第二節(jié) 水氣病脈證并治

  《金匱·水氣病篇》：“少陰脈，緊而沉,，緊則為痛,，沉則為水，小便即難,。脈得諸沉者,，當(dāng)責(zé)有水，身體腫重,?！庇帧磅藐?yáng)脈當(dāng)代，今反緊,，本自有寒疝瘕,，腹中痛。醫(yī)反下之,，下之則胸滿短氣,。趺陽(yáng)脈當(dāng)代，本自有熱,，消谷,，小便數(shù)，今反不利,，此欲作水,。”又“寸口脈弦而緊,，弦則衛(wèi)氣不行,，即惡寒，水不沾流,，走于腸間,。”又“夫水病人,，目下有臥蠶,，面目鮮澤，脈伏,，其人消渴,，病水腫，大小便不利，其脈沉絕者,，有水,，可下之?！庇帧八∶}出者死,。”以上援引《金匱》對(duì)水腫病的脈診,、色診,，問診以及預(yù)后不良之診，對(duì)指導(dǎo)臨床意義非凡,。

  水氣病可分四型：風(fēng)水,，皮水、正水,，石水,。至于五臟之水氣，可列入正水,，石水之范疇,。

  水腫病邪實(shí)而正不虛的有三種治法：即發(fā)汗，利小便與攻下,。此為《內(nèi)經(jīng)》說“開鬼門，潔凈府”之治則,。

  一,、風(fēng)水

  風(fēng)水因風(fēng)邪侵襲肌表，故脈來而??；若衛(wèi)氣虛不能固表，則脈浮軟而見汗出惡風(fēng),；榮衛(wèi)之行澀,，水道不利，而水濕滯于分肉,，則身重而懶于活動(dòng),。

  [治法]：疏風(fēng)益衛(wèi)，健脾利濕

  [方藥]：防已黃耆湯

  防已,，甘草（炙）,，白朮，黃耆,，生姜,、大棗。喘者加麻黃,，胃中不和者加芍藥,，氣上沖者加桂枝,；下有陳寒者加細(xì)辛。服后當(dāng)如蟲行皮中,，從腰下如冰,，后坐被上，又以一被繞腰下,，溫令微汗,，差。

  若風(fēng)水而一身悉腫,，脈浮,，惡風(fēng)，反映了風(fēng)邪襲于肌表,，肺氣之治節(jié)不利,，決瀆失司，水溢皮膚,，故一身悉腫,。風(fēng)邪客表則惡風(fēng)，氣血向外抗邪故脈??；風(fēng)性疏泄可見汗出；汗出則陽(yáng)氣得泄,，故身無大熱,。

  此證治以越婢湯，宣肺以利小便,，清熱以散風(fēng)邪,。

  越婢湯方 麻黃，石膏,，生姜,，甘草，大棗,。惡風(fēng)者加附子,。

  方中麻黃宣肺以利水，石膏清解郁熱以肅肺氣之下降,；甘草補(bǔ)脾以扶正,；姜，棗調(diào)和榮衛(wèi)以行陰陽(yáng),。

  以上兩證,，雖同為“風(fēng)水”而有虛實(shí)之分（亦如桂枝湯和麻黃湯虛實(shí)之分）。審其虛者，則用防己黃耆湯,，一定抓住“身重汗出惡風(fēng)”的主證,；審其實(shí)者，則用越脾湯,，一定抓住“脈浮,、惡風(fēng)，身腫不渴”的主證,。

  對(duì)水腫發(fā)作時(shí)需察其部位而治之,。才能達(dá)到“因勢(shì)利導(dǎo)”使水邪乃服。仲景曰：“諸有水者,，腰以下腫,，當(dāng)利小便；腰以上腫,，當(dāng)發(fā)汗乃愈,。”凡腰以上腫,，多因風(fēng)寒濕邪,，侵于肌表，閉郁肺氣,，水濕停留而成,。故治宜宣通肺氣，開發(fā)毛竅,，使在外之水從汗液排出,；腰以下腫，有虛有實(shí),；虛者為陽(yáng)氣不足，不能化氣行水而使水邪停居于下,；實(shí)者為水濕之邪停留于下而為水腫,，但其人正氣不虛'脈沉而有力，兼見小便不利,，以及腹部脹滿等證,。

  腰以上腫，發(fā)汗當(dāng)用越脾加?xùn)X湯,；腰以下腫,，而陽(yáng)虛氣寒，小便不利當(dāng)用真武湯,；脈沉有力而小便不利者,，當(dāng)用牡蠣澤瀉散。

  水之去路有二：在表者發(fā)汗，在里者滲利,，因勢(shì)利導(dǎo),，使水氣得去而愈。但臨床所見,，也有腰以上腫,，而內(nèi)滲于里；腰以下腫,，而外溢于表,，以致肺氣不宣，腎氣不化,，大氣不轉(zhuǎn),。如此則可變通其治：如以發(fā)汗去其表邪，又要兼用滲利,，務(wù)使在里之水可以盡去,；腰以下腫，既要滲利,，又應(yīng)“提壺揭蓋”開其肺氣,，使上竅通而下竅利，則水邪方能盡去,。

  發(fā)汗與利小便為治水兩大法門,，此外對(duì)于正虛者又有溫陽(yáng)化氣，健脾運(yùn)水,、扶正散邪,、益氣固表等法。應(yīng)變通選用而不拘于一格,。

《劉渡舟之水證論》