國(guó)醫(yī)大師李士懋

近年來(lái),，因自然環(huán)境的污染,、飲食結(jié)構(gòu)的改變、生活節(jié)奏的加快,、精神情志的變化,、現(xiàn)代制冷設(shè)備的廣泛使用、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的不當(dāng)治療以及誤用,、過(guò)用保健食品等因素的影響,，高血壓、糖尿病,、中風(fēng),、冠心病、腫瘤等已成為當(dāng)今社會(huì)的常見病,，其病因越來(lái)越復(fù)雜,、種類越來(lái)越繁多,、表現(xiàn)越來(lái)越多樣、治療越來(lái)越棘手,、康復(fù)越來(lái)越緩慢,。國(guó)醫(yī)大師李士懋將這些疾病統(tǒng)稱為“現(xiàn)代疑難雜病”，他認(rèn)為,，這些病證多屬中醫(yī)痰證,、瘀血證或痰瘀互結(jié)證，臨證可依此分類進(jìn)行辨治,，茲述如下,。

李士懋認(rèn)為，現(xiàn)代疑難雜病的病因符合中醫(yī)痰邪的形成特點(diǎn),，如朱丹溪所說(shuō)：“或因憂郁,，或因厚味，或因無(wú)汗,，或因補(bǔ)劑,，氣騰血沸，清化為濁,，老痰宿飲,，膠固雜糅?！?/span>

現(xiàn)代疑難雜病種類的多樣性符合中醫(yī)“百病皆由痰作祟”之說(shuō),，如沈金鰲云：“痰飲其為物，流動(dòng)不測(cè),，上至巔頂，下至涌泉,，隨氣升降,，周身內(nèi)外皆到，五臟六腑俱有,?！?/span>

現(xiàn)代疑難雜病癥狀的多樣性符合中醫(yī)“怪病多痰”之說(shuō)，如朱丹溪所說(shuō)：“凡痰之為患,，為喘為咳,，為嘔為利，為眩為暈,，為嘈雜驚悸,，為寒熱痛腫，為痞膈,，為壅塞,，或胸脅間漉漉有聲,，或背心一片常為冰冷，或四肢麻痹不仁,，皆痰飲所致,。”

現(xiàn)代疑難雜病治療的棘手性和康復(fù)的緩慢性符合中醫(yī)痰邪重濁黏滯膠結(jié),、治療困難,、病程較長(zhǎng)、病情反復(fù)發(fā)作及纏綿難愈的特點(diǎn),。

辨證思路

痰證診斷以脈為重,。李士懋從“脈診辨證大綱說(shuō)”“虛實(shí)脈診大綱說(shuō)”“氣血脈理大綱說(shuō)”之“脈診三綱鼎立說(shuō)”入手，統(tǒng)領(lǐng)痰證的診斷,。

李士懋認(rèn)為,，痰證的典型脈象是滑脈。脈何以滑,？因?yàn)樘敌白瓒?，氣血欲行而與邪搏擊，則激揚(yáng)氣血,，故脈滑,。猶如河中有石，水流經(jīng)過(guò)時(shí),，則與石搏擊,，激起波瀾。正如其在《脈學(xué)心悟》中說(shuō)：“或問(wèn)既為邪阻,，脈何不沉,、遲、細(xì),、澀,、結(jié)而反滑？蓋邪阻重者,，氣機(jī)阻滯亦重,，氣血通行艱難，故脈見沉遲細(xì)澀結(jié)之類,，甚至脈閉伏而厥,。若雖有邪阻，但邪阻不甚,，氣血與邪搏擊而波瀾涌起,，則脈可滑”。

在滑脈的基礎(chǔ)上,，滑而有力為實(shí)證,，滑而無(wú)力為虛證,。若脈滑實(shí)堅(jiān)搏彈指，乏和緩之象,，乃胃氣敗,，此為真臟脈，乃大虛之象,，不得誤認(rèn)為實(shí)脈,。

在滑脈主痰證、痰證分虛實(shí)的基礎(chǔ)上,，結(jié)合形體肥胖,、素胖今瘦、素瘦今肥,、頭面腫脹,、顏面黃胖、眼瞼腫脹,、目胞腫脹,、皮下可見顆粒或綿軟包塊,、頭昏沉重,、眩暈耳鳴、咳喘痰多,、失眠驚悸,、惡心嘔吐、胃脘痞滿,、口不知味,、腸鳴腹瀉、身體某一部分突然疼痛不已,、手足麻木,、舌腫脹麻木、局部冰冷或灼熱,、陽(yáng)強(qiáng)不到,、陽(yáng)痿不舉,、癲癇,、狂躁、抑郁,、舌苔濁膩等癥狀,，即可考慮為痰證。

治療原則

古代醫(yī)家治痰多從肺脾腎三臟入手,，如明代醫(yī)學(xué)家王綸在《名醫(yī)雜著》中說(shuō)：“痰之本水也,，源于腎,；痰之動(dòng)濕也，主于脾,；痰之末在肺也,，貯于肺”。

但李士懋提出,，治痰不可拘泥于脾肺腎三臟,，而當(dāng)從五臟全面考慮辨證治療。

在脾者,，虛證多為脾氣虧虛證,，方用四君子湯、六君子湯,、補(bǔ)中益氣湯等加減,；實(shí)證多為痰濕蘊(yùn)阻，方用二陳湯,、越鞠丸,、保和丸、六郁湯,、溫膽湯,、礞石滾痰丸等加減。

在肝者,，虛證多見肝血虛,、肝陰虛證，方用四物湯,、一貫煎等加減,；實(shí)證多為肝氣郁結(jié)、肝火上炎,、肝膽濕熱所致,，方用逍遙散、柴胡疏肝散,、茵陳蒿湯,、龍膽瀉肝湯等加減。

在心者,，虛證有心血虛,、心陰虛、心氣虛,、心陽(yáng)虛證,，方用生脈飲、當(dāng)歸補(bǔ)血湯、歸脾湯,、天王補(bǔ)心丹,、炙甘草湯、桂枝加龍骨牡蠣湯,、真武湯等加減,；實(shí)證多見心火亢盛證，方用梔子豉湯,、黃連解毒湯,、涼膈散、清營(yíng)湯,、清宮湯等加減,。

在肺者，虛證多見肺氣虛和肺陰虛證,，方用生脈飲,、養(yǎng)陰清肺湯、百合固金湯等加減,；實(shí)證多見痰濕阻肺,、痰熱蘊(yùn)肺證，方用止嗽散,、瀉白散,、千金葦莖湯、清氣化痰丸,、小陷胸湯等加減,。

在腎者，可見腎陰虛,、腎陽(yáng)虛證,，方用六味地黃丸、金匱腎氣丸,、真武湯,、左歸丸、右歸丸等加減,。

李士懋治療痰證反對(duì)不加辨證,，便用二陳湯統(tǒng)治諸痰，特別是對(duì)于陰血津液虧虛,、虛火上逆,、煉液為痰者，更是主張不能妄用,。他認(rèn)為,，痰證治療貴在加減，應(yīng)根據(jù)痰的不同性質(zhì),，給予靈活的加減變化,，正如《醫(yī)林繩墨》所言：“熱痰則清之，濕痰則燥之,，風(fēng)痰則散之,，郁痰則開之，頑痰則軟之,，食痰則消之,，在上者吐之，在中者下肢,，在下者提之”,。

其中，濕痰者,，可加蒼術(shù),、白術(shù)、木瓜,、生薏米,、晚蠶砂、厚樸,、枳實(shí)等,；風(fēng)痰者，可加天南星,、白附子,、天麻、天竺黃,、僵蠶,、地龍、蜈蚣,、全蝎,、白礬、皂莢等,；寒痰者,，可加半夏、白芥子,、蘇子,、天南星、白附子,、白礬,、皂莢、杏仁、旋復(fù)花,、紫苑,、款冬花、白前,、桂枝,、細(xì)辛、干姜,、生姜,、川烏、川椒,、麻黃,、火硝等；熱痰者,，可加瓜蔞,、竹瀝、荊瀝,、竹茹,、天竺黃、浙貝母,、川貝母,、郁金、桔梗,、射干,、前胡、天竺黃,、天花粉,、生石膏、知母,、黃芩,、黃連、黃柏,、連翹,、梔子、青黛,、朱砂,、牛黃、雄黃等,；郁痰者,，可加川芎,、香附、郁金,、玫瑰花,、代代花、川楝子,、元胡、柴胡等,；食積痰者,，可加山楂、神曲,、麥芽,、雞內(nèi)金、焦檳榔,、木香,、砂仁、枳實(shí),、青礞石,、皂莢、牽牛子等,；痰核者,，可加海浮石、海蛤殼,、生牡蠣,、昆布、海藻,、夏枯草,、黃藥子、瓦楞子,、五倍子,、皂莢等；皮里膜外痰者,，可加竹瀝,、荊瀝、竹茹,、天竺黃,、浙貝母、白芥子等,；氣虛者,，可加生黃芪,、黨參、人參,、紅參等,；血虛者，可加生地,、熟地,、當(dāng)歸、白芍,、何首烏,、黃精、玉竹,、枸杞子等,；陰虛或津液虧虛者，可加生地,、元參,、麥冬、女貞子,、天冬,、龜板、鱉甲等,；可陽(yáng)虛者,，加炮附子、桂枝,、干姜,、補(bǔ)骨脂、吳茱萸等,。

此外,，李士懋治療痰證反對(duì)過(guò)用攻利，因過(guò)用攻利,，或傷脾胃,，或傷肝腎，或傷氣血,，或傷陰津,，反致正氣傷殘而痰愈多。正如《丹溪心法·痰》中所說(shuō)：“大凡治痰用利藥過(guò)多,，致脾氣虛,，則痰易生而多”。張景岳亦說(shuō)：“善治痰,，惟能使其不生,，方是補(bǔ)天之手,。”

李士懋認(rèn)為,，現(xiàn)代疑難雜病不僅符合中醫(yī)痰邪的特點(diǎn),，亦符合瘀血的特點(diǎn)。

瘀血的產(chǎn)生,，既可以因氣虛,、血虛、陰虛,、陽(yáng)虛而致,，也可因寒邪凝滯、熱邪傷陰,、氣滯血停,、外傷瘀阻等邪氣阻滯而致,，正如王清任所說(shuō)：“元?dú)饧忍?，必不能達(dá)于血管，血管無(wú)氣,，必停留而瘀”“血受寒,，則凝結(jié)成塊；血受熱,，則煎熬成塊”“瘟毒在內(nèi)燒煉其血,，血受燒煉，其血必凝”,。

現(xiàn)代疑難雜病的病程符合中醫(yī)“久病入絡(luò)”的特點(diǎn),，其遷延日久，病情較重,，病邪深入,，由氣及血，傷及血絡(luò),。正如葉天士所說(shuō)：“其初在經(jīng)在氣,，其久入絡(luò)入血”“初病濕熱在經(jīng)，久則瘀熱入絡(luò)”,。

現(xiàn)代疑難雜病種類的多樣性符合中醫(yī)“絡(luò)脈分布廣泛”之特點(diǎn),。絡(luò)脈是經(jīng)脈的分支，包括十五別絡(luò),、浮絡(luò),、孫絡(luò)，遍布全身,，無(wú)處不有,。正如張景岳《類經(jīng)·經(jīng)絡(luò)類》所說(shuō)：“絡(luò)脈所行,，乃不經(jīng)大節(jié)，而于經(jīng)脈不到之處,，出入聯(lián)絡(luò),，以為流通之用?！?/span>

現(xiàn)代疑難雜病癥狀的繁雜性和多樣性符合中醫(yī)瘀血特點(diǎn),。瘀血的臨床表現(xiàn)亦紛紜繁雜，僅王清任就總結(jié)了50余種血瘀病證,，其中不乏紫黑印臉,、交節(jié)病作、胸不任物,、胸任重物,、食自胸后下、心里熱（燈籠熱）等奇病和怪病者,。

辨證思路

李士懋認(rèn)為,，瘀血證無(wú)定脈。他說(shuō)：“典型的瘀血脈象為澀脈,。因瘀血阻塞,，故脈澀，但又不可以未見澀脈而否認(rèn)瘀血的存在——隨瘀血阻塞的程度不同,，脈亦異,。如《金匱要略·水氣病脈證并治》云：‘沉滑相博，血結(jié)胞門’,。血結(jié)何以脈滑,？這是因?yàn)轲鲅璞缘某潭炔煌Ｈ缡杷?，輕者,，水流經(jīng)時(shí)，與石搏擊,，激起浪花,，則脈滑；阻痹重者,，水道暢通,，則脈澀”。

無(wú)論瘀血證表現(xiàn)為澀脈,，還是弦脈,、細(xì)脈、滑脈或遲脈,，都是瘀血閉阻氣機(jī)的表現(xiàn),。在這些脈象的基礎(chǔ)上,，有力為實(shí)證，無(wú)力為虛證,。結(jié)合痛處不移,、刺痛夜劇、癥瘕痞塊,、肢體疼痛,、麻木、拘攣,、萎廢,、水腫、如狂發(fā)狂,、失眠,、健忘、癡呆,、但欲漱水不欲咽,、口唇干燥、幕則發(fā)熱,、手掌發(fā)熱,、骨蒸勞熱,、面色黧暗,、肌膚甲錯(cuò)、兩目暗黑,、毛發(fā)焦枯脫落,、唇甲色暗、小腹鞕滿急結(jié),、大便干色黑反易,、婦女經(jīng)水不調(diào)、崩漏或閉經(jīng)甚至不孕,、舌暗瘀斑瘀點(diǎn),、下絡(luò)脈紫暗等癥狀，即可考慮為瘀血所致,。

治療原則

治療瘀血當(dāng)活血化瘀,，正如王清任所說(shuō)：“能使周身之氣通而不滯，血活而不瘀,，氣通血活,，何患疾病不除”。

李士懋在臨床上治療瘀血證,，推崇仲景和王清任逐瘀諸方,，如抵當(dāng)湯,、抵當(dāng)丸、下瘀血湯,、鱉甲煎丸,、通竅活血湯、血府逐瘀湯,、膈下逐瘀湯,、少腹逐瘀湯、身痛逐瘀湯,、補(bǔ)陽(yáng)還五湯等,。

同時(shí)，他還強(qiáng)調(diào),，應(yīng)用活血化瘀法必須辨證論治,，或清熱活血，或通絡(luò)活血,，或化痰活血,，或溫經(jīng)活血，或溫陽(yáng)活血,，或逐水活血,，切不可一味活血。

此外,，瘀血證治療亦貴在加減,。李士懋在臨床上常用的活血化瘀藥物有桃仁、紅花,、生地,、當(dāng)歸、川芎,、赤芍,、丹皮、三棱,、莪術(shù),、乳香、沒藥,、五靈脂,、丹參、郁金,、益母草,、澤蘭、蒲黃、元胡,、姜黃,、三七、干漆,、地龍,、土元、水蛭,、牤蟲,、蜣螂、蠐螬,、穿山甲等,。火熱內(nèi)蘊(yùn)者,，配伍連翹,、梔子,、元參,、柴胡,、升麻、葛根,、蒲公英,、夏枯草、皂角刺,、桔梗等,；經(jīng)絡(luò)不通疼痛者，配伍辛香走竄,、通絡(luò)透竅的冰片,、老蔥,、生姜,、黃酒、羌活,、白芷,、藁本、蔓荊子,、海風(fēng)藤,、威靈仙、桑枝等,；肝郁氣滯者,，配伍柴胡、枳殼、桔梗,、牛膝,、香附等藥物；寒凝氣滯者,，配伍小茴香,、肉桂、吳茱萸,、桂枝等,；氣虛者，配伍黨參,、白術(shù),、炙甘草、生黃芪等,；陽(yáng)虛者,，配伍炮附子、干姜,、肉桂,、仙靈脾、巴戟天等,；血虛者,，配伍當(dāng)歸、白芍,、何首烏,、黃精、玉竹等,；津液虧虛者,，配伍麥冬、元參,、天花粉,、葛根、知母,、天冬等,；腎精虧虛者，配伍菟絲子,、杜仲,、桑寄生、狗脊,、骨碎補(bǔ)等,。

李士懋認(rèn)為,，現(xiàn)代疑難雜病有痰邪為患者,，有瘀血為患者，但臨床最為多見的,，卻是痰瘀互結(jié)為患者——痰證日久，阻滯經(jīng)絡(luò),，導(dǎo)致瘀血；反過(guò)來(lái),，瘀血日久,，阻滯經(jīng)絡(luò),，也可導(dǎo)致痰濕阻滯，最終形成痰瘀互結(jié)之證,。

辨證思路

痰瘀互結(jié)證診斷以脈為重。李士懋從“脈診三綱鼎立說(shuō)”入手,，統(tǒng)領(lǐng)痰瘀互結(jié)證的診斷。

首先,，他將痰瘀互結(jié)證分為兩種類型：偏重于痰的痰瘀互結(jié)證和偏重于瘀血的痰瘀互結(jié)證，其中以前證為多見,。

偏重于痰的痰瘀互結(jié)證,，脈象以滑脈為主,，滑而有力為實(shí)證，滑而無(wú)力為虛證,，結(jié)合形體肥胖,、頭暈昏沉,、胸悶黏痰,、胃脘痞滿、肢體麻木,、癥瘕痞塊、帶下白稠或黃稠,、舌胖大舌苔濁膩等痰證癥狀加以判斷，再兼有面色晦暗,、肌膚甲錯(cuò)、兩目暗黑,、唇甲色暗,、舌暗等其中一兩個(gè)癥狀,，即可診斷。

偏重于瘀血的痰瘀互結(jié)證,，無(wú)論是澀脈還是弦脈,、細(xì)脈、滑脈,、遲脈,，均有力為實(shí)證，無(wú)力為虛證,。結(jié)合局部疼痛,、癥瘕痞塊、面色黧暗,、兩目暗黑,、唇甲色暗、經(jīng)色紫暗血塊,、舌暗等瘀血證癥狀加以判斷,，再兼有形體肥胖、口粘有痰,、頭暈昏沉,、苔濁膩等其中一兩個(gè)癥狀，即可診斷,。

痰瘀互結(jié)者多病情深重,，可造成全身氣血津液代謝紊亂，多臟腑功能失調(diào),，甚至危及生命,。如痰瘀阻滯心胸的胸痹心痛,，可導(dǎo)致真心痛甚至致死；痰瘀阻滯心竅的中風(fēng)證,，可導(dǎo)致神識(shí)昏迷,、語(yǔ)言蹇澀甚至導(dǎo)致驟然死亡；痰瘀毒阻滯臟腑經(jīng)絡(luò),，可導(dǎo)致癌腫難消,、胸腹水內(nèi)生,、肌肉瘦削,、神識(shí)昏迷甚至死亡等。

痰瘀互結(jié)為患,，膠結(jié)難解,，阻滯氣機(jī)，阻塞脈道,，病情深重,，病位廣泛，因而治療起來(lái)非常棘手,，導(dǎo)致病情纏綿,，遷延不愈。如肺脹患者,，由于痰瘀互結(jié)于肺,，肺氣不利，日久導(dǎo)致肺脾腎虛損,，表現(xiàn)為胸中滿脹,、痰涎壅盛、面色晦暗,、唇舌發(fā)紺,、四肢浮腫、動(dòng)則氣喘等,，致使病程漫長(zhǎng),，遷延難愈。

治療原則

李士懋提出,，偏重于痰的痰瘀互結(jié)證和偏重于瘀血的痰瘀互結(jié)證，治療方法有所側(cè)重：前者以化痰為主,，后者以活血為主。方劑常選導(dǎo)痰湯合桃紅四物湯加減,，藥物有陳皮,、清半夏,、茯苓,、瓜蔞,、薤白、浙貝母,、石菖蒲、膽南星,、天竺黃,、郁金、竹瀝,、桃仁,、紅花、當(dāng)歸,、生地,、赤芍、川芎,、丹參,、降香、蘇木,、劉寄奴,、澤蘭、僵蠶,、地龍,、土元、水蛭,、蜈蚣、全蝎,、蜣螂,、牤蟲、露蜂房,、烏梢蛇等,。

李士懋指出，上述兩種證型的虛證多兼氣虛和陽(yáng)虛,，因氣虛無(wú)力推動(dòng)和陽(yáng)虛失卻溫煦，都容易導(dǎo)致痰瘀的產(chǎn)生和停滯,。痰為陰邪，血屬陰類,，痰瘀互結(jié)形成后反過(guò)來(lái)更會(huì)損傷元?dú)夂完?yáng)氣，從而加重元?dú)夂完?yáng)氣的耗傷,，當(dāng)在化痰祛瘀的基礎(chǔ)上要注意配伍補(bǔ)氣藥和溫陽(yáng)藥，如生黃芪,、黨參、炮附子,、干姜、桂枝等,。

上述兩種證型的實(shí)證多兼火熱，因火熱易煉液為痰和熱入營(yíng)血燒煉成瘀,，此時(shí)，可在化痰祛瘀的基礎(chǔ)上配伍清熱瀉火和養(yǎng)陰生津的藥物,，如黃連,、黃芩、黃柏,、金銀花,、連翹,、生梔子、蒲公英,、生地、元參,、麥冬,、沙參,、石斛、葛根,、知母、天花粉,、白茅根、蘆根等,。

李士懋認(rèn)為,，痰瘀互結(jié)證較之單純的痰證或瘀證，更加頑固難化和纏綿難愈,，難求速效,，故治當(dāng)緩圖，應(yīng)善于守方,，既攻逐邪氣,，又不傷損正氣，方為王道之法,。同時(shí),，叮囑患者注意飲食起居，一切辛辣厚味及助濕生痰,、礙氣留瘀之品均當(dāng)慎服,，方能取得佳效,。

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