仝小林,，現任中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院副院長，博士生導師,，博士后合作教授,。國家中醫(yī)藥管理局內分泌重點學科帶頭人，中華中醫(yī)藥學會糖尿病專業(yè)委員會主任委員,。長期從事內分泌代謝病醫(yī),、教、研工作,，國家“973”項目首席科學家,。

　　我今天向大家匯報的題目是“關于經方運用中的幾個關鍵問題”，我想談幾個想法,，然后再開始正式講座,。我們這個時代在呼喚經方，現代疾病已經發(fā)生了非常大的變化,，已經不是兩千年前的情況,，其中有六大疾病是古人所見不多的。

第一大疾病就是老年性疾病,，它已成為社會性的問題,，這在過去是不可能的。因為遠至兩三千年以前,，近到新中國成立前,，我們的平均壽命也就是三四十歲，不可能出現老齡化的問題,。當今社會老齡化的出現帶來了一個問題——老年病,。第二個就是慢性病的問題，隨著老齡化的出現,，很多慢性病成為老年患者的煩惱,，過去由于醫(yī)療水平的低下，一個慢性病可能幾年,、十幾年人就走了,，現在呢,，糖尿病人打上胰島素，活個五六十年是不成問題的,。這在過去是無法想象的,。第三個就是代謝性疾病，在過去人們吃不飽穿不暖,，不用說得太遠,，20多年前人們能夠維持溫飽就很好了，而在近20多年來,，代謝病的發(fā)病率急速攀升,，這是與整個社會經濟生活的改善和提高分不開的，代謝病成了全社會的問題,，這在幾千年前是不多見的,。第四個是心理性的疾病，或者叫心源性疾病,。在古代，人們的生活狀態(tài)是比較悠閑的,，沒那么多精神壓力,，現在就不一樣了。前一段我去香港作報告的時候,，講到了香港的第一死因不是腫瘤,，不是心腦血管病，而是自殺,。這說明整個社會都處于一種精神過度緊張的狀態(tài),，這自然成了一個社會性問題。第五個是醫(yī)源性和藥源性疾病,。我們老祖宗是不可能看到由于抗生素,、激素、化學藥物濫用而導致多種多樣的疾病的,，前一段時間我的一個加拿大朋友給我發(fā)了條信息,，說一位美國學者寫了一本書，書中提到醫(yī)源性和藥源性疾病導致的死亡率已在美國占到第三位,，這是多么可怕的一個數字,！第六個是瘟疫，由于交通的便利,，國際交流的增多,，瘟疫可以在一夜之間傳遍全球，沒有地域,、國界,，這在古代也是不可能的?，F代疾病的這六大特點，迫使我們必須要很好地研究這些疾病,，最好的途徑就是靠經方,。我們經常談創(chuàng)新，仲景就是最好的創(chuàng)新典范,，他的方子有很多來源于《湯液經方》,，還有其他許多醫(yī)藥學的著作都是仲景撰寫《傷寒論》的理論依據，但是張仲景絕不是把《湯液經方》原封不動的照搬照抄,，而是作了淋漓盡致的發(fā)揮,，這個發(fā)揮可以說是絕對的創(chuàng)新，是在繼承的基礎上提出的創(chuàng)新,，所以我說張仲景就是一個創(chuàng)新的典范,。昨天晚上李賽美教授采訪我，講到傷寒這個病,，我個人是有些和教科書上不同的看法的,，現在很多教參甚至專著都認為傷寒是外感熱病的總稱，這是廣義的傷寒,。但后世的醫(yī)家從不同角度去解讀傷寒,，也都做出了卓越的貢獻。包括馮世倫教授解讀胡希恕教授,，從八綱的角度去理解六經,，還有劉紹武教授，從六病的角度去解讀傷寒,，我認為這些對現代疾病擴展性的應用非常具有啟發(fā)性和實用性,。但是《傷寒論》所論述的疾病，到底是什么病,，我覺得是傷寒論的第一大謎團,。我在20世紀80年代中期，有幸在周仲瑛老師的門下讀博士,，從1985年到1988年,，周老師承擔了“七五”攻關課題，研究的是病毒性高熱,，作為他的博士生,，我3年來一直在蘇北流行性出血熱高發(fā)地區(qū)做該病的研究，這也是我博士論文的方向,，我當時研究的是流行性出血熱引發(fā)的感染性休克,。流行性出血熱從開始發(fā)病到最后死亡的過程，給我留下了非常深刻的印象,。病人最開始的表現是頭痛,、身痛,、腰痛、骨節(jié)疼痛,，甚至是劇痛,，脈浮緊，一派傷寒之象,；過一兩天或是兩三天,，惡寒沒有了，轉成了陽明大熱,，就是我們所說的陽明經證,，繼而部分患者會轉為陽明腑實證。但是幾乎每個患者都要經過太陽證這個階段,，我辨證過好多患者都是這種情形,。我在大學學習的時候，就經常思考為什么在太陽病篇有那么多的變證,，到陽明病篇,，就以腑實證為主，太陰篇也只不過那么兩個方子,，少陰篇的方子也不多,，主要就是四逆輩，厥陰篇也不過就那么一個烏梅丸?，F在回過頭來一看，這個流行性出血熱的的確確在太陽病階段的變證是最多的,?！秱摗烦肆洷孀C以外，就是辨可汗不可汗,、可下不可下,、可吐不可吐等等，這些都是后世對六經辨證更加精細的辨析,。從六經的傳變來看,，確實像《內經》描述的那樣，一日太陽,，二日陽明,，三日少陽，四日太陰,，五日少陰,，六日厥陰，這在流行性出血熱的病程中就有很好的體現,，病情變化非常迅速,。

流行性出血熱很容易繼發(fā)腎病綜合征出血熱,，接下來就會急性腎功能衰竭，而且這種急性腎功能衰竭在疾病早期就會出現,。所以我們經?？吹搅餍行猿鲅獰岬陌l(fā)熱期、少尿期和休克期三期重疊,。當時我們國家流行性出血熱的死亡率在10%左右,，死亡率是相當高的。后來周老的這個團隊把死亡率降到了14%以下,，這是一個很了不起的貢獻,。在流行性出血熱出現高熱以后，有些老年人急性腎衰,，表現為舌卷萎縮,，苔起芒刺，出現一派傷陰之狀,，然后下肢水腫,，我們叫肝腎陰傷、陰虛水熱互結,，這是典型的豬苓湯證,。還有些患者由于膀胱出血，病人排出血性的尿膜,，甚至是一個一個的血塊,，病人狂躁不安，這種情況就用桃核承氣湯,。我們有一個典型的病人,，32歲，流行性出血熱的三期重疊,，由于少尿導致心衰,、腦衰、肺水腫,、胃腸道功能衰竭,，這個病人很狂躁，目直罵詈,，不識親疏,，六個小伙子給他按到床上，有的按頭,，有的按腳,，有的按胳膊，他一下就把這六個人打到一邊去,，“其人如狂”到這種地步,，因為他膀胱蓄血,，仲景云“血自下，下者愈”,，所以用桃核承氣湯,，用大劑量的桃仁，我們都用到30g,，生大黃也用到30g增加瀉下之力,，病人服了藥以后尿出了很大的血塊，然后小便如注,，一天尿量就有幾千毫升,。后來人安靜了很多，心衰,、腦衰,、肺水腫包括胃腸道衰竭全面緩解。桃核承氣湯是在太陽篇的變證里面,，而且還有更加重的抵當湯,、抵當丸，假如病人只是單純的流行性感冒,，他會在這么短的時間內發(fā)展成豬苓湯證,、桃核承氣湯證、抵當湯證嗎,？太陽篇還有其他的很多變證像瀉心湯證,，流行性出血熱的病人也會出現這類病證，他們平時胃腸消化功能不好,，得病之后就會出現嘔吐,、腹瀉等癥狀，這就可用到甘草瀉心湯,、生姜瀉心湯之類的方劑,。流行性出血熱休克的早期,，可以見到熱盛厥深的情況,，胸腹非常熱，但是四肢冰涼,，這個時候就用四逆散,，來治療熱盛厥深證。但是到休克后期的時候就出現了典型的少陰證甚至是厥陰證,，四肢冰涼,，胸腹冰涼，血壓低到測不到,，這個時候就用四逆湯,、通脈四逆湯,、通脈四逆加豬膽汁湯等等……疾病的整個過程，從太陽到陽明,，到少陽到太陰,，到少陰到厥陰就是幾天的時間。很多病人到最后胃腸道衰竭,，腹脹如鼓,，在這之前也就是不完全性腸梗阻時，可以用大承氣湯類方進行治療,，但是到了肚子繃繃脹的時候,，連承氣類方也用不上了，很多都死于多系統(tǒng)臟器衰竭,。所以傷寒這個病絕不是一般意義上廣義的傷寒病,，否則它不可能出現六經傳變這樣一個過程。六經的過程實際是一個階段的描述,，有些人覺得傷寒就是治療多種熱性病的,，什么濕溫、溫病都在里面,。我覺得傷寒當時治的就是以傷寒為主的一種病,。在《傷寒論》序中記載：“余宗族素多，向于二百,。建安紀年以來,，猶未十稔，其死亡者,，三分有二,，傷寒十居其七?！币粋€家族一百多人,，死了三分之二的人，這能是一般的病嗎,？在當時的情況下,，一到冬天傷寒流行的時候，老百姓都知道完了,，這個人得傷寒了,，沒救了，連老百姓都看得出來,，這是一個連續(xù)若干年在當地出現的一種病,。所以通過對流行性出血熱的認識，我體會就是當時的傷寒病，當時醫(yī)家對這種瘟疫還缺少認識,，所以死亡率極高,。如果從流行性出血熱的角度理解傷寒，那么對傷寒太陽經病的很多疑惑都會迎刃而解,。否則我們讀《傷寒論》,，傷寒一二日，傷寒四五日,，怎么就突然聯(lián)系到其他的問題了,？所以我說張仲景是一個最具創(chuàng)新意識的醫(yī)家，他還提及了關于濕溫,、溫病的問題,。2003年的SARS流行，我親自治療SARS病人248名,，我當時在中日友好醫(yī)院,，是中西醫(yī)結合診斷治療SARS的總負責人，當時我們給世界衛(wèi)生組織提供了16例用純中藥治愈的病例,，一點西藥都沒上過,，但是他們審核時，砍掉了5份,，說這5份不是SARS,，差不多1/3的病例不是SARS，醫(yī)院當時主要是針對SARS的,，但是只要看到肺X片發(fā)生了變化,，也全部收到病房來，絕不放過一個,。張仲景在《傷寒論》里的描述有很多都是鑒別診斷,，并不能把它混淆為傷寒病本身。這樣思考可能有助于對傷寒本病的理解,。

關于傷寒沒有解決的問題還有很多,，比如說傷寒的起因，是什么原因使得仲景家族一百多人死去了三分之二,，起病原因有待探討,；還有就是傷寒方的劑量；第三就是經方要發(fā)展,。張仲景已經為中醫(yī)的傳承和發(fā)展做了創(chuàng)新,，現在我們所處的環(huán)境不同于1800多年前,，時代在發(fā)展,，只有經方同樣發(fā)展才能夠對得起張仲景，否則你拿著經方卻治不了現代病,，我覺得這對張仲景也是不公平的,。所以就有我剛才提到的劉紹武先生對傷寒六經病的新解,、胡希恕先生對傷寒八綱的新解，這些都是很有創(chuàng)新意義的,。尤其是對傷寒擴展性的應用,，不僅要用到外感病上，還用到內傷疾病上,，這也是很好的創(chuàng)新,。還有就是經方新用，我看到講義里陳紀藩教授講運用《金匱要略》治療類風濕性關節(jié)炎,，這是一個很好的題目,，因為現在西醫(yī)診斷非常明確的疾病，張仲景當時并沒有做出很完善的歸納總結,，這就需要我們對這類疾病重新認識,、歸納。比如說糖尿病,，過去古人只認識到消渴病,，從現代的觀點來看，消渴病已經是糖尿病的中晚期,，由于古人沒有現代診斷的方法,，我們再套用古人治消渴的理論治早中期糖尿病，顯然是不合時宜的,。滋陰清熱,、益氣養(yǎng)陰能夠降糖嗎？現在中西醫(yī)結合界已經公認中醫(yī)只能輔助降糖,，這給我們提出了很嚴峻的要求,，我們要針對現代疾病來創(chuàng)新性地發(fā)展運用經方。

大家知道經方很多都是小方,，用藥少而精,，《傷寒雜病論》里面的方子藥味平均四點幾味藥，15%以上的方子小于四味藥,，如梔子干姜湯,、梔子豉湯、百合地黃湯,、百合知母湯,，芍藥甘草湯、甘草干姜湯,、甘草湯……小于8味藥的方子占90%以上,，看來小方確實是可以治大病的。但是方雖小，劑量卻很大,，現在醫(yī)生開方則是用大方,，劑量小，這就涉及如何處理好小方與大方關系的問題,。我們不能因為經方在治療急危重癥時用大劑量,，就否定了現在用方的小劑量，宋代以后的方子都很大,，但劑量很小,，我們一定要有區(qū)別的運用，對于那些小病,、未病,、需要慢性調理的疾病，一般吃藥需要半年,、一年以上的,，這種情況用大方、小劑量就是合理的,，可以避免一些急劇性的肝腎毒性,。這樣看來，時方和經方并不矛盾,，因為時方就是與時俱進的方子,，它是解決仲景時代沒有遇到的一些問題，關鍵是看在什么情況下用,，怎么用,。

還有一個大家經常爭論的問題，就是經方能不能加減,，很多醫(yī)家非常強調忠于仲景原意,，不做加減，誠然,，仲景的原意非常好,，因為沒有繼承就沒有創(chuàng)新，但是我們更應在仲景的原意基礎上靈活加減,，一般可以單病單方,、合病合方，復雜的疾病可以幾個方合在一塊,，而且需要加減,。尤其是針對現代醫(yī)學疾病的一些指標，如果不加減恐怕就降不下來,，所以必須要加減,，尤其是現代藥理學研究的特效藥物,，要給予充分的重視。這就是我在正式講座前談的幾個問題,。

我今天主要從這幾個方面進行匯報：經方與癥，經方與證,，經方與病,，經方與量，經方與效,。

一,、經方與癥

我們這里有很多老前輩，像梅老師就是我們的老前輩,，他們在學醫(yī)的時候是非常重視癥狀的?，F在院校培養(yǎng)的學生，有一種傾向性,，就是忽略癥狀表現,，好像對癥處理是低層次的治療，只有西醫(yī)才用這樣的手段,，這是不全面的,。我是1977級的，當時老師也特別強調辨證論治,。辨證論治便成為中醫(yī)院校舍我其誰的金標準,，這未免有些武斷，我們看仲景的用意,，他也非常強調對癥狀的治療,。再舉個例子，一個頭疼的病人來找你,，你要不要先治他頭疼,？你說頭疼我先不管，這是血虛引起的,，我先治療你血虛,。病人來個三五次，血虛沒改善,，頭疼依舊,，那病人還會信你嗎？肯定不信,。我曾經碰到一位病人,，24歲的一個女孩，癔癥性的暈厥,，就是突然間倒下,，一般倒的地方絕對安全,，而且倒的時候，誰說什么話她都記得清清楚楚的,。有個老先生給她治療,，辨證論治，氣虛血瘀證,，用八珍湯加減治療了一年半,，結果基本沒效。最后山東某個醫(yī)務室的工作人員給她用了白金丸,，也有叫“礬金丸”的,，成分就是白礬和郁金，用了一個星期病就徹底好了,。所以光靠辨證論治是解決不了全部問題的,。病人來的時候要對他的癥狀有所偏重，腹瀉的你不對癥,，嘔吐的你也不治療,，顯然是行不通的。仲景提到“但見一證便是,，不必悉俱”,。我們治療糖尿病末梢神經病變時，病人經常反應很熱,，有可能胸腹熱,，有可能背部熱，還有可能是四肢熱,，尤其是下肢,，熱到什么程度呢？不管多冷的天,，從來沒有蓋過被子,，這種情況我們治療了不下上百例，就是用李東垣那張方子——升陽散火湯,。糖尿病末梢神經病變,，陽氣郁在表皮，散不出去,，李東垣描述了四肢灼熱,，捫之燙手的情況，用這個方子就有效,。我們只憑借這個癥狀,，用升陽散火湯就能起到很好的療效。這種情況印會河教授理解得很深刻,，他在《內科新論》里有很好的闡述,，他特別重視仲景抓住的主要癥狀,。我們的老醫(yī)生有很多寶貴的經驗非常值得我們學習、總結,。比如我們治療糖尿病汗證,，有時病人全身濕透，一天要換幾次衣服,，這時候最管用的就是用煅龍牡,，療效立竿見影，然后你再辨證,，是什么病機,，這樣效果才會好,。煅龍牡量要大,，一般各用到120g，先煎,，尤其是重癥汗證的時候療效顯著,。印老先生講過，抓住主癥比圍繞枝枝節(jié)節(jié)的癥狀轉要高明得多,。像我們治療蛋白尿,，可以用芡實、金櫻子之類的藥來收斂固澀,，但是最核心的藥是黃芪,，針對蛋白尿效果就是好，抓住主癥可以簡化臨床思維過程,，更有利于我們抓主要矛盾,。所以印會河老先生的治病療效是非常好的。

抓主癥也是《傷寒論》中一個重要的思想,，《傷寒論》還提到很多關于抓主癥的病例,，“少陰病，六七日,，腹脹不大便”,，這就是大承氣湯證；“心中煩,，不得臥”,，就用黃連阿膠湯；“喜唾,，久不了了,，胸上有寒”，這就是理中丸所治的,。我們碰到一個病人,，是同仁堂一個領導的家屬,，癌癥晚期，廣泛轉移,，經化療以后,，就是這個癥狀——喜唾。一天要吐一口袋,，果然是“久不了了”,，我們用理中丸，這個癥狀馬上就減輕了,。像黃連阿膠湯證,，我們抓住“煩”和“失眠”兩個主癥就好，不要局限于患者陰虛啊,、火旺啊,、身體瘦、舌體瘦,、苔少這些問題,。很多當老總、當領導的,，他們身體胖,，舌苔厚膩，只要是心煩失眠照樣用黃連阿膠湯,，等他失眠心煩好轉了以后,，再去調他的體質，再去化痰清熱祛濕,。事實證明黃連阿膠湯對頑固性的焦慮和失眠確實很有作用,，抓住主要矛盾的核心是取得療效的一個捷徑。我們院校的學生經常對君臣佐使藥的使用不是很清楚,，這是因為他們抓不到問題的核心,，所以定不下君藥。君藥是針對疾病的主癥的,，麻黃湯,、桂枝湯都是針對發(fā)熱的主癥的。臣藥又有什么作用呢,？它也是針對主癥,，起到幫助君藥的作用，或者是主癥同時又有它的兼癥,，抓住了這些框架結構就搭建起來了,。《內經》講小方就是君和臣,，沒有佐和使,，“君一臣二,，治之小也”，三味藥就是一個方子,，這是小方的配伍原則,。但是有些病癥當你立了君藥以后，這個病癥和你辨的證候是相反的,，比如我們在治療神經痛的時候,，經常用川烏，那么如果是寒證,，寒入骨髓,，用川烏沒問題，但如果是熱性疼痛,，我們仍可選用川烏止痛,，只不過這個佐藥就非常關鍵了，因為它一定要把病性一塊佐回來,，要去川烏的“性”而存它鎮(zhèn)痛的“用”,。對于糖尿病早中期治療,，我們用大劑量的黃連,，這沒什么可說的。但是到了中晚期,，病人血糖控制很差的時候,，能不能用黃連、知母,、黃芩,、黃柏、苦參,、龍膽草,、梔子這一類的苦寒藥呢？可以,，但是如果目的在于用這些藥將患者的血糖降下來,，那后面的佐使藥一定要跟上，要把握患者寒熱溫涼的大方向,，這個佐使藥就相當于船舵頭,，它在把握一個大方向，始終沿著虛實寒熱走,，這樣你在處方的時候就會明了你想做什么,，誰來幫你做什么，但最終還是要沿著中醫(yī)辨證論治這條軌道走,。這樣教學生時,，他們就比較容易理解,，也很容易掌握。現在很多大方有一個弊端,，一個方子二三十味藥,，很難分清君臣佐使，經方就不會有這種問題,，它藥味少,，90%以上的經方都是小于八味藥的，《內經》講三味藥加上幾味藥是小方,；“君一臣三佐五,，治之中也”，這是中方,；“君一臣三佐九,，治之大也”，十三味藥,，這是大方,。所以張仲景的方子還是屬于小方的范疇。我并不是否認用大方,，對很多慢性病,，我經常用大方，甚至是做成丸,、散,、膏、丹,，尤其是水丸,，或是蜜丸，病人也不會覺得太難以下咽,，這個時候我是以功能團為君,、臣、佐,、使,，可能君藥就有三四味藥，這種組合方的使用使得后世的方子變得非常大,，這里面有一個原因就是劑量錯了,，本來桂枝三兩即45g，他們就用桂枝9g,，荊芥9g,，防風9g，西河柳9g，這一組合也是30～40g,，這種思維其實就是把君藥作為一個功能團,，同樣臣藥、佐藥,、使藥也有這個特點,。

還有的時候一個方子的君臣佐使是會隨著情況的不同而有所變化的，比如說麻杏甘石湯,，病人可能有熱,、咳、喘的情況,，麻黃平喘,，石膏清熱，杏仁止咳,，如果以熱為主,，就可以加大石膏用量，這個時候就是以石膏為君,；如果病人咳嗽較重,，兼以熱、喘的癥狀,，就可以杏仁為君,；以喘為主就用麻黃作君藥。所以開方子不一定完全墨守成規(guī),，要善于靈活變通,。張仲景很多方子都在加減,，他的用意是啟迪我們一種全新的思維模式,。昨天還有人問我《傷寒論》的方子是不是要按原方使用，我認為完全沒有必要,，仲景的小承氣湯如果以腹脹為主,，就變?yōu)榱撕駱闳餃@是要根據具體情況來考慮加減問題的,。有個十七八歲的男孩,，主癥是咳嗽，引得右側胸痛加重,，是由于結核性胸膜炎引發(fā)的,，胸片提示大量胸腔積液，我給他用了十棗湯,，開始各用1g,，服后30分鐘病人開始排稀便，其余沒什么異常情況；第2天開始加量,，甘遂,、大戟、芫花各用2g,，服完之后就吐出一大碗黃水,，還瀉稀便兩次。服藥2天以后右側胸腔積液基本消失,，10天以后出院,。這個病人的治愈就是抓住了“咳唾引痛”這個主癥。還有一個病人,，是痙攣性斜頸病,，已經兩年多了，脖子歪到什么程度呢,？幾乎要貼到肩上了,。而且他右側頸部經常感覺被牽拉的抽搐、疼痛,，他前后走了很多地方,，都沒有療效。后來有人建議他做個手術,，但是手術后可能會引發(fā)面癱,，費用28萬，他拒絕了,，他甚至有輕生的念頭,，因為實在是太折磨人了。后來他找到我,，我用了葛根湯：葛根60g,，麻黃、桂枝各30g,，還加了大劑量的芍藥,，加了祛風藥全蝎。10付藥以后,，他好轉了50%,，30付藥后，他完全正常了,。這是他治療前后的照片對照（指幻燈片）,。這個病例我主要抓住了他“項背強幾幾”這個主癥。

主編/劉觀濤

本文出處《名師經方講錄·第三輯》（李賽美主編,，中國中醫(yī)藥出版社出版）