細心的朋友可能會發(fā)現(xiàn),，脈象的力度在上下對比,、左右脈對比、浮沉對比時,，會有出現(xiàn)差別比較大的情況。這種對比的差異,，有些是十分的具有臨床意義的,。

     掌握這些差異的對于我們辯證處方很有幫助。

     下面我們就具體地分析一下如何上下對比分析脈象,。

    人體氣機運行,，從腳底上行至頭部，再由頭部下行至腳底,，是循環(huán)不息的,，是平衡的。一旦平衡打破,，人體就會出現(xiàn)各種病證,。

    正常脈象應(yīng)該是從寸脈到關(guān)脈到尺脈略微傾斜，寸部相對尺部略微浮起一點,。三部脈脈氣力量均勻,。如下圖：

    一、 如果出現(xiàn)寸脈相對關(guān)尺偏沉,，脈氣上弱下強（寸相對關(guān)尺弱或者寸關(guān)相對尺弱）,，多提示氣郁在下，上升舒展不足,。

      如下圖：    

     如果是單純的寸脈沉弱,，用益氣聰明湯甚好。但是在臨床上多兼雜其他證型,，表現(xiàn)非常復(fù)雜多樣,。

下面我們用病例來說明。

    兼水飲內(nèi)陷：

      患者平素有頭痛病史,。本次頭痛發(fā)作伴胸悶來診,。來時面色少華，疲累,。診得雙寸脈均沉弦,。關(guān)尺脈基本正常。脈如下圖：      

     有人會覺得奇怪,。前面說的不是寸脈沉弱的情況嗎,？這個案例明明是寸脈沉弦,，兩者明顯不一樣啊。

    關(guān)于這個問題,，我們要從病機上來分析,。患者這種情況應(yīng)該是在本有寸脈沉弱,、心肺氣不足的基礎(chǔ)上的一個傷寒變證,，屬于水飲內(nèi)陷型。這個水飲證的弦脈把這個寸脈的弱給掩蓋掉了,。判斷的根據(jù)是患者面色少華而疲累提示了氣虛的存在,。我們治療上就用苓桂術(shù)甘湯和益氣聰明湯加減組方。其中,，苓桂術(shù)甘湯是針對這個寸脈的弦,，益氣聰明湯是針對這個寸脈獨沉且面色少華、疲累,。如果患者表現(xiàn)得神氣充足,，那么這個益氣聰明湯的使用就要斟酌一下了?；颊叻幒箢^痛和胸悶都很快緩解了,。

     單純的寸脈沉弱，用益氣聰明湯就可以了,。這個案例是兼有水飲下陷,。同樣的，兼瘀血,、兼痰等都是臨床常?？梢钥吹降模委熕悸芬彩且粯拥?。你得有氣虛存在的證據(jù),，才是使用益氣聰明湯的時機。

    如果出現(xiàn)寸脈下沉同時力量較關(guān)尺弱,，而關(guān)尺脈也偏弱,，則多是張錫純所說的大氣下陷（脈整體沉弱也是大氣下陷）。

    大氣下陷常?？梢砸娪谕蝗粍诹^度,、手術(shù)創(chuàng)傷、暴怒后等,，癥狀可以表現(xiàn)為怕冷,、胸悶、心慌、咳嗽等,。

    大氣下陷型的咳嗽臨床上并不少見,。我個人治療過好多例這種證型的咳嗽?；颊叱擞忻}象上的特征以外,，癥狀上也十分具有特征性。就是說話多就會要咳嗽一會,，走路急了也要引起咳嗽,。可惜的是,，這些咳嗽病案病人的名字我都不記得了,。沒辦法列舉案例。

     而有的患者會在大氣下陷的同時兼有少陽結(jié)氣,。如下例：

      這個患者是做完子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)術(shù)后出現(xiàn)疲憊和怕冷,。表現(xiàn)為虛弱無力,，一天到晚都想睡覺不想動,，伴有腰酸肩膀酸，小腹脹而冷,。說話都有氣無力的,。脈象寸沉弱無力，關(guān)大虛亢,，尺沉細澀,。如下圖：        

     這個患者因為手術(shù)損耗正氣，導(dǎo)致大氣下陷,。同時兼有少陽氣結(jié)血份郁熱導(dǎo)致的虛亢,，并有少腹寒瘀。這些都是顯而易見的,。治療用張錫純升陷湯,，加四逆散、桂枝茯苓丸加減,?；颊叻幒笃＞霟o力的狀態(tài)很快就改善了。

      那么,，大氣下陷和氣郁不升兩者的區(qū)別在哪里呢,？主要是前者寸脈沉弱且關(guān)尺脈也偏弱，提示氣虛為主要矛盾,；后者主要是寸脈沉,，相對關(guān)尺弱。關(guān)尺脈可以正常不弱,，甚至很強盛,，提示了以氣郁在下升發(fā)不足為主要矛盾,。在癥狀特點上，前者往往會表現(xiàn)出虛弱疲勞,，說話都有氣無力,，后者可能一天到晚說累，但是說話聲音卻飽滿有力,。

      那么,，問題來了。氣如果郁在下日久是會生變的,。會發(fā)生什么樣的變化呢,？

     氣郁就必然化熱。明白這一點,，就知道了升陷湯（黃芪,、知母、柴胡,、桔梗,、升麻）和益氣聰明湯（ 黃芪、甘草,、人參,、升麻、葛根各,、蔓荊子,、芍藥、黃柏）的區(qū)別了,。

      氣郁化熱日久就會傷津血,。就容易產(chǎn)生虛亢。少陽結(jié)氣和輕度的虛亢同時存在的話,，就患者就會產(chǎn)生一種情緒不安定,、不知道如何是好的感覺。這就相當于西醫(yī)說的輕度的抑郁證了,。

     下面我們用病案舉例說明,。

      這個患者曾經(jīng)因為月經(jīng)異常、崩漏反復(fù)在醫(yī)院長期調(diào)理,。本次來主要目的是調(diào)理身體,。患者平素時有焦躁不安,，不知如何是好的感覺?，F(xiàn)證還有胃納差，小腹墜脹而冷，小便頻,。說話聲音高亢,，滔滔不絕。診脈雙手寸偏沉,，關(guān)脈弦亢偏大,，尺脈沉取細偏澀。脈如下：

    大家會發(fā)現(xiàn)這個脈象和前面那個大氣下陷病案的脈象非常的像啊,。確實很相似,。大氣下陷案例的脈象相對偏弱偏沉，寸脈更弱,。其他基本一致,。所以她們的基礎(chǔ)體質(zhì)基本是一樣的。

    那么這個關(guān)脈的弦虛亢提示了肝氣疏泄太過,，寸脈下沉提示了肝氣舒發(fā)不足,。用彭子益前輩的話說就是甲木太過，乙木不及,。  

    在治療方案上,，針對這種又郁結(jié)又虛亢的狀態(tài)選用四逆散加甘麥大棗湯。尺脈沉細,，無水則無以制木燥,，故用桂附地黃丸,。虛亢脈提示肝氣疏泄太過,，故而小便頻，用烏梅收斂之,。寸脈沉為氣郁不升,，故而小腹脹，用川芎,、葛根,、丹參、天麻舒發(fā)之,。臨床證明,，這種治療方法，看上去平平無常,，但卻十分有效,。 

     患者服藥后反饋各種癥狀減輕，人也覺得很舒服,。在月經(jīng)期患者復(fù)診,，要求調(diào)理月經(jīng)。如下：   

    月經(jīng)期當然順勢祛郁氣瘀血，令血燥血瘀隨月經(jīng)排去,，則瘀去新生,。血生則燥減、肝得血養(yǎng),，這種肝郁虛亢的狀態(tài)才能根本改變,。我們在臨床上也經(jīng)常看到,，虛亢兼郁而無水飲證的患者,，應(yīng)用六味地黃丸和五子衍中丸治療后，患者會反饋脾氣明顯的好轉(zhuǎn),，變得不那么容易生氣了,。患者本人都覺得不可思議：人的脾氣竟然可以通過中藥改變,！

   氣郁會和水飲互結(jié),。這種情況寒濕水飲阻滯，壓抑陽氣,，肝陽不升,，就是典型的純陰性的郁抑癥。是郁抑癥形成的重要病因,?；颊弑憩F(xiàn)為寒重、痰飲重,、水氣重,，沒有生機活力。治療上輕癥用柴胡加龍骨牡蠣湯,、五苓散等,。重癥用四逆散加三生飲。

     下面我們看看病例：

     這是一個重癥焦慮癥患者,。平素焦慮驚恐不安,，心慌心跳，長期依靠抗焦慮藥和安眠藥才能睡眠,，否則就會整夜無法入眠而焦躁,、恐慌欲死?；颊唠p手脈沉細極弱,。舌苔白偏厚，舌中線一條有厚而白穢濁之氣,，隨舌伸展而隱,，隨舌收縮而現(xiàn),。脈象如下圖：    

      綜合分析，這是陽氣虛弱,，痰濁之氣內(nèi)陷,，蒙蔽厥陰心包經(jīng)?？紤]恐慌,、焦慮、失眠,、頭暈,、眼睛脹，這些都是水氣沖逆導(dǎo)致的結(jié)果,。治療上,，用三生飲加四逆湯針對寒濁痰飲，用奔豚湯降沖逆之氣,，加梔豉湯,、左金丸。讓患者先吃1副,，如果沒有不良反應(yīng)再繼續(xù)吃5副,。

      幾天后患者復(fù)診。     

       患者復(fù)診,，頭暈眼睛脹緩解,。焦慮癥狀也減輕。痰多,，口水多,，經(jīng)常想吐口水。經(jīng)常做陰夢（夢見死人）,?；颊咴V平時如果感冒的話,，就會有非常多的吐不完的綠色膿痰,。這些癥狀提示了厥陰心包經(jīng)有很深很重的寒痰水飲。

       這個患者是個環(huán)衛(wèi)工人,。她后來告訴我年輕的時候跟老公大吵了一架,，既怕又怒，大怒之下自己出來打工,。后來就逐漸出現(xiàn)了這個疾病,。

      而后這個患者陸續(xù)調(diào)理，方用三生飲加四逆湯加桂枝加龍骨牡蠣湯為主,。癥狀時有反復(fù),，最后患者就吃西藥沒有再復(fù)診了,。

      我回想分析這個案例?；颊吒忻熬统霈F(xiàn)膿痰而不是稀痰泡沫痰,，提示了存在著血份的燥熱 ，加上同時有這么嚴重的焦慮和失眠,，那么患者應(yīng)該存在黃連阿膠湯證,。同時患者因大怒致病，必然產(chǎn)生瘀血,。那么應(yīng)該同時還有抵擋湯證,。患者痰濁蒙蔽心包經(jīng)深重,，也是安宮牛黃丸的適用證,。寒飲濁氣是三生飲加四逆湯的適應(yīng)證。這些都集中在一個人身上了,！這是一個多么復(fù)雜的病證?。≈委熓遣皇侨糠阶雍显谝黄鹁蜁行?？還是說要怎樣統(tǒng)籌循序漸進呢,？這還有待我們臨床摸索驗證。

     由此可見,，抑郁癥的復(fù)雜在于往往會寒熱虛實同時存在,。因為郁重郁久就必然化熱傷血而出現(xiàn)血燥，且水飲不化則津少濡潤不足,，血燥兼少津就必然生虛亢,。這種血份的燥結(jié)以及氣份的虛亢同時存在，并在少陽的結(jié)氣和太陰的寒飲重壓之下,?；颊邿o以發(fā)泄的焦慮可想而知，就像螞蟻在熱鍋上逃無可逃,。

      有的人會問了：這種水飲重同時存在血燥的抑郁證焦慮癥該怎么治療呢,？

      我曾經(jīng)治療過這樣的患者?；颊咭驗橐淮吾樉闹委?，醫(yī)生放血拔罐后出現(xiàn)癥狀。表現(xiàn)為慌亂恐懼不安,，整天悲傷欲流淚,。尤其一個人獨處的時候，就會不自覺流淚,，就會有很重的想自殺的念頭,。在治療上先后使用了甘麥大棗湯,、黃連阿膠湯，之后改為以桂枝龍骨牡蠣湯為主,，患者堅持治療了大約1年,，達到了完全康復(fù)。因為治療時間長,，這個案例就沒有辦法列舉出來了,。

    而臨床上，很多時候氣郁不升和中氣虛會同時存在,。

    氣郁不升時間長了容易會產(chǎn)生郁熱,，中氣虛久則水飲不化。

     氣郁兼中氣虛兼水飲證

    下面我們看病例：     

   患者夜醒,，時有心慌心跳,，站起頭暈。脈象右寸關(guān)弱,，其余均弦,。如下圖：   

    這從六經(jīng)辯證上就是明顯的太陰氣虛導(dǎo)致的水飲證?；颊吒鱾€癥狀都是因為飲盛血少導(dǎo)致,，而根本原因還在于太陰氣虛和少陽氣結(jié)。治療方案我選擇使用理中湯,、當歸芍藥散,、柴胡桂枝干姜湯加減。

      患者服藥后癥狀基本消除,。如下：     

    以上這個證型臨床非常多見,。常常見于肝炎輕癥的患者。有水飲有郁氣,，血份的燥和結(jié)都不明顯,，這種情況治療上使用理中湯、當歸芍藥散,、小柴胡湯加減治療,，效果都挺不錯。

    氣虛下陷日久會導(dǎo)致水氣沉在下焦化為濕濁,。郁熱和濕濁互結(jié)就演變成了我們臨床經(jīng)?？梢钥吹降淖C型：

      氣陷濕阻陽郁

      下面我們來看看病例：     

     這個患者是反復(fù)低熱數(shù)月不愈來診。在初診的時候,，診得寸脈沉，尺脈偏浮偏大,，略滑,，相對寸關(guān)有力,。如下圖：     

   初診的時候在判斷證型上出現(xiàn)了失誤，診為下焦的虛熱和少陽的結(jié)氣,。處方使用知柏地黃丸針對下焦虛熱,，用小柴胡針對少陽結(jié)氣。導(dǎo)致這樣的失誤,，是因為簡單的把脈象割裂開來分析,。只是看到了尺脈的浮和強，看到了脈的弦,。而沒有把握寸沉弱尺強這個整體特點,。就自然沒有能夠發(fā)現(xiàn)氣郁在下這個證型特征。

    幾天后患者復(fù)診,，仍有低熱,，如下：

       患者癥狀沒有緩解，辯證上進行了反思,。氣郁并氣陷并有下焦?jié)駸?。治療上用滋腎丸加六一散針對下焦?jié)駸幔靡指紊⑨槍庥?，用補中益氣丸針對氣陷,。患者服藥后告知,，低熱痊愈,。   

     氣陷濕阻陽郁兼瘀血

     然而不止如此。氣郁不升和氣虛下陷同時存在,。日久水氣下沉,，不僅僅會和郁熱互結(jié)，還可以同時和瘀血互結(jié),。下面我們看病例：

     患者夜晚腳熱,，手硬冷。腳重,，雙下肢發(fā)紅暗,、腫、癢,，腰部發(fā)緊,，下身偏重，右側(cè)胸脅部有說不出的不舒服,。曾行膽囊切除術(shù),。以上各種癥狀早上減輕，下午晚上加重,。 脈象浮取細澀,，按之右關(guān)尺偏弱而雙尺有力,。如下圖：     

      浮取脈細澀提示了血少血瘀和燥熱的存在。血少而燥,，肝不得養(yǎng),，肝氣不升。右寸關(guān)脈弱提示中氣不足,，水飲因而下陷化生濕熱,。這氣郁和濕熱以及瘀血三者同時并存導(dǎo)致了這個病證。

      治療上用三妙散去濕熱,，用補中益氣湯托起中氣,，用乳香、沒藥,、生地養(yǎng)血活血涼血,。

        復(fù)診如下：     

       癥狀略微改善，脈象基本不變,。繼續(xù)按原來思路治療,。三診如下：

    患者下肢紅腫明顯好轉(zhuǎn)。治療去三妙散,。改用血府逐瘀湯活血,，因為其含有四逆散，能同時兼顧舒理郁氣,。四診如下：   

     患者各證均出現(xiàn)明顯 好轉(zhuǎn),。繼續(xù)按原思路治療。

二,、如果寸脈相對關(guān)尺偏浮,，脈氣上強下弱，多提示氣逆在上,，下降收斂不足,。如下圖：   

     這種脈象出現(xiàn)，治療的大方向就要以收斂降逆為主,，而萬萬不可以升提發(fā)散為主,。舉例如下：   

       這個患者素有痰濁壅盛，因為勞累之后出現(xiàn)頭暈手抖,，走路不穩(wěn),。脈象上越亢大而尺脈沉細弱，如下圖： 

      很明顯,，這是因為里氣虛固攝無力,，水氣上沖導(dǎo)致的頭暈手抖。治療上用苓桂術(shù)甘湯針對寸的弦。用真武湯針對尺脈的弱,，因為虛寒重,，因此去白芍,，改生姜為干姜,。加龍骨、牡蠣,、芡實固攝氣機,。上焦痰盛，阻滯血脈,，下焦氣虛,，固攝無力。這種情況在臨床上老人很常見,。治療上用苓桂術(shù)甘湯加真武湯加倪海廈的通心脈的思路,，治療效果很好。

       這個患者通過治療,，癥狀很快就控制住了,。

       以上基本概述了脈象上下對比的各種情況。將這一大類脈象的特征掌握好,，對臨床是很有幫助的,。