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臨床上寬QRS型心動過速常見,，尤其是左束支阻滯（LBBB）圖形的心動過速，其心電圖特征是：左室導(dǎo)聯(lián)QRS波群頂峰粗鈍，時限＞120ms,，頻率＞100次/min,。LBBB型心動過速的主要來源可分為：右室或右側(cè)旁路的室速、右心室起搏,、各種室上速（包括順向性房室折返性心動過速及房室結(jié)內(nèi)折返性心動過速）伴LBBB,、或右側(cè)旁路的WPW（包括Mahaim氏束傳導(dǎo)的逆向性房室折返性心動過速）、或室上速伴LBBB內(nèi)的差異傳導(dǎo),。如何正確判斷它們屬于哪種類型的心動過速可以有助于臨床治療方案的選擇,。因為伴有旁路或房室結(jié)雙徑路的室上性心動過速一般無器質(zhì)性心臟病，射頻消融治療可以根治該心動過速,；而房撲或房顫伴LBBB多見于器質(zhì)性心臟病,，需要治療原發(fā)性疾病,；室性心動過速多見于嚴重的器質(zhì)性心臟病,，若能盡早積極干預(yù)及治療，可以減少惡性心律失常的發(fā)生,，改善預(yù)后,。 1988 年Kindwall 等提出了左束支阻滯型心動過速診斷為室速的標準：（1）V1、V2 導(dǎo)聯(lián)R波時限＞30ms,；（2）V6 導(dǎo)聯(lián)有q 或Q 波,；（3）V1、V2 導(dǎo)聯(lián)的RS 間期( 從R 波始至S 波谷點) ＞60ms,；（4）V1,、V2 導(dǎo)聯(lián)的S 波降支有切跡；（5）QRS 波時限≥160ms,。 1991年Brugada提出鑒別室速和室上速的四步法與Kindwall的方法大同小異,。 2007年Vereckei提出診斷室速四步法的心電圖標準[1]：（1）是否有房室分離？ 有,，室速,。（2）aVR導(dǎo)聯(lián)是否初始為R波？ 是,，室速,。（3）QRS波群是否呈束支或分支阻滯圖形？否,，室速,。（4）心室初始除極40ms的振幅(Vi) / 心室終末除極前40ms的振幅(Vt) ＜1,， 室速,。 以上方法主要依靠QRS波群的形態(tài)來判斷,，方便快捷，正確率達90%以上,。但用四步法診斷時須注意,，呈束支傳導(dǎo)阻滯圖形的室速（尤其是室速伴1∶1室房傳導(dǎo)時）易誤診為室上速,；而室上速伴束支阻滯或伴預(yù)激綜合征又易誤診為室速,。Vereckei四步法中的第四步若QRS波的起始點與終點不易確定時，有時也會發(fā)生判斷失誤,。 眾所周知,，在寬QRS型心動過速中，若能在心電圖上顯示房室分離,、或室性融和波,、或心室奪獲三者之一，則診斷室性心動過速的正確率達99%,。但僅有25～30%的室速可見房室分離,；僅5%的室速可見室性融和波，其特異性雖高但敏感性差,。 例1：患者男性,，58歲，臨床診斷：冠心病,。心電圖（附圖1）示：
附圖1：可見有3種形態(tài)的QRS波,，一種為竇性下傳呈正常形態(tài)的QRS波，P-R間期固定為0.14s,；大部分呈LBBB圖形，QRS時限130ms,，其前后無相關(guān)P波,，R-R間期不規(guī)則，頻率150次/min左右,；第3種形態(tài)介于正常與LBBB圖形之間（箭頭所示）,，其前可見竇性P波，此為不同程度的室性融合波,。由此說明該LBBB圖形的心動過速是來源于右室的室性心動過速,。另外，若用Brugada四步法或Vereckei四步法從QRS 波形態(tài)上來判斷LBBB圖形的心動過速時,，V2導(dǎo)聯(lián)r波肥胖＞30ms,、Vi / Vt＜1，也符合室速,。ECG診斷：竇性心律,，室性心動過速。 室速若伴有１∶１室房傳導(dǎo)時,，極易于與順向型房室折返性心動過速（OAVRT）伴功能性LBBB相混淆,。順向性房室折返性心動過速伴功能性LBBB的ECG特征為：（1）室上速突發(fā)突止；（2）頻率150～250次/min；（3）QRS波群后可見逆行Pˉ波,，且R- Pˉ＞90～100ms,；（4）一旦出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯，SVT立即終止,；（5）伴有功能性束支阻滯時,，若為同側(cè)阻滯，R-R間期較正常QRS形態(tài)的R-R間期＞35ms,；若為對側(cè)阻滯,，則R-R間期與正常形態(tài)的R-R間期相等（Coumel定律）。 大部分旁路具有雙向傳導(dǎo)功能,，由于旁路不應(yīng)期短,，傳導(dǎo)速度快，常造成旁路參與的折返性心動過速,，若折返周期短于束支不應(yīng)期時,，可伴有功能性束支傳導(dǎo)阻滯。但房室折返性心動過速的折返途徑必定有心房肌和心室肌的共同參與,，一旦心房肌發(fā)生傳導(dǎo)阻滯,，心動過速將自行終止。若出現(xiàn)房室或室房傳導(dǎo)比例發(fā)生改變而心動過速未終止時,，也可排除OAVRT,。或進行回顧分析,，呈LBBB圖形的心動過速終止后,，恢復(fù)竇律時出現(xiàn)典型WPW圖形，也可證明原心動過速為順向性房室折返性心動過速伴功能性LBBB,。 例2：患者女性,，28歲，陣發(fā)性心悸4年余,。心電圖（附圖2）示：
附圖2：房早誘發(fā)了一連串快速寬大畸形呈LBBB圖形的心動過速,，頻率166次/min，其QRS波群后均可見一逆行Pˉ波,，R- Pˉ間期固定＞100ms,；中圖心動過速未終止，但LBBB圖形消失,，正常形態(tài)的R-R間期較LBBB形態(tài)的R-R間期縮短超過35ms,，并伴有QRS波群的電交替；下圖可見隨著一逆行Pˉ 波受阻后（箭頭處）,，心動過速即自行終止,。符合順向性房室折返性心動過速伴功能性LBBB的ECG特征,。心電圖診斷：順向性房室折返性心動過速伴功能性LBBB及QRS波電交替。 逆向性房室折返性心動過速遠較順向性房室折返性心動過速少見,。當旁路的前向不應(yīng)期短于房室結(jié)-希浦系統(tǒng)的不應(yīng)期時,，激動可沿旁路順傳至心室，而如果房室結(jié)-希浦系統(tǒng)已脫離逆向不應(yīng)期或逆?zhèn)鞴δ芎?，心室激動即能逆向傳?dǎo)至心房,，并再次沿旁路順傳，形成逆向性房室折返性心動過速[3],。其ECG特點：QRS波寬畸,，其前可見“△”波，若旁路位于右側(cè),，則呈現(xiàn)LBBB圖形,。為明確診斷，可加做食道導(dǎo)聯(lián)觀察,，若發(fā)現(xiàn)QRS波前均有逆P 波,，P--R＜R-P-，P-與QRS波有固定關(guān)系,P--R間期＜120ms,；或用心房超速刺激終止心動過速后顯示出預(yù)激綜合征,，均可證實該心動過速為逆向型房室折返性心動過速而非室速。 Mahaim束型心動過速極易誤診為室速,。 Mahaim氏束多起源于右房前壁或前側(cè)壁,，終止于右室游離壁或插入右束支末端，傳導(dǎo)速度慢,，只有前向傳導(dǎo)功能,，無逆向傳導(dǎo)功能。其發(fā)生心動過速時心電圖的特點為：（1）心室率130～220次/min,，多由房早或室早誘發(fā)；（2）P-R正?；蜓娱L后出現(xiàn)LBBB圖形,；（3）電軸左偏； (4 ) QRS時限多＜150ms,，偶可達160～200ms,；（5）胸導(dǎo)聯(lián)主波移行在V4或V4導(dǎo)聯(lián)之后；（6）食道電生理檢查可見隨著刺激頻率的加快,，S2-R逐漸延長時,，QRS波群時限逐漸增寬并誘發(fā)LBBB圖形的心動過速。 顯性預(yù)激綜合征可以并發(fā)快速的房性心律失常,，如心房顫動,、心房撲動,。據(jù)報道，WPW并發(fā)心房顫動可達20%～50%[2],。其心電圖特點為：（1）房顫多為陣發(fā)性,；（2）QRS寬大畸形，易誤診為室速,；（3）心室率常很快,，可達180～200次/min；（4）QRS波群易變性大,，有時會呈“手風琴”樣改變,；（5）房顫消失恢復(fù)竇律后可見WPW。心室率的快慢取決于房室旁路和房室結(jié)—希浦系統(tǒng)的前向傳導(dǎo)功能,。若房室旁路前向傳導(dǎo)能力超過希浦系統(tǒng)時,，心房顫動波主要從旁路前向傳導(dǎo)，QRS波寬大畸形,，室率常很快,；反之，希浦系統(tǒng)前向傳導(dǎo)能力超過房室旁路時,，心房顫動波主要經(jīng)正路傳導(dǎo),，可見間歇性WPW。 例3：患者男性,，45歲,，反復(fù)心悸數(shù)年。心電圖（附圖3）示：
附圖3：P波消失,，代之以“f”波,，R-R間期絕對不規(guī)則，心室率約160次/min,；QRS波群有兩種形態(tài),，其中僅一個QRS波群呈室上性，其余形態(tài)均寬大畸形呈類LBBB圖形,，時限120ms,，起始處可見明顯“△”波，為心房顫動伴間歇性WPW（右側(cè)旁路）,。ECG診斷：快室率心房顫動伴間歇性WPW,。 相性室內(nèi)差異傳導(dǎo)是指與心率快慢有關(guān)的一過性室內(nèi)傳導(dǎo)異常。分為快頻率依賴性（3相）和慢頻率依賴性（4相）,，多見于3相性室內(nèi)差異傳導(dǎo),。它是由于室上性激動過早地到達了心室，恰好落于一側(cè)束支或分支的不應(yīng)期內(nèi),，故激動只能沿脫離不應(yīng)期的另一側(cè)束支下傳,，出現(xiàn)對側(cè)束支或分支阻滯的圖形,。 例圖4：患者男性，55歲,，臨床診斷：冠心病,。心電圖（附圖4）示：
圖4：上圖為心房顫動，中間連續(xù)提前之寬畸QRS波呈LBBB圖形,，酷似室速,，但對照下圖，在竇律時可見連續(xù)提前的QRS波,，部分QRS波群寬大畸形呈LBBB圖形,，仔細觀察發(fā)現(xiàn)提前的QRS波前均有一P’波（箭頭所指處），P’-R間期＞0.12s,，為房性早搏,，QRS波畸形與前一心動周期有關(guān)，因激動過早的到達了心室,，落在左束支的不應(yīng)期內(nèi)而造成左束支內(nèi)的差異傳導(dǎo),。故上圖的心電圖診斷應(yīng)該為心房顫動伴左束支內(nèi)的差異傳導(dǎo)呈蟬聯(lián)現(xiàn)象。 另外,，帶有頻率應(yīng)答功能的起搏器可感知體溫,、體動、呼吸等而發(fā)生心動過速,；起搏器脈沖發(fā)生器的電子元件失靈或電池耗竭時,，可發(fā)生起搏頻率的奔放。它們亦可呈現(xiàn)LBBB圖形的心動過速,，很像室速的心電圖,。此時需仔細觀察QRS波群前的起搏信號，以免發(fā)生誤診,。 任何體表心電圖方法對寬QRS型心動過速的診斷都難以做到100%準確,。雖然心內(nèi)電生理檢查對寬QRS型心動過速的鑒別診斷最為可靠，但它畢竟是創(chuàng)傷性檢查,，臨床上不可能作為首選的檢查手段,。所以，為了方便,、快捷,、正確診斷寬QRS型心動過速,，首先應(yīng)在體表12導(dǎo)聯(lián)心電圖上仔細尋找心房波,，明確心房波的起源并分析心房波與心室波之間的關(guān)系是最重要的。若找不到心房波或心房波不清楚,，可采用食道導(dǎo)聯(lián)或S5導(dǎo)聯(lián)進行觀察,，或刺激迷走神經(jīng)來改變心率的方法等作為輔助手段,，或結(jié)合Brugada或Vereckei四步法進行鑒別，此外還應(yīng)結(jié)合患者的病史及臨床表現(xiàn),、或進一步行動態(tài)心電圖檢查,、或食道電生理檢查、或觀察以往心動過速發(fā)作和終止的特點等,，進行綜合分析,，對寬QRS型心動過速的鑒別診斷會有很大的幫助。 參 考 文 獻 [1] 胡大一,郭繼鴻. 中國心律學. 人民衛(wèi)生出版社, 2008.70. |
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