腦梗塞的預(yù)防和治療

一,、概述

急性腦血管病又稱腦卒中,，是由于腦血循環(huán)障礙所導(dǎo)致的急性局部腦功能障礙，臨床表現(xiàn)為失語(yǔ),、肢體癱瘓和感覺(jué)障礙等癥狀和體征。臨床上通常包括腦梗塞,、短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）,、腦出血、和蛛網(wǎng)膜下腔出血,。有時(shí)候腦卒中特指腦梗塞,。

中國(guó)腦卒中的發(fā)病率居于世界第二位。年發(fā)病率約為250／10萬(wàn)人,。每年新發(fā)病人約350萬(wàn),，病死率約為120／10萬(wàn)人。缺血性卒中發(fā)病率上升,，出血性腦卒中發(fā)病率呈下降趨勢(shì),。腦卒中的發(fā)病年齡則有年輕化的趨勢(shì)。

腦梗塞是局灶性腦缺血所導(dǎo)致的腦組織不可逆性損害,，臨床上表現(xiàn)為局灶性神經(jīng)功能缺損表現(xiàn),，如偏癱、偏盲、失語(yǔ),、偏盲,、頭暈、共濟(jì)失調(diào)等,。將體檢進(jìn)行腦部CT或MRI掃描時(shí)所檢出的腦梗塞而沒(méi)有明顯的癥狀表現(xiàn)的,，稱為無(wú)癥狀性腦梗塞。

二,、缺血性腦血管病分類

1,、腦供血不足

2、短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）：見(jiàn)小中風(fēng),。局灶性神經(jīng)缺失癥狀及體征在24小時(shí)內(nèi)完全消失,。TIA發(fā)作后兩天內(nèi)5％，90天內(nèi)10％的患者發(fā)生腦梗塞,。當(dāng)TIA患者年齡＞60歲,，患有糖尿病，發(fā)作表現(xiàn)為偏癱,，失語(yǔ),，及/或發(fā)作時(shí)間＞10分鐘時(shí)，近期內(nèi)發(fā)生腦梗塞的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步提高,。

3,、腦梗塞

（1）腦血栓（動(dòng)脈粥樣硬化性血栓形成性腦梗塞）：由腦動(dòng)脈內(nèi)壁病變（如動(dòng)脈粥樣硬化，動(dòng)脈炎等）導(dǎo)致動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄或閉塞,，所引起的腦梗塞,。安靜狀態(tài)下起病，起病后逐漸進(jìn)展,，數(shù)小時(shí)至數(shù)日達(dá)高峰,。

（2）腦栓塞（栓塞性腦梗塞）：各種栓子（血塊、粥樣斑塊,、脂肪等）隨血流進(jìn)入腦部血管并阻塞腦動(dòng)脈,，所引起的腦梗塞。起病驟急,，瞬時(shí)（數(shù)秒至數(shù)分鐘內(nèi)）達(dá)到高峰,；

（3）腔隙性腦梗塞：小穿通動(dòng)脈脂質(zhì)玻璃樣變性導(dǎo)致管腔閉塞，是形成腔隙性腦梗塞的主要原因,；穿通支動(dòng)脈出口處的動(dòng)脈粥樣硬化病變,，也可以阻塞穿通動(dòng)脈的出口，從而引起腔隙性腦梗塞,。小栓子進(jìn)入腦部小血管造成腦內(nèi)小血管栓塞,，亦是腔隙性腦梗塞的重要成因,。癥狀較輕，可稍有進(jìn)展或不進(jìn)展,，多在晨起活動(dòng)后發(fā)病,。

（4）無(wú)癥狀性腦梗塞：體檢進(jìn)行腦部CT或MRI掃描時(shí)所檢出的腦梗塞而沒(méi)有明顯的癥狀表現(xiàn)的，稱為無(wú)癥狀性腦梗塞,。

三,、腦梗塞的危險(xiǎn)因素

腦梗塞的危險(xiǎn)因素為一系列遺傳性狀、生活方式和一些疾病,。通過(guò)干預(yù)危險(xiǎn)因素可達(dá)到預(yù)防腦梗塞的目的,。因此，了解這些危險(xiǎn)因素,，并采取針對(duì)性的預(yù)防措施,，可最大程度減少腦血管病發(fā)生，對(duì)減少病人痛苦,，減輕家庭及社會(huì)負(fù)擔(dān),，都具有極其重要的意義。

常見(jiàn)腦卒中的危險(xiǎn)因素：

可控性危險(xiǎn)因素：風(fēng)心病,、冠心病,、心房纖顫、頸動(dòng)脈狹窄,、高血壓病,、糖尿病、脂質(zhì)代謝異常[高膽固醇,、低高密度脂蛋白(HDL)],，吸煙、攝入鈉（進(jìn)食食鹽）過(guò)高,、肥胖,、缺乏運(yùn)動(dòng)、中等量及大量飲酒,、高同型半胱氨酸血癥,、牙周病,，嚴(yán)重脫水,、急性失血、使用降壓藥物不當(dāng)?shù)妊獕后E降,，血液成分異常如真性紅細(xì)胞增多癥,，血液凝固性增高（抗磷脂抗體綜合征，S蛋白,、C蛋白或抗凝血酶Ⅲ）等,。

不可控性危險(xiǎn)因素：遺傳因素、年齡因素、性別因素等,。 

四,、表現(xiàn)及診斷

1、TIA的診斷

一般認(rèn)為,，TIA的成因是動(dòng)脈粥樣硬化,。在此基礎(chǔ)上，動(dòng)脈附壁血栓或粥樣斑塊脫落,，栓子造成遠(yuǎn)端動(dòng)脈的短暫閉塞,；或在動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄基礎(chǔ)上血容量、血壓驟降使動(dòng)脈遠(yuǎn)端血流量暫時(shí)減少等均可造成,。

診斷的主要依據(jù)如下：

（1）動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素和相關(guān)疾?。?/p>

（2）短暫性：發(fā)作持續(xù)數(shù)分至十余分鐘,，不超過(guò)24小時(shí)（通常<1小時(shí)）,；

（3）刻板性的局灶性神經(jīng)功能缺損：頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)：偏癱、失語(yǔ),、一過(guò)性黑矇,；椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)：眩暈,、復(fù)視、四肢癱等,；

（4）腦CT、核磁共振掃描無(wú)急性腦梗死的證據(jù),。

2,、腦血栓（動(dòng)脈粥樣硬化性血栓形成性腦梗塞）

可分為腦動(dòng)脈血栓形成性腦梗塞,，動(dòng)脈至動(dòng)脈栓塞，交界區(qū)或分水嶺腦梗塞,。

動(dòng)脈粥樣硬化性血栓性腦梗塞的主要特征如下：

（1）動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素：高血壓病、糖尿病,、高脂血癥等；

（2）腦外動(dòng)脈粥樣硬化疾?。汗谛牟?、肢端動(dòng)脈閉塞癥、頸動(dòng)脈粥樣硬化狹等,；

（3）前驅(qū)TIA表現(xiàn)；

（4）多在靜態(tài)發(fā)病,，少數(shù)動(dòng)態(tài)發(fā)病，數(shù)小時(shí)至數(shù)日進(jìn)展達(dá)高峰,，很個(gè)別加重期達(dá)半月至一月,；

（5）無(wú)或僅有輕度的頭痛或意識(shí)障礙,；

（6）腦動(dòng)脈主干閉塞的癥候群：偏癱、偏麻,、失語(yǔ)、偏盲,、頭暈、共濟(jì)失調(diào)等,；

（7）腦動(dòng)脈閉塞的影像學(xué)表現(xiàn)(超早期腦CT不能發(fā)現(xiàn)病灶，但可排除出血,，腦MRI可能發(fā)現(xiàn)病灶,，DMI可見(jiàn)明顯病灶，腦MRA可顯實(shí)相關(guān)區(qū)域腦血管閉塞),。 

3,、分水嶺腦梗塞

腦灌流壓驟降：迅猛降壓治療，急性失血,、失水失鹽,，心原性休克等；

交界性分布的腦梗塞影像學(xué)表現(xiàn),；

其他同腦血栓,。

4、心源性腦栓塞

當(dāng)心臟疾患時(shí),，心臟內(nèi)的血栓等作為栓子來(lái)源,，可脫落造成心源性腦栓塞,。心源性腦栓塞的診斷要點(diǎn)要求具備栓子來(lái)源的心臟疾患,，以及腦栓塞的突發(fā)特征。

（1）提供栓子的心臟疾患：心房纖顫,，急性心肌梗死,，細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、心臟粘液瘤等,；

（2）神經(jīng)功能缺損突發(fā),，瞬時(shí)（數(shù)秒內(nèi)）達(dá)到高峰；

其他同腦血栓,。

5,、腔隙性腦梗塞

腔隙性腦梗塞好發(fā)于高血壓病和糖尿病患者,。

腦梗塞的診斷主要依據(jù)以下各點(diǎn)：

（1）高血壓及/或糖尿病史；

（2）急性起病,，很多在晨起活動(dòng)后發(fā)病,，數(shù)分鐘至小時(shí)內(nèi)達(dá)高峰，加重程度有限,；有時(shí)候是大面積腦梗塞的前驅(qū)表現(xiàn),；

（3）各種腔隙癥候群的表現(xiàn)：常見(jiàn)的腔隙綜合征有單純運(yùn)動(dòng)性輕偏癱，單純感覺(jué)性卒中,，構(gòu)音不清手笨拙綜合征，共濟(jì)失調(diào)輕偏癱等,，一般癥狀較輕，容易被病人和家屬忽視,；

（4）影像學(xué)：深部小點(diǎn)片狀病變,。

五、輔助檢查

 1,、化驗(yàn)室檢查

急性腦梗塞的實(shí)驗(yàn)室檢查包括血常規(guī),、血糖、血脂,、腎功能,、血電解質(zhì)、血?dú)夥治?、心肌酶學(xué),、凝血系列、C反應(yīng)蛋白等,，有時(shí)還需要檢查梅毒血清學(xué),、抗心臟磷脂抗體,、自身抗體等指標(biāo),。

2、影像學(xué)診斷

頭顱CT,、腦MRI及DWI、腦及頸部MRA,、頸動(dòng)脈超聲、經(jīng)顱多普勒腦血管超聲（TCD）,、腦數(shù)字減影血管成像（DSA）等。 

六,、腦梗塞的治療

急性期的治療

急性腦梗塞的治療原則，包括盡快重建腦血流,，腦保護(hù)治療，腦水腫及高顱壓危象的治療,，合并癥的處理，以及早期康復(fù)治療,。

1、院前處理：盡快就近送往有檢查和治療條件的醫(yī)院是院前處理的首要任務(wù),。在搬運(yùn)過(guò)程中，一般應(yīng)采取平臥或側(cè)臥位,，防止嘔吐物等吸入氣道,。吸氧無(wú)實(shí)際意義,。血壓低于170 mmHg時(shí)，一般不必使用降壓藥物，禁止舌下使用硝苯地平,。但如果患者有激動(dòng)或運(yùn)動(dòng)中發(fā)病，頭痛,，嘔吐,，頸部抵抗等表現(xiàn)，懷疑腦出血可能性較大時(shí),，應(yīng)采取適當(dāng)?shù)慕祲捍胧?/p>

2、一般處理：肢體應(yīng)保持功能位置,，急性期有嘔吐、吞咽障礙或意識(shí)不清者,，應(yīng)控制進(jìn)食水，以防嘔吐及誤吸,。注意呼吸道的保護(hù)，必要時(shí)吸入氧氣,。

3,、溶栓治療：

rtPA（重組組織纖溶酶原激活物）是唯一獲FDA批準(zhǔn)的腦梗塞治療藥物?？梢圆捎胷tPA 0.9 mg/kgBW，全量的10％ 1分鐘內(nèi)靜脈推注,，余量1小時(shí)內(nèi)靜脈滴入。但癥狀性腦出血風(fēng)險(xiǎn)確有增加,，為6.4％,，高于未溶栓治療的0.6％,。

tPA的適應(yīng)癥如下：

缺血性腦卒中,，發(fā)病≤3小時(shí),；

最近2周內(nèi)無(wú)外傷或大手術(shù)史,，3周內(nèi)無(wú)消化道或泌尿道出血，3個(gè)月內(nèi)無(wú)重度顱腦外傷,、手術(shù)、或腦卒中史,，既往無(wú)顱內(nèi)出血病史；

發(fā)病后癥狀無(wú)迅速而明顯的改善,；

Bp：< 185/110毫米汞柱；

腦CT：無(wú)顱內(nèi)出血,，腦缺血早期征范圍不超過(guò)大腦中動(dòng)脈區(qū)域的1/2；

PT < 15,，血小板 > 100,000/mm³ ；

選用尿激酶,，100－150萬(wàn)單位，全量10％ 靜脈推注,，余量1小時(shí)內(nèi)靜滴,。適應(yīng)癥及禁忌癥同上,。

4、抗凝治療

低分子肝素：效果不肯定,，非必須用藥。

華法林：進(jìn)展性卒中,，同時(shí)監(jiān)測(cè)PT（INR）。

5,、抗血小板治療

阿司匹林：常規(guī)使用。

氯吡格雷：二線藥物。對(duì)后循環(huán)效果優(yōu)于阿司匹林,。

6、血液稀釋：考慮有低灌流原因者可選用低分子右旋糖酐或706 代血漿,。

7、腦保護(hù)治療

亞低溫療法：

易達(dá)拉奉：自由基清除劑,，發(fā)病24小時(shí)內(nèi)使用有保護(hù)作用，一般使用30 mg, 靜滴, 每天2次, 14天／療程,。

8,、血壓管理：急性期內(nèi)收縮壓在220以內(nèi)，舒張壓在120毫米汞柱以下（歐美標(biāo)準(zhǔn)）,，我們的標(biāo)準(zhǔn)時(shí)180/100mmHg以下原則上不用降壓藥。減少病人的各種不適癥狀有助于血壓的穩(wěn)定,，但對(duì)于溶栓治療的患者，應(yīng)維持血壓于170/100毫米汞柱以下,，以減少梗死的出血性轉(zhuǎn)化,。

9,、腦水腫及高顱壓治療

甘露醇： 250ml或125ml  bid或q8h,，間隔視顱內(nèi)壓增高程度而定。注意其腎臟損害,。

甘油果糖：較少腎臟損害，可以提供部分熱量,，但有血管內(nèi)溶血、血糖升高,、及非酮癥性高滲性昏迷。

速尿：適用于存在或顧慮左心功能不全，腎臟損害時(shí),，可以適當(dāng)減少甘露醇的用量。

人血白蛋白：一般劑量使用對(duì)于腦梗塞及腦水腫的治療效果尚未明確,，不作為常規(guī)用藥。

低體溫療法：動(dòng)物試驗(yàn)中可以顯著減輕腦水腫,，臨床使用尚在探討之中。

開(kāi)顱去骨瓣減壓：對(duì)于大面積腦梗塞（所謂“惡性腦梗塞”）,，小腦梗塞，可降低死亡率,。

腦室穿刺引流：當(dāng)發(fā)生阻塞性腦積水，導(dǎo)致顱內(nèi)壓急劇增高時(shí),，可以采用,。

10,、合并癥的處理

肺部感染：控制糖尿病,、減少臥床、盡量避免嗆咳,，翻身拍背，鼓勵(lì)咳痰,；

泌尿道感染：盡可能減少臥床、導(dǎo)尿管時(shí)間,；

應(yīng)激性上消化道出血：可以預(yù)防性使用抗酸藥物；

褥瘡：勤翻身,，能坐不躺，能站不坐,；

下肢深靜脈血栓,、肺栓塞：勤翻身，能坐不躺,，能站不坐，多進(jìn)行肢體活動(dòng)及按摩擠壓,；

七、腦梗塞的預(yù)防

1．全身動(dòng)脈粥樣硬化病變：包括冠心病,、心功能不全、癥狀性外周動(dòng)脈病變等,。針對(duì)這些疾病的治療，可以降低腦卒中的發(fā)病率,。

2．高血壓病：降低血壓（特別是收縮壓）可以減少腦梗塞和腦出血的發(fā)病率,。一般應(yīng)將血壓控制在140/90mmHg以下（糖尿病患者130/80mmHg以下）,。對(duì)于長(zhǎng)期高血壓、長(zhǎng)期糖尿病,、有腦動(dòng)脈狹窄的患者，采用分階段逐步降壓的方案更為穩(wěn)妥,，以減少引起低灌流性腦梗塞的危險(xiǎn)。

3．糖尿?。禾悄虿』颊?，血壓應(yīng)低于130/80mmHg,，同時(shí)加用他汀類降血脂藥物,。

4．心房纖顫：原則上心房纖顫患者因接受抗凝治療。在考慮抗凝適應(yīng)癥時(shí)需對(duì)腦卒中風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分級(jí)分級(jí),。

5.生活方式：（1）飲食一般應(yīng)多進(jìn)食蔬菜和水果,，減少鈉鹽的攝入(每日不超過(guò)2.3克）,。進(jìn)食低脂乳制品，減少動(dòng)植物脂肪的攝入等有助于腦卒中的預(yù)防,。（2）運(yùn)動(dòng)休閑可以減少腦卒中的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn),，每日30分鐘以上的中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)是健康的生活方式。（3）控制體重有助于腦卒中的預(yù)防,。

6.飲酒：少量適度飲酒,，可以減少腦卒中發(fā)病，而大量飲酒則增加發(fā)病幾率,。一般認(rèn)為：每日白酒50ml,，紅酒1小杯（2~3ml），啤酒1瓶較合適,。

7.口服避孕藥物：有增加靜脈系統(tǒng)血栓的風(fēng)險(xiǎn),，建議患有高血壓病、糖尿病,、吸煙、有偏頭痛病史及血栓栓塞疾病的的女性避免使用口服避孕藥,。

8.睡眠呼吸暫停綜合癥：可以增加高血壓病、心腦血管病的風(fēng)險(xiǎn),。建議治療。

9.高同型半胱氨酸血癥：服用葉酸及B族維生素可能有助于腦卒中的預(yù)防,。

每種疾病的治療都應(yīng)遵循個(gè)體化原則，以上所述僅是方向或原則,，僅供參考，具體方案克根據(jù)病人具體情況而定,。特此說(shuō)明！