快速心律失常藥物治療
抗心律失常藥物應(yīng)用
胺碘酮針劑在心肺復(fù)蘇的應(yīng)用
快速心律失常的藥物治療
需要處理的快速心律失常
室上性心律失常
竇速：病原治療（應(yīng)激,，心衰,，發(fā)熱，缺氧等）,，而不是強(qiáng)行減慢心率
AT：主要指持續(xù),、無(wú)休止發(fā)作和某些頻繁短陣發(fā)作
折返性AT可終止發(fā)作，自律性增高的持續(xù)性房速以減慢心室率主

需要處理的快速心律失常
SVT：般均可以終止發(fā)作
Af/AF伴快速心室率：
最好能終止發(fā)作
大病例以減慢心室率為處理目標(biāo)
伴預(yù)激,，肥厚梗阻性心肌病和其他造成血流動(dòng)力學(xué)障礙者,，即使陣發(fā)房顫、房撲,，也應(yīng)終止
需要處理的快速心律失常
室性心律失常
VT：無(wú)器質(zhì)性心臟病偶發(fā)短陣室速可觀察持續(xù)室速，不論是否合并其他情況都應(yīng)處理
Vf：必須按心肺復(fù)蘇原則搶救,，及早電除顫
PVC：并非室早都需處理,，只合并心肌缺血，急性或嚴(yán)重心功能不全,，或某些特殊情況治療
（如低血鉀,、洋地黃中毒,、QT延長(zhǎng)綜合征可
  誘發(fā)嚴(yán)重心律失常）
主要治療原發(fā)病和誘因
處理原則
治療原發(fā)病和誘因
終止心律失常
有些心律失常本身可造成嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙,如S-VT---首要和立即
有些無(wú)可尋找病因，如SVT—— 唯一治療目標(biāo)
改善血流動(dòng)力學(xué)
有些不易立刻終止,，但快室率使血流動(dòng)力學(xué)惡化，減慢室率使病人好轉(zhuǎn),，如快室律Af/AF
處理原則
預(yù)防猝死
如尖端扭轉(zhuǎn)VT,復(fù)合藥物靜點(diǎn)/起搏
治療方法評(píng)價(jià)
Ⅰ類 有明確證據(jù)證實(shí)安全有效,，明確推薦采用
Ⅱa類 可接受,安全,有用,有好至很好證據(jù)支持
Ⅱb類：可接受，有用,，有一般至好證據(jù)支持使用
未確定類：處于初步研究階段,，現(xiàn)證據(jù)不足以分類，目無(wú)益無(wú)害,，有希望, 但需證實(shí),，不推薦使用
Ⅲ類：不可接受，無(wú)益,，可能有害
 
心律失常處理程序
室上性心律失常藥物治療
室上性心律失常藥物治療
SVT
先試用迷走神經(jīng)刺激
無(wú)心功能受損者可首選鈣拮抗劑（維拉帕米,、
  地爾硫卓）（Ⅰ）和腺苷
也可選用β阻滯劑（Ⅰ）、普羅帕酮（Ⅱa）,、
  地高辛（Ⅱb）
有條件可食管心房調(diào)搏,必要時(shí)電轉(zhuǎn)復(fù)
室上性心律失常藥物治療
室上性心動(dòng)過(guò)速
當(dāng)不能行電轉(zhuǎn)復(fù)或電轉(zhuǎn)復(fù)不成功,、房室結(jié)阻滯劑無(wú)效時(shí)，可考慮使用普魯卡因胺（Ⅱa）,、胺碘酮（Ⅱa）,、氟卡胺（Ⅱa）、索他洛爾（Ⅱa）,。
心功能受損時(shí),，選用地高辛（Ⅱb）、胺碘酮（Ⅱb）,、地爾硫卓（Ⅱb）,。

室上性心律失常藥物治療
房顫/房撲
預(yù)激伴房顫/房撲一般應(yīng)立即電轉(zhuǎn)復(fù)，
藥物治療
心功能正常：普羅帕酮（Ⅱb）,、索他洛爾（Ⅱb）,，普魯卡因胺（Ⅱb）、胺碘酮（Ⅱb）,、氟卡胺（Ⅱb）
心功能受損只能選擇胺碘酮（Ⅱb）
 室上性心律失常藥物治療
房顫/房撲
轉(zhuǎn)復(fù)竇律
電轉(zhuǎn)復(fù)效果最確實(shí),，成功率高，副作用小
心功能正?？稍囉?a title="醫(yī)學(xué)百科：靜脈" rel="summary">靜脈普羅帕酮（Ⅱa）,、普魯卡因胺（Ⅱa）、胺碘酮（Ⅱa）,、索他洛爾（Ⅱb）
頓服普羅帕酮 600mg
心功能受損時(shí)選用靜脈胺碘酮（Ⅱb）
目前新Ⅲ類藥多有轉(zhuǎn)復(fù)房顫的作用,，如多非利特dofetilide替他沙米（Tedisamil）

室上性心律失常藥物治療
房性心動(dòng)過(guò)速
刺激迷走,、腺苷可用于阻滯房室結(jié)傳導(dǎo)，一般僅用于明確房速診斷
考慮為折返性者應(yīng)試圖終止發(fā)作
心功能好可選用β阻滯劑（Ⅱb）,、鈣拮抗劑（Ⅱb）,、地高辛（未確定類）。其他可選用藥為胺碘酮（Ⅱb）,、靜脈氟卡胺（Ⅱb）,、靜脈普羅帕酮（Ⅱb）
心功能受損時(shí)可用地爾硫（Ⅱb）,、胺碘酮（Ⅱb）,、地高辛（未確定類）。
室上性心律失常藥物治療
房性心動(dòng)過(guò)速
自律性增高所致者急診藥物及電轉(zhuǎn)復(fù)均無(wú)效,，部分無(wú)休止者可心動(dòng)過(guò)速性心肌病,，心臟擴(kuò)大和心衰
心功能不全，綜合治療
心律失常只用藥控制心室率,，如地高
  辛,，胺碘酮
日后口服胺碘酮可轉(zhuǎn)復(fù)竇律，并可使心臟明顯回縮
常需射頻消融
室性心律失常的治療
室性心律失常的治療
血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的寬QRS心動(dòng)過(guò)速：
首先明確診斷：病史,、12導(dǎo)聯(lián),、食管心電圖
若肯定為室速，利多卡因雖可應(yīng)用,，放在胺碘酮,、普魯卡因胺或索他洛爾之后?？隙槭疑纤俨⒉顐?，可用腺苷
在無(wú)法明確診斷時(shí)可經(jīng)驗(yàn)性使用普魯卡因胺、胺碘酮,，其次索他洛爾,、普羅帕酮、氟卡胺
有心功能損害時(shí)只可使用胺碘酮
注意促心律失常作用
穩(wěn)定的單形或多形室速處理程序
室性心律失常的治療
血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的單形室速
可先藥物治療
靜脈普魯卡因胺（Ⅱa）,、索他洛爾（Ⅱa）,、胺碘酮（Ⅱb）和β-阻滯劑
利多卡因終止室速相對(duì)療效不好
有心功能不好的病人首先考慮胺碘酮
電轉(zhuǎn)復(fù)

室性心律失常的治療
多形性室速：
一般血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，可蛻變?yōu)槭翌?br>不穩(wěn)定者應(yīng)按室顫處理
穩(wěn)定者應(yīng)鑒別有無(wú)QT延長(zhǎng)
伴QT延長(zhǎng)的扭轉(zhuǎn)性室速
停用致QT延長(zhǎng)藥
糾正電解質(zhì)紊亂
靜注鎂劑（未確定類）
臨時(shí)起搏 （未確定類）
異丙腎（未確定類）
利多卡因（未確定類）
室性心律失常的治療
多形性室速：
不伴QT延長(zhǎng)的多形性室速
病因治療
胺碘酮（Ⅱb）,、利多卡因（Ⅱb）,、普魯卡因胺（Ⅱb）、索它洛爾（Ⅱb）,、β-阻滯劑（未確定類）,、苯妥英鈉（未確定類）
室性心律失常的治療
室顫/無(wú)脈搏的室速：
首先進(jìn)行3次除顫（Ⅰ類）
不能轉(zhuǎn)復(fù)或無(wú)法維持穩(wěn)定灌注節(jié)律者可加用應(yīng)按治療程序進(jìn)行治療（包括腎上腺素、氣管插管等）
抗心律失常藥首選胺碘酮（Ⅱb）
利多卡因和鎂劑也可使用（未確定類）

室顫/無(wú)脈搏室速處理程序
抗心律失常藥物的應(yīng)用
抗心律失常藥
胺碘酮
適應(yīng)證
除顫后的室顫/室速（Ⅱb）
血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的室速,、多形性室速,、未明確診斷的寬QRS心動(dòng)過(guò)速（Ⅱb）
控制快速房顫,、房撲、房速的室率（Ⅱb）
特別適用于有心功能受損的病人
抗心律失常藥
胺碘酮
促心律失常作用少
負(fù)荷量150mg,，10分鐘內(nèi)注入,。需要時(shí)以后還可再用。室顫搶救時(shí)可給300mg靜注
維持量1mg/分,，6小時(shí)后減至0.5mg/分
每日總量可達(dá)1.2-2g
主要副作用是低血壓和心動(dòng)過(guò)緩
抗心律失常藥
普魯卡因胺
適應(yīng)證
抑制房性及室性心律失常
轉(zhuǎn)復(fù)各室上性心律失常（Ⅱa）
控制快速房顫的室率（Ⅱb）
未明確診斷的寬QRS心動(dòng)過(guò)速
劑量
20mg/分至心律失常消失,，低血壓或QRS增寬50%，或總量達(dá)17mg/kg
緊急情況下可50mg/kg至最大劑量
應(yīng)監(jiān)測(cè) ECG和血藥濃度,，特別是用藥超過(guò)24h

抗心律失常藥
索他洛爾：
適應(yīng)證：室性和室上性心律失常
劑量：1～1.5mg/kg靜注，10mg/分
注意心動(dòng)過(guò)緩,、低血壓和促心律失常作用,，特別是扭轉(zhuǎn)性室速
心功能不好時(shí)慎用
抗心律失常藥
利多卡因
適應(yīng)證
可用于治療室早、室速和室顫,，特別適用于心肌梗塞病人
室顫/無(wú)脈搏室速除顫后（未確定類）
控制有血流動(dòng)力學(xué)影響的室早（未確定類）
血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的室速（Ⅱb）
不推薦用于無(wú)室早的AMI的預(yù)防
靜滴用于心律失常轉(zhuǎn)復(fù)后的維持（未確定類）
抗心律失常藥
利多卡因
心臟停搏時(shí),，只可靜推。劑量1.0～1.5mg/kg,，無(wú)效3～5分鐘可重復(fù),，總量＜3mg/kg
負(fù)荷量后可用1～4mg/分靜滴
24小時(shí)后應(yīng)減量，以減少毒副作用
心功能不好,，70歲以上老年人,，肝功能異常者應(yīng)減量
抗心律失常藥
β-阻滯劑
適應(yīng)證：急性冠狀動(dòng)脈綜合征（Ⅰ類）
用法
阿替洛爾：5mg靜注,5分鐘，10分鐘后5mg,，然后口服
美托洛爾：5mg靜注,5分鐘 ,，可間隔5分鐘3次，共15mg,，后口服
   
β-阻滯劑機(jī)理
β-受體的作用
內(nèi)向Na↑,外向K↑,內(nèi)向Ca↑
β-受體阻滯劑
相反
3種離子通道阻滯作用
其他作用無(wú)臨床意義
負(fù)性頻率,、傳導(dǎo)、肌力,，延長(zhǎng)不應(yīng)期

抗心律失常藥
β-阻滯劑
艾司洛爾
控制房顫和房撲的室率（Ⅰ類）,，異位性房早（Ⅱb），不適當(dāng)竇速（Ⅱb）,，扭轉(zhuǎn)性室速（起搏后,Ⅱb）
0.5mg/kg靜注（1分鐘）,，繼以50μg/kg/分鐘靜脈維持。 4分鐘后無(wú)效可重復(fù)負(fù)荷量,，維持量加至100 μg/kg/分,，以此類推。最大維持量300 μg/kg/分,，連續(xù)用藥48小時(shí)

抗心律失常藥
溴芐胺：
作用復(fù)雜,，有低血壓等副作用
已無(wú)廠家生產(chǎn)
2000年心肺復(fù)蘇指南中取消了本藥
鎂劑：
只可用于低血鎂和扭轉(zhuǎn)性室速
不推薦AMI后常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用
劑量：1～2g加入5%G 50～100mlS靜滴

抗心律失常藥
腺苷/ATP
用于終止交界區(qū)參與SVT
對(duì)其他SVT無(wú)效,，但減慢交界區(qū)傳導(dǎo)有助于診斷
不用于診斷未明確寬QRS心動(dòng)過(guò)速
起始劑量6mg，1～3秒內(nèi)注入,無(wú)效 1～2分鐘后可給2mg
副作用多見(jiàn),但短暫
抗心律失常藥

氟卡胺
靜脈制劑可用于終止房顫,、房撲及室上速,。避免用于心功能不好及冠心病的病人
Ibutilide
用于急性終止房顫、房撲,，特別是改善電轉(zhuǎn)復(fù)的效果
劑量：1mg靜注,10分鐘,，間隔10分鐘可重復(fù)
需持續(xù)心電監(jiān)測(cè)4～6小時(shí)，防止扭轉(zhuǎn)性室速

抗心律失常藥
鈣拮抗劑
只用于終止室上速和控制快速房顫的室率
維拉帕米可用于某些特殊類型的室速
普羅帕酮
口服用于無(wú)器質(zhì)性心臟病的室性和室上性心律失常,，終止陣發(fā)房顫,。靜脈用于終止室上性或室性心律失常
有比較明顯負(fù)性肌力作用和負(fù)性傳導(dǎo)作用，應(yīng)避免用于心功能不全和有傳導(dǎo)障礙病人

胺碘酮針劑在心肺復(fù)蘇中應(yīng)用
心臟驟停的流行病學(xué)資料