摘要

　　目前抗心律失常藥物口服制劑的使用有所減少,，但在急性心律失常救治中靜脈制劑仍占據(jù)重要地位。胺碘酮為廣譜抗心律失常藥,，其靜脈制劑主要適用于嚴(yán)重心律失常,，特別是合并器質(zhì)性心臟病、有心肌缺血或心功能不全者,。其特點(diǎn)使之在所有靜脈抗心律失常藥物中一枝獨(dú)秀,。

正文

　　目前抗心律失常藥物口服制劑的使用有所減少，但在急性心律失常救治中靜脈制劑仍占據(jù)重要地位,。胺碘酮為廣譜抗心律失常藥,，其靜脈制劑主要適用于嚴(yán)重心律失常，特別是合并器質(zhì)性心臟病,、有心肌缺血或心功能不全者,。其特點(diǎn)使之在所有靜脈抗心律失常藥物中一枝獨(dú)秀。

　　靜脈胺碘酮早期主要表現(xiàn)為Ⅰ,、Ⅱ,、Ⅳ類抗心律失常藥物作用，Ⅲ類藥物的作用出現(xiàn)較晚,，這是其代謝特點(diǎn)決定的,。胺碘酮進(jìn)入體內(nèi)后會(huì)逐漸產(chǎn)生活性代謝產(chǎn)物去乙基胺碘酮，后者具有較強(qiáng)的Ⅲ類作用,，且藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)與母藥不同,。靜脈應(yīng)用早期，去乙基胺碘酮濃度很低,，因此Ⅲ類作用不明顯,。只有長期應(yīng)用或加用口服制劑才可在數(shù)日內(nèi)發(fā)生。雖然胺碘酮的排泄半衰期很長,，但靜脈注射后的分布半衰期只有30min左右,，這決定了其靜脈使用時(shí)須采用負(fù)荷量加維持量的方法。

　　新近公布的《心律失常緊急救治專家共識(shí)》明確了靜脈胺碘酮的適應(yīng)證,。該藥主要用于惡性室性心律失常,，包括血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的持續(xù)單形室性心動(dòng)過速（室速）和多形室速（非QT延長所致），心肺復(fù)蘇時(shí)用于心室顫動(dòng)（室顫）和無脈搏室速,，伴有心力衰竭（心衰）或低血壓的心房顫動(dòng)（房顫）控制心室率,，轉(zhuǎn)復(fù)合并器質(zhì)性心臟病的有癥狀房顫。胺碘酮也可被用于一些頑固心律失常,，如其他藥物治療無效的室上性心動(dòng)過速,、持續(xù)房性心動(dòng)過速（房速）等,。

急性房顫

　　與其他藥物或安慰劑相比，胺碘酮對房顫轉(zhuǎn)復(fù),、控制心室率,、防止復(fù)發(fā)總體療效好，且負(fù)性肌力和促心律失常作用少,，適用于多種情況,。對急性心肌缺血、急性心肌梗死或心功能不全患者,，禁忌應(yīng)用其他抗心律失常藥時(shí)推薦應(yīng)用胺碘酮,，其為重癥情況合并房顫首選藥物。

轉(zhuǎn)復(fù)房顫

　　多項(xiàng)臨床研究證實(shí)胺碘酮可轉(zhuǎn)復(fù)新發(fā)房顫,，對房顫持續(xù)超過48h者益處更明顯,。但其即刻轉(zhuǎn)復(fù)作用不優(yōu)于多非利特、氟卡胺或普羅帕酮,，因此曾被指南作為備選藥物,，在2005年指南中為Ⅱa類推薦。但在2010年歐洲房顫指南中靜脈胺碘酮上升為Ⅰ類推薦,。該變化是基于轉(zhuǎn)復(fù)理念的改變，即藥物轉(zhuǎn)復(fù)房顫應(yīng)將安全性置于首位,，其次是療效,。正是由于在房顫轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)的良好安全性，胺碘酮地位獲得提升,。

　　需短時(shí)間轉(zhuǎn)復(fù)房顫者,，可選用靜脈胺碘酮；血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,、超過48h的房顫,，可口服。房顫超過7天藥物轉(zhuǎn)復(fù)成功率降低,，此時(shí)胺碘酮常用作電復(fù)律準(zhǔn)備用藥,。目前推薦的急性期轉(zhuǎn)復(fù)房顫方法是，以5mg/kg劑量稀釋后在30～60min內(nèi)給藥,，隨后以1mg/min的速度持續(xù)靜滴至轉(zhuǎn)復(fù),。根據(jù)指南，靜脈和口服胺碘酮總量達(dá)10g尚未轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)可宣布轉(zhuǎn)復(fù)無效,。該劑量需數(shù)日甚至數(shù)周才能達(dá)到,，因此必然是加用口服制劑才可，單純靜脈輸注如此大劑量并不現(xiàn)實(shí),。

　　作為電復(fù)律的準(zhǔn)備,，最好在抗凝3周并加用口服胺碘酮1周后實(shí)施,。但若病情緊急，也可在前述靜脈負(fù)荷量后即刻電復(fù)律,，甚至在復(fù)律后用藥,。

控制心室率

　　現(xiàn)代觀點(diǎn)為，對急性房顫,，除血流動(dòng)力學(xué)不可耐受者外,，首先應(yīng)控制心室率，目標(biāo)為80～100次/分,。對不合并低血壓,、心衰或預(yù)激綜合征者，急性期首選藥物為靜脈用β受體阻滯劑或鈣拮抗劑,；伴心功能減低,、急性心肌梗死的重癥患者，洋地黃制劑和胺碘酮可作為首選,。靜脈胺碘酮控制心室率的療效與地爾硫相當(dāng),，低血壓發(fā)生率較低。用法與轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)相同,，但用藥時(shí)間較短,，達(dá)到心室率控制目標(biāo)后即可減量或停用，改為口服藥物,?？诜返馔m可降低快速房顫的心室率，但長期應(yīng)用可能有一定副作用,，因此在歐美及我國房顫管理建議中僅為Ⅱb類推薦,。即使靜脈控制心室率有效，口服藥物也不應(yīng)首選胺碘酮,。

預(yù)激綜合征

　　由于旁路的快速傳導(dǎo),，此類患者房顫心室率通常很快，有誘發(fā)室性心律失?？赡?，應(yīng)視為血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的房顫實(shí)施電復(fù)律。穩(wěn)定者可選用胺碘酮,。

心房撲動(dòng)

　　心房撲動(dòng)（房撲）心室率較難控制,，胺碘酮治療資料有限，原則上可按照房顫治療,，但通常所需藥物劑量較大,。陣發(fā)性房撲藥物治療無效時(shí)應(yīng)盡早考慮電復(fù)律。

其他室上性快速心律失常

　　幾項(xiàng)小規(guī)模臨床研究提示,，胺碘酮可終止多源性房速,。在成人及兒童中,，胺碘酮已被證實(shí)可終止加速性交界區(qū)自主心律。另外,，其亦可終止慢性持續(xù)性房速,，減少由此產(chǎn)生心動(dòng)過速性心肌病的可能。在終止房室結(jié)折返性心動(dòng)過速和房室折返性心動(dòng)過速方面,，胺碘酮亦有效,，但應(yīng)首選療效更快或毒性作用小的藥物。

室性心律失常

　　2008年指南將胺碘酮作為血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的單形室速,、不伴QT間期延長的多形室速和未明確診斷的寬QRS波心動(dòng)過速的治療首選,。對合并嚴(yán)重心功能受損或缺血者，胺碘酮優(yōu)于其他抗心律失常藥,。2005年美國心臟學(xué)會(huì)（AHA）心肺復(fù)蘇指南和其他室性心律失常指南都給予肯定,。原則上胺碘酮不用于單純室性早搏。對非持續(xù)性室速,，控制病因和誘因后仍頻繁發(fā)作,、有癥狀時(shí)可使用。

室性心動(dòng)過速

　　血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的單形或多形室速可應(yīng)用胺碘酮,。對無法明確診斷的寬QRS波心動(dòng)過速,，胺碘酮是首選。有研究者對利多卡因,、溴芐胺無效的室速患者予以不同劑量靜脈胺碘酮,，40.3%在24h內(nèi)無室速發(fā)作。另一研究報(bào)告,，對有血流動(dòng)力學(xué)障礙的室速患者，應(yīng)用靜脈胺碘酮1000mg/d和溴芐胺2500mg/d者12h內(nèi)事件發(fā)生率低于應(yīng)用靜脈胺碘酮125mg/d者,。我國學(xué)者報(bào)告,，對合并器質(zhì)性心臟病的反復(fù)發(fā)作室速和（或）室顫患者，胺碘酮在24h,、48h和72h的療效分別為55.3%,、69.6%和75.0%。上述研究奠定了靜脈胺碘酮在室性心律失常中的應(yīng)用地位,。

　　在多形室速急診治療中,，須鑒別長QT造成的尖端扭轉(zhuǎn)型室速，這是應(yīng)用胺碘酮的禁忌,。長時(shí)間應(yīng)用靜脈胺碘酮后會(huì)出現(xiàn)口服效應(yīng),，使扭轉(zhuǎn)型室速加劇。對多形室速,，在糾正誘因基礎(chǔ)上可使用胺碘酮,。

　　對室性心律失常,，推薦的胺碘酮用法是將150mg稀釋后靜脈注射10min，然后以1mg/min速度靜脈滴注,，6h后減量,；首日總劑量不超過2g。但應(yīng)用須個(gè)體化,。即便是靜脈大劑量胺碘酮,，發(fā)揮療效可能也需數(shù)小時(shí)甚至數(shù)天。因此,，盡管心律失常反復(fù)發(fā)作甚至需多次電復(fù)律,，只要無副作用就應(yīng)堅(jiān)持使用胺碘酮。須強(qiáng)調(diào),，要在嚴(yán)密臨床和心電監(jiān)護(hù)下應(yīng)用,，劑量準(zhǔn)確。

　　如維持治療時(shí)心律失常復(fù)發(fā),，應(yīng)使用再負(fù)荷,。最常見為口服有效但因維持劑量過小致復(fù)發(fā)。此時(shí)不能僅單純改為新的維持劑量,。仍可采用靜脈負(fù)荷的給藥方法,，但劑量一般偏小。

室顫和無脈搏室速

　　對室顫或有血流動(dòng)力學(xué)影響的室速,，在有效心肺復(fù)蘇和數(shù)次電復(fù)律仍無效后,，應(yīng)使用藥物增加電復(fù)律效果。1999年,，ARREST研究顯示,，3次電轉(zhuǎn)復(fù)無效后靜脈注射胺碘酮300mg可顯著提高院外心臟驟停患者入院生存率,。隨后ALIVE研究顯示,，對院外心臟驟停患者,，胺碘酮療效優(yōu)于利多卡因,。基于上述研究,，2000年國際心肺復(fù)蘇指南和其后的心肺復(fù)蘇指南均將胺碘酮列為首選藥物,。我國指南也指出，在無脈搏室速或室顫導(dǎo)致心臟驟停時(shí),，經(jīng)常規(guī)心肺復(fù)蘇,、應(yīng)用腎上腺素和電復(fù)律無效者，在堅(jiān)持心肺復(fù)蘇前提下應(yīng)首選靜脈注射胺碘酮，然后再次電復(fù)律,。

　　在室顫和無脈搏室速時(shí),，應(yīng)用胺碘酮須采用快速靜脈注射的方法，以300mg或5mg/kg快速靜脈注射,，無效可重復(fù)半量,。在自主循環(huán)未恢復(fù)前不要靜脈滴注。用藥不可影響心肺復(fù)蘇或電復(fù)律,。

電風(fēng)暴

　　電風(fēng)暴常見于器質(zhì)性心臟病,。隨著埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）置入增多，置入后電風(fēng)暴也成為令人頭痛的問題,。目前僅一些小規(guī)模觀察性研究顯示,，應(yīng)用胺碘酮加交感神經(jīng)阻滯劑患者的1周和1年死亡率低于接受常規(guī)心肺復(fù)蘇者（主要應(yīng)用利多卡因和普魯卡因）。因此,，我國胺碘酮指南指出,，盡管研究病例有限，但胺碘酮聯(lián)合β受體阻滯劑被認(rèn)為是治療電風(fēng)暴的最有效方法,。

急性應(yīng)用的不良反應(yīng)

　　靜脈應(yīng)用胺碘酮會(huì)出現(xiàn)一些不良反應(yīng)（表）,。由于胺碘酮不溶于水，靜脈制劑中須加入助溶劑聚山梨酯80,，其副作用多數(shù)為助溶劑所致,。