作者：褚慶民 李榮 吳偉 吳輝 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管科,，劉珊珊 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院

來源：江蘇實(shí)用心電學(xué)雜志第23卷第22期

　　從1978年的Vellens標(biāo)準(zhǔn)、1988年的Kindwall標(biāo)準(zhǔn)到1991年的Brugada四步法,、2007年的Vereckei四步法,、2008年的aVR導(dǎo)聯(lián)新四步法,，臨床醫(yī)師和心電生理學(xué)家一直在進(jìn)行著不懈的探索,，力求找到一種簡(jiǎn)單、快速,、準(zhǔn)確,、高效的診斷和鑒別診斷方法。然而時(shí)至今日,，寬QRS波心動(dòng)過速的診斷和鑒別診斷仍然是一大臨床難題,。眾多診斷方法不僅大多復(fù)雜難記,，而且易于混淆，令臨床醫(yī)生眼花繚亂,，給室速的診治造成極大的困擾,，尤其對(duì)于非心血管或心電專業(yè)的臨床醫(yī)生來說更是難上加難。因此,，迫切需要找到一種簡(jiǎn)單易懂,、易于被廣大臨床醫(yī)生運(yùn)用，且能夠快速,、準(zhǔn)確地診斷室速的方法,。

　　室速發(fā)生的起源部位不同，體表心電圖也相應(yīng)具有不同的特異性表現(xiàn),。筆者通過仔細(xì)分析大量臨床心電圖,，并根據(jù)室速起源的部位分類，總結(jié)出了一種快速,、簡(jiǎn)便且診斷準(zhǔn)確率高的室速診斷新方法——圖形法,。

一、圖形法判斷室速的步驟

　　現(xiàn)收集2011年1月至2013年12月在我院經(jīng)心臟電生理檢查明確診斷為室性心動(dòng)過速的患者的280份室速發(fā)作時(shí)的12導(dǎo)聯(lián)體表心電圖,，全部運(yùn)用圖形法分析,，具體步驟如下：

　　（1）觀察V1,、V5,、V6導(dǎo)聯(lián)，可呈右束支阻滯圖形（V1導(dǎo)聯(lián)QRS波主波向上,，V5,、V6導(dǎo)聯(lián)主波向下）或左束支阻滯圖形（V1導(dǎo)聯(lián)QRS波主波向下，V5,、V6導(dǎo)聯(lián)主波向上）,，分別代表左室和右室起源室速。

　?。?）分析II,、III、aVF導(dǎo)聯(lián)主波方向：主波向上則判斷為室速,；主波向下合并右束支阻滯圖形不能明確診斷,，合并左束支阻滯圖形則進(jìn)人下一步。

　?。?）分析肢體導(dǎo)聯(lián):I,、aVL導(dǎo)聯(lián)呈qR型，RaVL>RI,，則判斷為室速,。

　　如圖1所示,，圖形法“三部曲”不同于Brugada四步法、Vereckei四步法和aVR導(dǎo)聯(lián)新四步法的步步獨(dú)立,，而是按照順序逐步進(jìn)行的,。當(dāng)圖形同時(shí)滿足了所需的幾種條件，才可明確診斷室速,；若所需的某一條件不滿足,，則無法明確室速的診斷。

　　第一步,，筆者從室速的起源出發(fā)將其分為2大類,，即右室起源組和左室起源組，在心電圖上分別表現(xiàn)出左右束支阻滯圖形,，主要通過觀察V1,、V6導(dǎo)聯(lián)主波方向來判斷。

　　第二步,，觀察II,、III、aVF導(dǎo)聯(lián)QRS波主波方向,。右室起源組室速大多起源于右室流出道,，表現(xiàn)在心電圖上則為II、III,、aVF導(dǎo)聯(lián)主波向上,。

　　左室起源組主要分為3大塊，分別以左主干,、左前分支和左后分支為分布范圍,，其中，左主干分布范圍起源組因左主干位置較高,，表現(xiàn)在心電圖上為II,、III、aVF導(dǎo)聯(lián)主波向上,；左前分支分布范圍起源組表現(xiàn)在心電圖上則為左后分支阻滯圖形,，II、III,、aVF導(dǎo)聯(lián)QRS波呈qR型,，即主波向上；左后分支分布范圍起源組表現(xiàn)在心電圖上則為左前分支阻滯圖形,，II,、III,、aVF導(dǎo)聯(lián)QRS波呈rS型,，即主波向下,。第三步，針對(duì)II,、III,、aVF導(dǎo)聯(lián)主波向下的左后分支分布范圍起源組作進(jìn)一步分析，左前分支阻滯圖形表現(xiàn)在I,、aVL導(dǎo)聯(lián)呈qR型,，且滿足RaVL：L>RI。圖形法從室速發(fā)生的起源出發(fā),，總結(jié)歸納出心電圖圖形特點(diǎn),，臨床醫(yī)生只要熟悉并掌握基本圖形的特點(diǎn)就能做出判斷。

二,、圖形法分析實(shí)例

　　筆者運(yùn)用圖形法對(duì)所選取的280份已明確診斷為室性心動(dòng)過速的心電圖進(jìn)行分析,，其中177份心電圖符合圖形法的特點(diǎn)，診斷符合率為63.21%,；其余心電圖有的不滿足左右束支阻滯的圖形特點(diǎn),，有的不滿足第2、3條圖形特點(diǎn),。具體統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)見表1,。

　　圖2~圖5即代表了4類不同起源室速的圖形特點(diǎn)，即右室起源組,，左室左主干分布范圍起源組,、左前分支分布范圍起源組及左后分支分布范圍起源組。臨床醫(yī)師無須詳細(xì)記憶左右束支阻滯圖形和左前,、左后分支阻滯圖形,，而只需掌握分支、束支阻滯圖形的基本形狀特征,，按照?qǐng)D1所示流程進(jìn)行即可,。

三、討論

　　盡管圖形法不同于Brugada四步法,、Vereckei四步法和aVR導(dǎo)聯(lián)新四步法,，但它們皆是在心電生理學(xué)理論基礎(chǔ)上，通過觀察和分析大量心電圖,，總結(jié)歸納室速的圖形特點(diǎn),，創(chuàng)新性地提出診斷的新方法、新思路,。下面筆者將逐一剖析圖形法的理論基礎(chǔ),、創(chuàng)新性以及尚待改進(jìn)之處。

　　1.圖形法的理論基礎(chǔ)

　　室性心動(dòng)過速有多種分類方法：根據(jù)起源部位,，可分為左室起源性室速和右室起源性室速,；根據(jù)有無器質(zhì)性心臟病,，可分為器質(zhì)性心臟病室速和特發(fā)性室速；按照電生理學(xué),，可分為持續(xù)性室速,、非持續(xù)性室速、束支折返性室速,、雙向性室速等,。各種分類方法均有不同的臨床用途，本文主要側(cè)重從室速的不同起源來分析其心電圖圖形的特點(diǎn),。特發(fā)性室速主要包括右室特發(fā)性室速和左室特發(fā)性室速,。而右室特發(fā)性室速最常見的起源部位為右心室流出道（II、III,、aVF導(dǎo)聯(lián)主波向上）,；左室特發(fā)性室速常見起源于左心室間隔中后部，少數(shù)起源于游離壁或流出道部位,。

　　起源于左心室間隔后部的特發(fā)性室速與折返有關(guān),，左后分支為折返環(huán)的一部分，且與最初激動(dòng)點(diǎn)相距較近,；有研究表明在左后分支最早點(diǎn)消融可以終止室速,。這就是筆者前面提到的左室左后分支分布范圍起源組。左心室激動(dòng)是由左主干向下分別傳至左右束支,，再往下傳至廣泛而龐大的浦肯野纖維,。筆者將異位起搏點(diǎn)大致分為左主干、左前分支,、左后分支3大分布范圍,，而浦肯野纖維分布范圍的異位起搏點(diǎn)雜亂、無規(guī)律,，且較少見,，故不納入分類。相對(duì)于特發(fā)性室速,，器質(zhì)性心臟病室速的QRS波圖形受到多種因素的影響,。器質(zhì)性心臟病雖可影響心室的激動(dòng)順序和QRS波的形態(tài)，但異位激動(dòng)的QRS波形態(tài)仍與起源部位密切相關(guān),，可以為起源提供基本的定位信息,。因此，從室速的起源出發(fā)來總結(jié)歸納器質(zhì)性心臟病室速的QRS波形態(tài)特點(diǎn)仍是合理的,。

　　筆者的圖形法就是建立在上述理論基礎(chǔ)之上,，根據(jù)室速4大起源部位所具有的不同特異性心電圖圖形表現(xiàn)來判斷室速。Yamada等運(yùn)用射頻消融治療265例起源于主動(dòng)脈根部的先天性室速患者，發(fā)現(xiàn)II,、III導(dǎo)聯(lián)R波振幅有助于鑒別主動(dòng)脈根部的先天性室速是起源于左冠狀動(dòng)脈端還是右冠狀動(dòng)脈端,。Haqqani等提出利用體表12導(dǎo)聯(lián)心電圖，并根據(jù)圖形特點(diǎn)和規(guī)律,，可以對(duì)室速起源部位進(jìn)行較精確的定位。根據(jù)室速的起源部位不同,，眾多心電學(xué)家通過各種方法,，臨床觀察、總結(jié)和歸納了體表心電圖的不同特點(diǎn),，為室速的定位診斷提供了幫助,。同理，筆者也是從室速起源出發(fā),，分析總結(jié)QRS波的形態(tài)特征，挖掘出能夠簡(jiǎn)單,、快速,、高效診斷室速的方法,。

　　2.圖形法的創(chuàng)新性

　　圖形法從室速的起源出發(fā),，根據(jù)QRS波的形態(tài)特點(diǎn),，只要符合相應(yīng)的圖形特點(diǎn)就可以明確室速的診斷，診斷符合率,、準(zhǔn)確性高,。圖形法不需要測(cè)量、不需要作圖,，而僅需觀察QRS波形態(tài)。臨床醫(yī)生不需要記憶復(fù)雜的步驟,、圖形特點(diǎn)和數(shù)據(jù)，熟練掌握方法后,，都可以快速做出判斷。

　　3.圖形法的待改進(jìn)之處

　　圖形法盡管新穎,、簡(jiǎn)單,、快速、高效,，但仍存在一些無法回避的問題,。首先，筆者只考慮了室速起源的常見部位,，忽略了其他一些起源部位,，由此可能導(dǎo)致漏診。體表心電圖定位器質(zhì)性心臟病起源的可靠性不如定位特發(fā)性室速的可靠性好,，從而致使歸納總結(jié)的圖形特征可能不夠全面,。其次，非心血管?？频呐R床醫(yī)生可能對(duì)束支和分支阻滯圖形感到陌生；但圖形法有一個(gè)先難后易的過程,，經(jīng)過多次使用便可熟能生巧,，將大大縮短判斷時(shí)間。最后,，圖形法還沒有像Brugada四步法,、Vereckei四步法和aVR導(dǎo)聯(lián)新四步法一樣運(yùn)用于寬QRS波的診斷與鑒別診斷，且尚未從統(tǒng)計(jì)學(xué)上計(jì)算出特異性,、敏感性,、陽性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值等更具說服力的數(shù)據(jù)。

　　圖形法簡(jiǎn)便,、快速、高效,，易被臨床?？坪头菍？漆t(yī)師掌握,，適于臨床上的需要,。然而，該方法還需更多臨床事實(shí)和試驗(yàn)數(shù)據(jù)的支持,，更有待臨床實(shí)踐的檢驗(yàn),。盡管如此，圖形法仍不失為一種臨床診斷室速的便利的新方法,，有助于開拓室速的診斷思路,。