附,、經(jīng)典與表癥附1、《傷寒論》涉表條文淺說
10條：風家,，表解而不了了者,，十二日愈。意為：易受風之人患表癥,，通過疏解表邪的方法治療而表癥仍未完全解除者,，需要等待12日，待其身體自行恢復而自愈,，不可急于求成,，過分解表而使“風家”表更虛。此條中表當作“表邪”解,。
29條：傷寒脈浮,，自汗出,，小便數(shù)，心煩,，微惡寒,，腳攣急，反與桂枝欲攻其表,，此誤也……意為：外邪侵襲,，表現(xiàn)出脈浮、自汗出,、惡寒等貌似的表癥,，這時候不可急于去攻解表邪。應該注意到還有其他的表現(xiàn)：小便數(shù),，心煩,，腳攣急。以里邪為主要矛盾而有表癥表現(xiàn)者,，不可攻表邪,。提示我們診察疾病時要全面，要尋找病機中的主要矛盾,，不可依賴片面的“方癥經(jīng)驗”,。此條中表仍當作“表邪”解。
34條：太陽病,，桂枝癥,，醫(yī)反下之，利遂不止,，脈促者,，表未解也，喘而汗出者,，葛根黃芩黃連湯主之,。意為：太陽病，桂枝湯所治的癥,，誤治以下法……表邪未解……此條中表仍當作“表邪”解,。
40條：傷寒表不解，心下有水氣,，干嘔,，發(fā)熱而咳，或渴,，或利,，或噎，或小便不利,、少腹?jié)M,，或喘者,，小青龍湯主之。此條中表仍當作“表邪”解,。
43條：太陽病,，下之，微喘者,，表未解故也,，桂枝加厚樸杏子湯主之。此條可以與34條互參,，都是太陽病,，誤下，通過微喘,，來判斷表邪未解,，正氣有排邪外出的趨勢……此條中表仍當作“表邪”解。
46條：太陽病,，脈浮緊,，無汗發(fā)熱，身疼痛,，八九日不解,，表癥仍在，此當發(fā)其汗……麻黃湯主之,。此條中表與癥相連,，指可以通過發(fā)汗的方法解決的,、表淺的癥狀,。
48條：二陽并病——太陽初得病時，發(fā)其汗,，汗先出不徹,，因轉(zhuǎn)屬陽明——續(xù)自微汗出，不惡寒,。若太陽病癥不罷者,，不可下，下之為逆,，如此可小發(fā)汗,。設面色緣緣正赤者，陽氣怫郁在表,，當解之熏之,。……此條中表當為體表,、皮膚之意,。
49條：脈浮數(shù)者,法當汗出而愈,。若下之,身重、心悸者,不可發(fā)汗,當自汗出乃解,。所以然者,尺中脈微,，此里虛，須表里實,，津液自和,，便自汗出愈。此條中表與里相連,，表應該沒有實際的意義,，重點在講“里”。表里實,，也就是“里實”的意思,，與前面的“里虛”對應。在文法中叫偏義復詞,。
51條：脈浮者,，病在表，可發(fā)汗,，宜麻黃湯,。此條中表指身體的表淺部位，《傷寒論》中應該指肺系,。
56條：傷寒,，不大便六七日，頭痛有熱者,，與承氣湯,。其小便清者，知不在里,，仍在表也,，當須發(fā)汗。若頭痛者,，必衄,。宜桂枝湯。此條中的表與51條相同,，指身體的表淺部位,，即肺系。
61條：下之后,，復發(fā)汗,，晝?nèi)諢┰瓴坏妹撸苟察o,，不嘔,、不渴,、無表癥，脈沉微,，身無大熱者,，干姜附子湯主之。此條中表與癥相連,，與46條同,，指可以通過發(fā)汗的方法解決的、表淺的癥狀,。
74條：中風發(fā)熱,，六七日不解而煩，有表里癥,，渴欲飲水,，水入則吐者，名曰水逆,，五苓散主之,。此條與49條同，是表與里相連,，但意思卻與49條不同,。此條“表里癥”指既有表癥、又有里癥,，治療應表里同治,。
91條：傷寒，醫(yī)下之,，續(xù)得下利清谷不止,，身疼痛者，急當救里,；后身疼痛,，清便自調(diào)者,，急當救表,。救里宜四逆湯，救表宜桂枝湯,。此條之“救表”,，與29、364,、372條之“攻表”沒有實質(zhì)區(qū)別,，表當作“表邪”解。而將“表”當做人體之表淺部位,，也無不可,，對于條文的理解兩者不沖突,。
93條：太陽病，先下而不愈,，因復發(fā)汗,，以此表里俱虛，其人因致冒,，冒家汗出自愈,。所以然者，汗出表和故也,。里未和,，然后復下之。此條表出現(xiàn)兩次,，意義相同,，都指人體的淺表部位，即肺系,。
124條：（柯文講是121條,，怎么回事？）太陽病六七日,，表癥仍在,，脈微而沉，反不結(jié)胸,，其人發(fā)狂者,，以熱在下焦，少腹當硬滿,，小便自利者,，下血乃愈。所以然者,，以太陽隨經(jīng),，瘀熱在里故也，抵當湯主之,。意為：太陽病六七日,，表現(xiàn)出貌似“感冒”的表淺部位的癥狀，而其病機的主要矛盾卻是“瘀熱在里”,，要用抵當湯治療,。用后世的“雖有表癥實無表邪”概括此條，可謂恰當,。
148條：傷寒五六日,，頭汗出，微惡寒，手足冷,，心下滿,，口不欲食，大便硬,，脈細者,，此為陽微、結(jié),，必有表復有里也——脈沉亦在里也,，汗出為陽微，假令純陰結(jié),，不得復有外癥,，悉入在里——此為半在里半在外也。脈雖沉緊,，不得為少陰病,。所以然者，陰不得有汗,，今頭汗出,，故知非少陰也，可與小柴胡湯,。設不了了者,，得屎而解。此條之“表”,，與“外”同義,。邪“半在里半在外”，表現(xiàn)出的癥狀是“有表（癥）復有里（癥）”,。將“半在里半在外”與“有表復有里”聯(lián)系起來看,，就可以看出在仲景的本意里沒有“半表半里”這個部位，只有“既有表又有里”的病機,。筆者認為,，表里是病性的思辨，而非機械的病位,。
152條：太陽中風,，下利，嘔逆,，表解者,，乃可攻之。其人漐漐汗出,，發(fā)作有時，頭痛,，心下痞硬滿,，引脅下痛,，干嘔短氣，汗出不惡寒者,，此表解里未和也,，十棗湯主之。此條中“表”出現(xiàn)兩次,，都是指“表邪”無疑,。
153條：太陽病，醫(yī)發(fā)汗,，遂發(fā)熱惡寒,，因復下之，心下痞,，表里俱虛,，陰陽氣并竭，無陽則陰獨,。復加燒針,，因胸煩，面色青黃,，膚潤者,，難治。今色微黃,，手足溫者,，易愈。此條中“表”與“里”并稱,，與其后的“陰陽”聯(lián)系起來看,，當指身體的內(nèi)外、身體的全部,。
163條：太陽病,，外癥未除，而數(shù)下之,，遂協(xié)熱而利,，利下不止，心下痞硬,，表里不解者,，桂枝人參湯主之。此條“表里”指既有表癥,、又有里癥,，治療應表里同治。與74條同義。
164條：傷寒大下后,，復發(fā)汗,，心下痞，惡寒者,，表未解也,。不可攻痞，當先解表,，表解乃可攻痞,。解表宜桂枝湯，攻痞宜大黃黃連瀉心湯,。此條中有4個“表”,，均為表邪之意，當無疑義,。
168條：傷寒,，若吐若下后，七八日不解,，熱結(jié)在里,，表里俱熱，時時惡風,，大渴,，舌上干燥而煩，欲飲水數(shù)升者,，白虎加人參湯主之,。此條“表里”與74、163條含義不同,，表指貌似的表癥,，里癥才是關(guān)鍵。治療時抓主要矛盾,，從“熱結(jié)在里”治療,，用白虎加人參湯。也是“雖有表癥實無表邪”之類,。
170條：傷寒脈浮,，發(fā)熱無汗，其表不解,，不可與白虎湯,。渴欲飲水,，無表癥者,，白虎加人參湯主之,。 此條實際在補充說明168條，前一個“表”指表邪,，后一個“表”指表淺的癥狀,。
176條：傷寒脈浮滑,，此以表有熱,，里有寒，白虎湯主之,。此條文字和義理上爭論頗多,，筆者從古代文法上來解，認為此為“互文”,，“表有熱,，里有寒”即為“表里有寒熱”。條文中,，表指表淺的部位,。
217條：汗出譫語者,，以有燥屎在胃中,，此為風也。須下者,，過經(jīng)乃可下之,。下之若早，語言必亂,，以表虛里實故也,。下之愈，宜大承氣湯,。 218條：傷寒四五日,，脈沉而喘滿，沉為在里,，而反發(fā)其汗,，津液越出，大便為難,，表虛里實,，久則譫語。217,、218條均出現(xiàn)了“表虛里實”,，從癥狀結(jié)論和治療來講，比較難解,，但“表”指淺表的部位當無疑義,。
225條：脈浮而遲,，表熱里寒，下利清谷者,，四逆湯主之,。176條有“表有熱，里有寒,，白虎湯主之”,，而此條有“表熱里寒”，文字上似乎意思相同,，而治療卻寒熱南轅北轍,。看來“尋找本意學《傷寒》”的工作任重而道遠,，文以載道,，關(guān)鍵性文字的不同，一時不明白,，可以存疑待考,，但是武斷地講為錯簡是不可取的態(tài)度。此條中“表”解釋為體表或人體的表淺部位都可以說得通,。
234條：陽明病，脈遲,，汗出多,，微惡寒者，表未解也,，可發(fā)汗,，宜桂枝湯。本條與164條都提到了“惡寒”與表邪的判斷之間的關(guān)系,，也許后世總結(jié)的“有一分惡寒便有一分表癥”正是基于此提出的,。此條中的“表”為表邪，無疑義,。
252條：傷寒六七日,，目中不了了，睛不和,，無表里癥,，大便難，身微熱者,，此為實也，急下之,，宜大承氣湯,。此條中表與里相連，文法應該與49條同,，屬于偏義復詞,。此條中“里”應該沒有實際的意義,，重點在講“表”,。“無表里癥”,，目的在講“無表癥”,。
257條：病人無表里癥,，發(fā)熱七八日，雖脈浮數(shù)者,，可下之。假令已下,，脈數(shù)不解,，合熱則消谷喜饑。至六七日不大便者,，有瘀血,，宜抵當湯。本條“無表里癥”文法上與49條,、252條同,，屬于偏義復詞。意義上與252條相同,，“無表里癥”,，講的只是“無表癥”之意。
364條：下利清谷,，不可攻表,，汗出必脹滿。372條：下利,，腹脹滿,，身體疼痛者，先溫其里,，乃攻其表,。溫里宜四逆湯，攻表宜桂枝湯,。以上兩條中,，“表”為表邪無疑。
附2：汗法不同于解表劑
汗法專指解表劑嗎,？解表劑能代言汗法嗎,？或者還可以再追問：汗法只能解表嗎？不用解表劑而達到“汗”的結(jié)果,，能叫汗法嗎,？反之，用了解表劑而沒有達到“汗”的目的,，能叫汗法嗎,？
對于這些問題，有疑惑不怕,。怕的是想當然地混為一談,，貌似心中了了，其實無法臨床,。
筆者在《王綿之方劑講義》解表劑的前言中搜到如下文字,，為我們提供了更多討論的支點，錄之于下：
“解表劑以解表藥為主,，辛散輕揚,，善于向上向外，宣通肺氣,，開發(fā)皮毛,，疏泄腠理，……它是汗法中的一種,，但不能代表汗法,，它不完全是“漬形以為汗”，受風寒后,，在熱水泡一泡,，一出汗也解決問題?！边@段明確說明了,，汗法與解表劑的關(guān)系：解表劑是汗法的一種，解表劑屬于汗法（解表劑還有非解表的用途,，本文后面討論）,。其實，汗法是法,，是思路,，而解表劑是工具，本就不應該混為一談的,。
“表癥是由外邪的侵入,，外感引起的,，人體的肌表是人體的外層，最外的保護層,，就象圍墻,，當外邪侵入，首先見表癥,，見了表癥及時以解表藥治療,，可以治愈，或減輕,，這樣使整個療程縮短……”這里面似乎講清了什么是表癥,，但實際上只是限定了在外感情況下的表癥。肌表是人體最外的保護層,，如同圍墻,，外邪來時可以引起“圍墻”的混亂，那么雜病,，內(nèi)部混亂,，會不會也造成“圍墻”的混亂，引起表癥呢,？這就是“雖有表癥實無表邪”的一類臨床情況，這時候能解表劑嗎,？或者說,，能單用解表劑嗎？
“解表劑使汗出不是目的,，汗出只是藥有效的標志……解表劑著重在于調(diào)整人體的營衛(wèi)之氣,，還有疏通血脈的作用，它不僅僅解除表邪,、解除表癥……”這部分文字明確告訴大家,，解表劑不僅可以解除表癥，還有更高層次的目的——“使人體的營衛(wèi)氣血得到調(diào)整”,，也就是幫助人體（局部或整體）恢復正常秩序,。
“解表劑可用于水腫、瘡瘍,、麻疹,、痢疾等，都是因為它有表癥存在……表癥存在才解表,，臨床上見惡寒,、發(fā)熱、惡風,、無汗或雖有汗但不正常,，一陣有一陣無,，雖出汗人并不感輕爽，病不減輕,，脈浮,，這是一般表癥情況，對素來身體不好,，如陽氣虛,，舌苔薄白，夾濕夾痰者苔厚,，苔是白的,，說明邪還在表，尚未入里化熱,?！睂τ凇氨戆Y存在才解表”、“一般表癥情況”及“邪還在表”等一些描述,，筆者認為不容易理解確切,，如果換為“身體問題的主要矛盾在表，并且有外透之機”是否更清晰一點呢,？
“配伍時當視其不同的因素,、夾不同的癥，加不同的藥,，痰多加祛痰藥,，肺氣郁加宣肺藥，解表藥可以宣肺,，但它有側(cè)重宣肺的藥,，藥物的功能和歸經(jīng)有它特殊性和選擇性，就利用這點,。在方劑里,，按組成配伍的原則，將其統(tǒng)一起來,，有主有次,，表現(xiàn)在藥味上，用量上,?！边@些體現(xiàn)的是武器和彈藥的問題，可以說與“汗法”和“解表劑”要討論的不是一個層面的問題,。
“注意事項：……汗出得多不代表用藥得力,，汗出當是……如毛毛雨連綿不斷，而不是藥后身上有汗，四肢無汗,，頭上有汗,，身上無汗，上半身有汗而下半身無汗,，所謂汗不是以別人看見才算,，（無汗時身上是干的，切脈時就可感觸到）,，而是感觸到就行,。……吃藥后當避風,，是否臥床加衣被并不是絕對的,，……（汗）門已開，又吹風,，風更易進入,，往往病人服藥后，病不除反而加重……過去講空氣流通,，開窗戶,，病人不在意，常是禍端,，開窗也很講究,，就是兩邊窗不對開，窗對病人不開,，護理上是講究這些的,。飲食也當注意……加強營養(yǎng)，最簡單的如雞蛋,、牛奶，本來氣化不通,，雖然是表癥,，它也影響內(nèi)在的氣化功能，本身也不想吃,，食而無味,，此時強食必然加重病人的負擔，中醫(yī)早就提出這點,，西醫(yī)也有所認識,，如在解釋肝炎病人厭食油膩時說“這是病人本能的保護性反應”……解表后病輕，并未痊愈,，飲食不慎,，病易反復，這就是中醫(yī)的“食復”，生冷的東西是不能吃的,，醫(yī)生在臨床中要注意社會及生活習慣的變化,，才能更好的滿足臨床的需要……”這些解表劑注意事項里的話，反而是筆者認為“汗”法的關(guān)鍵所在,。治療,，特別是對于疑難大病的治療，一定要明白治療的目標是“重建體內(nèi)新秩序”,，而不只是表象減輕（不斷“得效”而身體越來越差,、越來越容易得病的例子并不少見），這就需要培養(yǎng)合格的患者,，幫助患者認識到自己的“治療疾病的主體地位”,，這樣才會達到整體持久健康、“內(nèi)在的氣化功能”保持穩(wěn)態(tài)的戰(zhàn)略意圖,。
綜上所述,，汗法和解表劑不是一個層面的問題。法是思維,、思路層面的,，劑是工具和實際措施層面的，不可同日而語,。汗法引導的是一種臨床的戰(zhàn)役導向（為實現(xiàn)戰(zhàn)略意圖服務）,，即在離中心臟器最遠的地方解決問題，在“法”的層面,。而解表劑是為解除“圍墻”外襲而設計的戰(zhàn)術(shù)套路集合,，是方的層面、具體實施的層面,。形象點說,，解決一個壞人，武器就夠了,；解決幾十個人的據(jù)點,，戰(zhàn)術(shù)就夠了；而解決幾十萬人的“持久戰(zhàn)”,，沒有戰(zhàn)略和戰(zhàn)役的設計,，只靠戰(zhàn)術(shù)就不行了。
附3,、發(fā)表為第一關(guān)節(jié)辨
傷寒,，冬月感冒風寒之常氣而發(fā)之病名也。溫病,，四時觸受天地疵癘旱潦之雜氣而發(fā)之病名也,。根源歧出，枝分派別，病態(tài)之異,，判若霄壤,。竊驗得兇厲大病，死生人在數(shù)日間者,，盡獨溫病,，而發(fā)于正傷寒者，未嘗多見,。蕭萬輿《軒岐救正》曰：其值嚴冬得正傷寒者,，二十年來，于千人中僅見兩人,，故傷寒實非大病,，而溫病方為大病也。從來傷寒諸籍,，能辨溫病與傷寒之異治者,，止見劉河間，王安道兩公,，而病源之所以異處,，亦未道具出汁漿。余宗其說而闡發(fā)之,，著為之《寒溫條辨》,。若論里癥，或清或攻,、或消或補,，后一節(jié)治法，溫病與傷寒雖曰不同,，亦無大異,。唯初病解表前一節(jié)治法，大有天淵之別,。
蓋傷寒感冒風寒之常氣,，自外而傳于內(nèi)，又在冬月,，非辛溫之藥，何以開腠理而逐寒邪,，此麻黃,、桂枝、大青龍之所以可用也,。若溫病得于天地之雜氣,，怫熱在里，由內(nèi)而達于外，故不惡寒而作渴,，此內(nèi)之郁熱為重,，外感為輕，兼有無外感,，而內(nèi)之郁熱自發(fā)者,，又多發(fā)在春夏，若用辛溫解表,，是為抱薪投火,，輕者必重，重者必死,。惟用辛涼苦寒,，如升降、雙解之劑,，以開導其里熱,，里熱除而表癥自解矣。亦有先見表癥而后見里癥者,，蓋怫熱自內(nèi)達外,，熱郁腠理之時，若不用辛涼解散,，則熱邪不得外泄,，遂還里而成可攻之癥，非如傷寒從表而傳里也,。病之輕者,，神解散、清化湯之類,；病之重者,，芳香飲、加味涼膈散之類,，如升降散,、增損雙解散，尤為對癥之藥,。故傷寒不見里癥,，一發(fā)汗而外邪即解。溫病雖有表癥,，一發(fā)汗而內(nèi)郁愈熾,。此麻黃、桂枝,、大青龍,，后人用以治傷寒,，未有不生者，用以治溫病,，未有不死者,。此前一節(jié)治法，所謂大有天淵之別也,。舉世不醒,，誤人甚眾，故特表而出之,，以告天下之治溫病而等于傷寒者……《傷寒論》中,，共計壞病八十有六，故傷寒本無多病,，俱是辨癥不明,，錯誤所致。如太陽治病,，當以汗解,，如當汗不汗，則郁熱內(nèi)迫而傳經(jīng),；如發(fā)汗太過,，則經(jīng)虛風襲而成痙；如不當汗而汗,，則迫血妄行而成衄,。大便不可輕動，動早為犯禁,。當汗誤下,，則引邪入里，而為結(jié)胸痞氣,，協(xié)熱下利,。當下誤汗，則為亡陽,，下厥上竭譫語,。小便不可輕利，輕利為犯禁,。蓋自汗而渴,，為濕熱內(nèi)盛，故宜利,。如不當利而利,，必耗膀胱津液而成燥血發(fā)狂；如當利不利,，必就陽明燥火而成畜血發(fā)黃,。若夫內(nèi)傷類傷寒者，用藥一差,，生死立判,。蓋內(nèi)傷頭痛，時痛時止,，外感頭痛,，日夜不休。內(nèi)傷之虛火上炎,，時鬧熱,，但時發(fā)時止，而夜甚于晝,。外感之發(fā)熱,，非傳里則晝夜無休息。凡若此等,，俱要明辨于胸中,，然后察色辨聲，詳癥診脈,，再定方制劑,，庶不至誤傷人命耳。（完）