可正常就業(yè),，各部門(mén)、工礦企（事）業(yè),、工農(nóng)商學(xué)兵各業(yè),、各類公司都不應(yīng)拒絕接收這些人員工作，更不能因?yàn)椴槌鯤BsAg陽(yáng)性而令其下崗或解雇,。在工作場(chǎng)所不敢同室工作,、不敢同坐一桌、不愿同看一份報(bào)紙,、文件,，不敢交談甚至疏遠(yuǎn)、歧視,、恐慌都是對(duì)HBsAg攜帶者缺乏認(rèn)識(shí)而造成的不必要的甚至影響事業(yè)發(fā)達(dá)的偏激情緒和行為,。我們希望全社會(huì)對(duì)HBsAg攜帶者參與工作的權(quán)利要多一份理解、多一份關(guān)心,。

（二）關(guān)于入學(xué)問(wèn)題：除有關(guān)餐飲,、保育或上述相應(yīng)專業(yè)的專科學(xué)院（技校）和特種新兵入伍不宜報(bào)考外,，HBsAg攜帶者應(yīng)享有與其他學(xué)生同樣選擇志愿,，參加學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)和權(quán)利。

（三）關(guān)于結(jié)婚問(wèn)題：HBsAg攜帶者有權(quán)結(jié)婚,，但在婚前體檢時(shí)應(yīng)將此情況及相關(guān)的醫(yī)學(xué)知識(shí)告知雙方,，婚前檢查其配偶，如果肝功正常，抗-HBc已經(jīng)陽(yáng)性者,，可立即批準(zhǔn)結(jié)婚,，如果乙肝病毒“二對(duì)半”五項(xiàng)全陰時(shí)，則應(yīng)注射乙肝疫苗,，待產(chǎn)生保護(hù)性抗體后再結(jié)婚,。

（四）關(guān)于妊娠生育問(wèn)題：HBsAg攜帶者婦女可以正常，考慮生育,，此前應(yīng)進(jìn)行醫(yī)學(xué)咨詢,，一方面對(duì)HBsAg攜帶者的身體狀況進(jìn)行評(píng)估，同時(shí)應(yīng)了解其可能對(duì)新生兒帶來(lái)的影響,。無(wú)論母親或父親攜帶HBsAg,，其新生兒在出生24小時(shí)內(nèi)，都必須及時(shí)注射乙肝疫苗,，并按0, 1, 6方案完成全程免疫,。對(duì)于HBsAg、HBeAg雙陽(yáng)性母親的新生兒,，在出生后24小時(shí) 內(nèi)最好加注乙肝高效價(jià)免疫球蛋白（由于HBIG目前已暫停生產(chǎn),，對(duì)這樣的新生兒注射大劑量乙肝疫苗，即重組酵母乙肝疫苗每次10ug,，或血源疫苗每次30ug）,。

（五）關(guān)于幼兒入托問(wèn)題：1991年以來(lái)，我國(guó)衛(wèi)生部已把乙肝疫苗作為保護(hù)兒童免患乙型肝炎的計(jì)劃免疫措施,。近十年來(lái),，國(guó)內(nèi)外早就有HBsAg陽(yáng)性兒童對(duì)注射過(guò)乙肝疫苗兒童不再構(gòu)成傳播危險(xiǎn)的安全性研究報(bào)告。所以,，只要在入托幼兒及幼托機(jī)構(gòu)工作人員普種乙肝疫苗的基礎(chǔ)上,，就不應(yīng)拒絕HBsAg陽(yáng)性的嬰幼兒入托。

四,、關(guān)于HBsAg無(wú)癥狀攜帶者本人應(yīng)注意的一些問(wèn)題

（一）從醫(yī)學(xué)角度講,，HBsAg攜帶者體內(nèi)在清除HBV的免疫機(jī)制方面確實(shí)存在一些弱點(diǎn),他們應(yīng)該定期進(jìn)行醫(yī)學(xué)觀察,在生活上應(yīng)避免過(guò)勞,注意勞逸結(jié)合,保持愉快心情,提高個(gè)人衛(wèi)生素養(yǎng),自覺(jué)防止自身血液、唾液,、尿液和其他體液分泌物污染周圍環(huán)境,；使用并保管好個(gè)人專用的食具、刮臉刀,、修面具,、牙刷及盥洗用品。HBsAg攜帶者還應(yīng)注意保護(hù)肝臟,，禁酒,，禁止使用損傷肝臟的藥物,，注意對(duì)其他疾病尤其是感染性疾病的防治，以避免進(jìn)一步損傷肝臟,。

（二）在醫(yī)學(xué)觀察及隨訪方面,，每半年至一年應(yīng)隨訪檢查一次，自覺(jué)有異常情況時(shí)則隨時(shí)就醫(yī),。隨訪檢查應(yīng)包括體格檢查,、肝功能、血清HBV感染指示及肝臟Ｂ型超聲波檢查,，40歲以上者應(yīng)檢測(cè)血清甲胎蛋白,，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化及采取相應(yīng)的治療措施。

五,、關(guān)于乙肝疫苗預(yù)防接種的重點(diǎn)對(duì)象

除對(duì)新生兒和學(xué)齡前兒童應(yīng)普遍接種乙肝疫苗外,，以下人群亦應(yīng)作為重點(diǎn)對(duì)象。

（一）HBsAg攜帶者的配偶,，乙肝患者或HBsAg攜帶者的家庭內(nèi)密切接觸者,，婚前檢查一方HBsAg陽(yáng)性時(shí)其對(duì)方如果是乙肝病毒易感者

（HBsAg、抗-HBc和抗-HBs三項(xiàng)均為陰性,，或抗-HBsP/N<10者）,，均應(yīng)按０、１,、６月（或０、１,、２月）程序接種大劑量乙肝疫苗（劑量同前）,。

（二）醫(yī)療衛(wèi)生人員的預(yù)防：醫(yī)務(wù)人員經(jīng)常要接觸大量的乙肝病人攜帶者，在手術(shù),、注射,、護(hù)理、化驗(yàn),、檢查等過(guò)程中不可避免進(jìn)接觸陽(yáng)性患者的血液及其他分泌物,，因此感染乙肝病毒機(jī)會(huì)相對(duì)增加。這些人中的易感染者均應(yīng)按０,、１,、６月程序接種大劑量乙肝疫苗（劑量同前）。

（三）為阻斷乙肝病毒在小學(xué)生和院校,、軍隊(duì),、運(yùn)動(dòng)員等青少年中的水平傳播，保護(hù)青少年健康,，這些人群應(yīng)按０,、１,、６月程序接種，分別給予10-5-5μg重組酵母乙肝疫苗,，用血源疫苗則分別給予30-10-10μg,。

（四）其他人群：腎透析病人、同性戀者,，靜脈注射毒品成癮者,，職業(yè)獻(xiàn)員，受血者和器官移植接受者在術(shù)前可按０,、１,、２月程序接種大劑量乙肝疫苗（劑量同前）。

對(duì)于HBsAg攜帶者的管理涉及到方方面面,，牽動(dòng)著千家萬(wàn)戶,，一定要認(rèn)真對(duì)待。

第一屆中國(guó)消化系疾病學(xué)術(shù)周中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì) 擬定

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