 臨床主要表現(xiàn)為全身性水腫,，初期以眼結(jié)膜,、四肢和軀干為主；晚期以?xún)?nèi)臟器官水腫為主,；CLS的嚴(yán)重后果是肺泡水腫,、氣體交換受限，組織缺氧,，進(jìn)一步加重毛細(xì)血管損傷,，最終導(dǎo)致多器官功能障礙。毛細(xì)血管滲漏綜合征的水腫外觀(guān)雖嚴(yán)重,，經(jīng)積極治療可能逆轉(zhuǎn)恢復(fù),，處理不當(dāng)也可能是致命的。  1．毛細(xì)血管靜水壓增加 ⑴ 細(xì)胞外液容量增多：是水腫形成的重要原因,。正常的總血容量約有70%是在靜脈系統(tǒng),，休克復(fù)蘇之后常發(fā)生血容量超負(fù)荷,，因此有大量的體液積存在靜脈系統(tǒng)，造成靜脈高壓,、靜脈系統(tǒng)的郁血,，以及毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓升高，液體容易逸出血管外到間質(zhì)間隙,，而從間質(zhì)返回血管內(nèi)液體減少,。特別是在休克早期復(fù)蘇時(shí)，使用過(guò)量的晶體溶液或者是膠體溶液,，大量水分或膠體積聚在間質(zhì)間隙中而導(dǎo)致CLS,。 各種病因產(chǎn)生大量的炎癥因子,，在許多炎癥因子中,，有的能使血管的通透性增加，有的抑制血管通透性,。為了保持正常的血管通透性,，增強(qiáng)與抑制通透性的活性物質(zhì)處于一種動(dòng)態(tài)平衡，在水腫的發(fā)生和發(fā)展中起重要作用,。炎癥介質(zhì)來(lái)源于二大類(lèi)：即組織源性和血漿性,。組織源性介質(zhì)有緩激肽、組胺,、前列腺素（PGE 1 ,，PGE 2 ）、白三烯（LTC 4 ,，LTB 4 ,，LTD 4 ，LTE 4 ）,、血小板活化因子（PAF）,、溶酶體成分（酶性的有酸性白細(xì)胞激肽，彈性蛋白酶,，糜蛋白酶,，非酶性的有陽(yáng)離子蛋白和陰離子蛋白）、淋巴因子及細(xì)胞因子（包括IL-1,，皮膚反應(yīng)因子又稱(chēng)炎癥因子,，淋巴結(jié)通性因子等）；血漿源性介質(zhì)有緩激肽,、纖維蛋白肽,、FDP以及活化的補(bǔ)體成分等。 這些介質(zhì)引起水腫的機(jī)理有： ⑴使內(nèi)皮細(xì)胞收縮,，擴(kuò)張微動(dòng)脈,，毛細(xì)血管和靜脈內(nèi)壓力升高,，內(nèi)皮細(xì)胞之間的緊密連接部擴(kuò)大（圖3-1-1、圖3-1-2）,，導(dǎo)致血漿蛋白,、紅細(xì)胞和血小板外滲。 ⑶LTB 4 使粒細(xì)胞粘附在血管內(nèi)皮細(xì)脈上,。它不被組胺拮抗劑或消炎痛所對(duì)抗，表明不是通過(guò)組胺或前列腺素釋放起作用,，但PGE可加強(qiáng)LT作用,。 ⑷PAF損害內(nèi)皮細(xì)胞，增加通透性,。 ⑸酶類(lèi)可水解血管基底膜,。 ⑹陽(yáng)離子蛋白和陰離子蛋白，通過(guò)刺激組胺釋放,，增加血管通透性,。 總之，增加血管通透性的介質(zhì)較多,，作用比較復(fù)雜,，彼此之間有協(xié)同作用，因此難以用單一因素解釋水腫的形成,，使治療時(shí)只抑制或?qū)鼓承┙橘|(zhì)不易獲得成功,，增加治療困難。雖然晶體溶液易于通過(guò)毛細(xì)血管屏障外滲和達(dá)到平衡,，他們的轉(zhuǎn)移和消失也很快,。但是內(nèi)皮細(xì)胞受損后，血管內(nèi)一些接近200000d的大分子物質(zhì),，也變得易于滲透至間質(zhì)中,。此時(shí)給予過(guò)多的膠體溶液會(huì)增加間質(zhì)中的膠體滲透壓，加重水腫,。危重病病人用大量液體復(fù)蘇時(shí),，液體外滲是難以避免和預(yù)防的。 3．血漿膠體滲透壓降低 有三種情況會(huì)丟失大量血漿蛋白,，導(dǎo)致血漿膠體滲透壓下降,。 ⑴創(chuàng)面滲出：創(chuàng)傷局部大量滲出,，特別是在燒傷后的頭24小時(shí)內(nèi),，毛細(xì)血管通透性明顯增加。 ⑵血液稀釋?zhuān)捍罅渴а耐瑫r(shí)常伴有血漿蛋白丟失,，只輸入大量晶體溶液造成嚴(yán)重的血液稀釋?zhuān)獫{白蛋白濃度也下降,，雖然淋巴回流可以代償一部分,，但血漿膠體滲透壓仍難維持正常。 ⑶滲漏至組織間隙：SIRS時(shí),，全身的毛細(xì)血管通透性增加,，血漿蛋白外滲至組織間隙。如果淋巴管因受到組織間隙升高的壓力壓迫,，不能達(dá)到引流平衡的目的,，更使液體滯留在間質(zhì)。 4．淋巴回流受阻 正常情況下淋巴系統(tǒng)在平衡組織間隙液體量有很重要的作用,。以肺為例,，正常肺的毛細(xì)血管壓平均為0.93kPa，肺組織間隙壓約-1.33kPa至-2kPa,，因此不易發(fā)生肺水腫,。即使肺毛細(xì)血管壓增至3.33～4kPa，還可能被代償性增加淋巴回流所抵銷(xiāo),，只有快速升高超過(guò)此值才產(chǎn)生肺水腫,。淋巴回流的代償能力增加到正常的20倍，能抵銷(xiāo)約2kPa的肺毛細(xì)血管壓,。肺移植后淋巴管要2周以上才能修復(fù),，術(shù)后易發(fā)生乳糜胸，如果此時(shí)肺毛細(xì)管壓升高2～3.33kPa,，就足以誘發(fā)急性肺水腫,。 創(chuàng)傷直接損傷淋巴管，胸導(dǎo)管切斷,，組織間隙壓力過(guò)高,，或抗休克褲、管型石膏,、彈力繃帶,、止血帶等壓迫淋巴管，引流不通暢等因素均可能影響淋巴回流,。正常情況下淋巴管系統(tǒng)在平衡調(diào)整組織間隙液體容量有很重要的作用,。 引起水腫的血漿白蛋白臨界值約20ｇ/L。組織液中的蛋白濃度通常為1～3.5ｇ/L,，約為0.67kPa的膠體滲透壓,。毛細(xì)血管通透性增強(qiáng)時(shí)，水腫液中蛋白質(zhì)濃度可達(dá)到30～60ｇ/L,，遠(yuǎn)超過(guò)血漿,。     在炎癥介質(zhì)作用下,，毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷,，血管內(nèi)皮細(xì)胞收縮，細(xì)胞連接分離,、出現(xiàn)裂隙,，經(jīng)毛細(xì)血管運(yùn)輸通道的孔徑增大、血管通透性增高,。 另外,，內(nèi)毒素、氧自由基和血小板在血管壁的聚集可直接損傷毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞,，使血管通透性增高,。毛細(xì)血管通透性增高后血管內(nèi)白蛋白滲漏到組織間隙，引起組織間隙膠體滲透濃度升高,，血管內(nèi)水分迅速進(jìn)入組織間隙而引起水腫,，出現(xiàn)全身性水腫、胸腹腔滲液,、有效循環(huán)血量下降,。 有效循環(huán)血容量下降使全身組織器官缺血、缺氧,，導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征（MODS）,。同時(shí)肺內(nèi)出現(xiàn)不同程度的滲出導(dǎo)致低氧血癥，組織缺氧進(jìn)一步加重細(xì)胞損傷,，并形成惡性循環(huán),。CLS涉及全身多個(gè)重要臟器（如肺的滲出,、心包腔的滲出,，甚至腦室的滲出）,，尤其是肺間質(zhì)的滲出，導(dǎo)致氣體交換障礙,，臨床上表現(xiàn)為嚴(yán)重的低氧血癥,。CLS是損傷后炎癥反應(yīng)的早期信號(hào)，并與損傷嚴(yán)重程度成正比,。CLS的危害是從局部炎癥改變到不能有效控制的大范圍炎癥病變,，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生MODS，甚至多器官功能衰竭,。 2．滲漏期 由于毛細(xì)血管膜通透性改變,，淋巴回流受阻，使大量液體存留于組織間隙,，從而使血容量缺乏更加嚴(yán)重,。臨床表現(xiàn)為持續(xù)發(fā)展的低血壓，尿量減少,，以及由面部,、頸,、四肢至軀干迅速形成的全身性腫脹。嚴(yán)重時(shí)還常伴有肺,、腦等臟器水腫的癥狀,。也可能伴有胸水、腹水和心包積液,。 3．恢復(fù)期 由于細(xì)胞膜電位的恢復(fù)以及鈉泵功能的再建,，液體由間質(zhì)間隙回到血管間隙,，病人表現(xiàn)為循環(huán)趨于穩(wěn)定，只需少量的輸液即可維持血壓,，脈壓增大,，尿量明顯增加。有些病人可能出現(xiàn)短暫的高血壓癥狀或心,、肺功能不全,。 隨著尿量增多，全身性水腫在數(shù)天之內(nèi)逐漸消退,。有時(shí)需長(zhǎng)達(dá)10天左右,。    此外,，還可進(jìn)行以下檢查： 1．組織間隙壓力測(cè)定 組織間隙中的壓力不易測(cè)定,，結(jié)果也很不一致。文獻(xiàn)報(bào)道接近零（大氣壓）,，皮下組織為負(fù)壓,，又有人報(bào)道肢體的間隙壓少于2.67kPa。肺在吹張時(shí)間隙壓只有0.4kPa,，靜止時(shí)少于1.33kPa,。使用抗休克褲的壓力在4kPa,，會(huì)阻斷微循環(huán),，降低組織血流和導(dǎo)致缺氧。若間隙壓力超過(guò)5.33kPa,，需行筋膜切開(kāi)減壓術(shù),。 2．間質(zhì)液成分分析 間質(zhì)液僅含少量血漿蛋白質(zhì)，水腫嚴(yán)重時(shí)如能收集到水腫液分析蛋白含量,，和測(cè)定膠體滲透壓,，可觀(guān)察血管滲透情況和恢復(fù)過(guò)程。如持續(xù)得不到改善,，預(yù)后極為不佳,。水腫液的滲透濃度較血漿滲透濃度增高很多，有時(shí)可達(dá)到350 mmol/L以上,，增加的部分主要是滲出的蛋白質(zhì)或其他膠體所形成,。 2．筋膜間室綜合征 有外傷史,，外傷局部水腫明顯,，其他部位無(wú)水腫。 1．積極治療原發(fā)病 治療CLS最有效的方法是祛除引起CLS的誘因，積極治療原發(fā)病,，減少炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生,，防止毛細(xì)血管滲漏。危重患者中膿毒癥和SIRS是引起毛細(xì)血管滲漏的最常見(jiàn)原因,，因此需針對(duì)引起膿毒癥和SIRS的病因進(jìn)行有效治療,。 2．液體治療 液體治療的目的是恢復(fù)血容量、改善血流動(dòng)力學(xué),、保證器官灌注,。在發(fā)作期由于毛細(xì)血管通透性增高，血漿從血管滲透到組織間隙,，組織間隙水腫明顯,，血壓及中心靜脈壓均降低、血液濃縮,，為保證有效循環(huán)血量,，保證重要臟器的灌流，應(yīng)在密切監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)情況下補(bǔ)液,，以補(bǔ)充人工膠體為主,。但在保證循環(huán)的前提下應(yīng)控制補(bǔ)液量，因過(guò)多的補(bǔ)液可加重組織間隙水腫,、細(xì)胞水腫及肺水腫,，影響肺的氣體交換及組織細(xì)胞的供氧；同時(shí),，心包,、胸腹腔等滲出增多,，也加重器官功能損害。但在恢復(fù)期毛細(xì)血管通透性改善,、血漿滲漏到組織間隙減少,，同時(shí)大量液體自組織間隙回滲到毛細(xì)血管內(nèi)、有效循環(huán)血量增加時(shí),，應(yīng)警惕肺水腫,，監(jiān)測(cè)血壓及中心靜脈壓，限制補(bǔ)液,、適當(dāng)利尿以減輕肺水腫,。 3．提高血漿膠體滲透濃度 CLS時(shí)為保持有效循環(huán)血量，給予補(bǔ)液后血容量恢復(fù),，但組織水腫更加嚴(yán)重,，進(jìn)一步影響器官功能。因此,，長(zhǎng)期以來(lái)毛細(xì)血管滲漏時(shí)液體治療給予晶體還是膠體受到密切關(guān)注,，同時(shí)也存在爭(zhēng)議,。 目前臨床上常用補(bǔ)充血容量的制劑： ⑴晶體溶液：5％葡萄糖注射液,、林格液及其他電解質(zhì)溶液。晶體溶液的分子質(zhì)量小,，在CLS時(shí)非常容易滲漏到組織間隙,，因此CLS時(shí)不作為首選的補(bǔ)充血容量的制劑。 ⑵天然膠體：全血,、紅細(xì)胞懸液,、新鮮或凍干血漿、白蛋白,。人血清白蛋白的分子量為66270道爾頓,，占血漿膠體滲透壓的80%。CLS時(shí)白蛋白也滲漏到組織間隙,，組織間隙膠體滲透壓增高,，使更多的水分積聚在組織間隙內(nèi)，因此要少用天然膠體溶液白蛋白,。 ⑶人工膠體：明膠,、右旋糖酐、羥乙基淀粉等,。右旋糖酐-40的分子質(zhì)量為40 ku,，CLS時(shí)也容易滲漏到組織間隙。人工膠體——羥乙基淀粉分子質(zhì)量為100～200 ku,，目前臨床上常應(yīng)用的羥乙基淀粉有賀斯和萬(wàn)汶,，其中前者分子質(zhì)量為200 ku；后者為130 ku，在CLS時(shí)也不能滲漏到組織間隙,，并可改善CLS癥狀,，羥乙基淀粉擴(kuò)容效果良好，且維持時(shí)間長(zhǎng)（4～6 h）,，故CLS時(shí)宜首選人工膠體補(bǔ)充血容量,。 羥乙基淀粉防堵毛細(xì)血管漏的機(jī)制是：①生物物理作用：羥乙基淀粉具有形狀及大小合適的分子篩堵漏；②生物化學(xué)作用：抑制炎癥介質(zhì)的表達(dá),，減少促炎介質(zhì)釋放,，減少白細(xì)胞與內(nèi)皮細(xì)胞相互作用（防止中性粒細(xì)胞黏附），從而改善微循環(huán),、減輕炎癥反應(yīng),、減少內(nèi)皮損傷。 4．改善毛細(xì)血管通透性 甲強(qiáng)龍80mg,，間隔12小時(shí)一次,。 腎上腺糖皮質(zhì)激素具有以下作用： ⑴抑制花生四烯酸的代謝，促進(jìn)磷脂酶A：抑制因子的產(chǎn)生從而抑制細(xì)胞膜上的磷脂代謝,，減少花生四烯酸的合成及TXA2的產(chǎn)生,。 ⑵減少溶酶體酶的產(chǎn)生，抑制單核-巨噬細(xì)胞產(chǎn)生,，抑制INF-α,、IL 1等炎癥介質(zhì)釋放。 ⑶抑制多形核白細(xì)胞及血小板聚集,，減少氧自由基及花生四烯酸代謝產(chǎn)物的產(chǎn)生,。 因此，腎上腺糖皮質(zhì)激素具有廣泛的抑制炎癥反應(yīng),、降低毛細(xì)血管通透性的作用,。使用相當(dāng)于生理劑量的小劑量激素治療對(duì)炎癥介質(zhì)介導(dǎo)的血管內(nèi)皮損傷有效，并可避免激素誘發(fā)的高血糖和相關(guān)的免疫抑制,。 5．保證組織供氧 CLS在肺部表現(xiàn)為與ARDS相似的病理過(guò)程,，均為毛細(xì)血管通透性增高引起的肺間質(zhì)水腫、肺順應(yīng)性下降,，應(yīng)采用較高的吸入氧濃度以保證組織供氧,。若發(fā)生嚴(yán)重低氧血癥，為避免組織器官因缺氧而誘發(fā)器官功能衰竭,，可行機(jī)械通氣,。機(jī)械通氣策略與ARDS時(shí)一致，增加呼氣末正壓,，延長(zhǎng)吸氣時(shí)間,。 6．對(duì)抗炎癥介質(zhì) 活化蛋白C（APC）是一種內(nèi)源性抗凝物質(zhì),，具有對(duì)抗炎癥反應(yīng)、抗凝血活性之功效,，可減輕膿毒癥時(shí)的毛細(xì)血管滲漏,，療效確切。另外,，IL-l受體拮抗劑,、血小板活化因子拮抗劑、前列環(huán)素抑制劑等抗炎癥介質(zhì)治療尚處于研究階段,，未在臨床廣泛應(yīng)用,。 |
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