臨床上表里同病較為多見,，張仲景《傷寒論》中提出了表里先后緩急的治療原則。現(xiàn)將表里先后緩急治療原則的內(nèi)容進(jìn)行梳理,，結(jié)合臨床實(shí)例,，淺談在學(xué)習(xí)與實(shí)踐中的認(rèn)識(shí)。

1 《傷寒論》相關(guān)內(nèi)容

在表里同病的辨證論治過程中,，仲景分別確立了先表后里,、先里后表、表里同治的治法?，F(xiàn)歸納并詳述于下,。

1.1 先表后里

表里同病，以表證為主,、為急時(shí),，宜先解其表，后治其里,。如《傷寒論》第36條“太陽(yáng)與陽(yáng)明合病,，喘而胸滿者，不可下,，宜麻黃湯”,，此條為太陽(yáng)陽(yáng)明合病，里實(shí)未成，表證為主,，宜先解表的治法,。第235條“陽(yáng)明病，脈浮,，無汗而喘者,，發(fā)汗則愈，宜麻黃湯,?！标?yáng)明病，表受寒邪,，里實(shí)未成,，發(fā)汗以先解其表。第276條“太陰病脈浮者,，可發(fā)汗,，宜桂枝湯”，此條為太陰病兼表證的治法,，雖為太陰,，但里虛不甚，且脈浮為病勢(shì)向外,，表證明顯,，宜解表為先，但不可過汗,，故不用麻黃湯,，治以桂枝湯。

1.2 先里后表

表里同病,，以里證為主,、為急時(shí)，宜先治其里,，后治其表,。

1.2.1 正虛已甚

第91條“ 傷寒，醫(yī)下之,，續(xù)得下利清谷不止,，身疼痛者，急當(dāng)救里,。后身疼痛,，清便自調(diào)者，急當(dāng)救表,。救里,，宜四逆湯,；救表，宜桂枝湯,?！贝藯l是傷寒誤下傷及脾腎陽(yáng)氣。 脾腎陽(yáng)衰,，為重且急,，故必先以四逆湯回陽(yáng)救逆。若利止后,，身疼痛等表證仍未除,，再與桂枝湯。第92條“病發(fā)熱頭痛,，脈反沉,，若不差，身體疼痛,，當(dāng)救其里,，四逆湯方”，此條陽(yáng)虛陰盛,，用四逆湯先救里虛,，使表不解而解。再如,，第372條“下利腹脹滿,，身體疼痛者，先溫其里,，乃攻其表,。溫里,，宜四逆湯,，攻表，宜桂枝湯,?！弊C為虛寒下利兼表，當(dāng)以四逆湯先溫其里,，待里氣充實(shí),，利止之后，再用桂枝湯以解表,。第364條“下利清谷,，不可攻表，汗出必脹滿,?！睆?qiáng)調(diào)了虛寒下利兼表，當(dāng)先治里，不可攻表的原則,。

1.2.2 里實(shí)已甚

第124條“太陽(yáng)病六七日,，表證仍在，脈微而沉,，反不結(jié)胸,，其人發(fā)狂者，以熱在下焦,，少腹當(dāng)硬滿,。小便自利者，下血乃愈,。所以然者,，以太陽(yáng)隨經(jīng)，瘀熱在里故也,，抵當(dāng)湯主之,。”此條論述蓄血重證,，病人發(fā)狂,，少腹硬滿，脈微而沉,，里證深重,，雖有表證，當(dāng)急治其里,。

另外,，若表寒輕微，里熱熾盛,，治療可直清里熱,，不須解表。如第183,、184條：“問曰：病有得之一日,，不發(fā)熱而惡寒者，何也,？答曰：雖得之一日,，惡寒將自罷，即自汗出而惡熱也”,；“問曰：惡寒何故自罷,？答曰：陽(yáng)明居中主土也，萬物所歸,，無所復(fù)傳,，始雖惡寒,，二日自止，此為陽(yáng)明病也”,。

1.2.3 素虛外感

第102條“傷寒二三日,，心中悸而煩者，小建中湯主之,?！贝藯l為里虛傷寒的證治。傷寒二三日,，仍有表證,，未經(jīng)汗下，而見心悸而煩,，必其人里虛,，以小建中湯先建其中，以治里,。

1.3 表里同治

表里同病,，且俱重，則表里同治,。但因?yàn)椴∏榈膹?fù)雜性,，且疾病是不斷發(fā)展變化的，表里俱重只是相對(duì)而言,。在表里同治部分,，仍有側(cè)重治表、側(cè)重治里,、表里均衡的差別,。

1.3.1 表里均衡

如小青龍湯證（40、41條）“傷寒表不解,，心下有水氣,，干嘔發(fā)熱而咳，或渴或利或噎或小便不利,，少腹?jié)M,，或喘者，小青龍湯主之”,；“傷寒心下有水氣，咳而微喘,，發(fā)熱不渴,。 服湯已，渴者,，此寒去欲解也,，小青龍湯主之,。”外有表寒,，內(nèi)有寒飲,，表里俱重，表里同治,。又如146條“傷寒六七日,，發(fā)熱微惡寒，支節(jié)煩疼,，微嘔,，心下支結(jié)，外證未去者,，柴胡桂枝湯主之,。”此條為太陽(yáng)少陽(yáng)并病,，表邪尚存,，邪氣初入少陽(yáng)，與柴胡桂枝湯雙解太少,。再如第301條“少陰病,，始得之，反發(fā)熱,，脈沉者,，麻黃細(xì)辛附子湯主之?！贝藯l亦為兩經(jīng)兼病,，少陰陽(yáng)虛而尚不太甚，故表里同治,。

1.3.2 側(cè)重治表

大小青龍湯均為表里同病,，但又有區(qū)別，小青龍湯如上所述,，為表里均衡,，而大青龍湯，則側(cè)重治表,。第38,、39條“太陽(yáng)中風(fēng)，脈浮緊,，發(fā)熱惡寒身疼痛,，不汗出而煩躁者，大青龍湯主之,。若脈微弱汗出惡風(fēng)者,，不可服之,，服之則厥逆，筋惕肉,，此為逆也 ”,；“ 傷寒脈浮緩 ，身不疼但重,，乍有輕時(shí),，無少陰證者，大青龍湯發(fā)之,?！憋L(fēng)寒表實(shí)兼內(nèi)熱煩躁，因主癥為“不汗出而煩躁”,，表證偏重,，故表里同治但偏重于表。

1.3.3 側(cè)重治里

第163條“太陽(yáng)病外證未除,，而數(shù)下之,，遂協(xié)熱而利，利下不止,，心下痞硬,，表里不解者，桂枝人參湯主之,?！贝藯l為中陽(yáng)不振，脾虛寒濕之下利,，同時(shí)兼表寒未解,，以桂枝人參湯溫里為主，兼以解表,，表里雙解,。

2 臨床應(yīng)用

2.1 解表為先

外感邪氣致病，應(yīng)及時(shí)解表祛邪,，以防傳變,，出現(xiàn)里證；內(nèi)傷雜病,，以里證為本,，但常由外邪誘發(fā)或加重，在辨證論治過程中,，宜考慮解表的先后,。

在外感病方面，以大葉性肺炎為例,。許多大葉性肺炎患者在發(fā)病之初表現(xiàn)為麻黃湯證,，病人見寒戰(zhàn)、發(fā)熱,、怕冷等癥,，用麻黃湯可一汗而愈。此時(shí)為單純表證,，一旦沒有及時(shí)正確診治,，表證很快傳變出現(xiàn)里熱征象，表里同病,，成為大青龍證,，這時(shí)果斷使用大青龍湯，也可一汗而熱退煩止,。若不及時(shí)診治,，則病情會(huì)繼續(xù)化熱入里，里證加重,，就是麻杏石甘湯證了,。此過程在臨床上是很常見的，由此可將《傷寒論》中麻黃湯證,、大青龍湯證,、麻杏石甘湯證聯(lián)系起來?！端貑枴り庩?yáng)應(yīng)象大論》說：“故邪風(fēng)之至,，疾如風(fēng)雨。故善治者治皮毛,，其次治肌膚,，其次治筋脈，其次治六腑,，其次治五臟,。治五臟者。半死半生也,?！庇纱丝梢姟吧浦握咧纹っ钡闹笇?dǎo)思想，也可被歸納為“未病先防,，既病防變”,。

在內(nèi)傷雜病方面，以慢性腎衰竭水腫為例,。發(fā)病之初,，或急性發(fā)作期，是有外邪犯肺的病機(jī)存在的,。此時(shí)的表里同病,，治宜解表為先,，宣肺利水。時(shí)振聲教授曾治一患者,，男,，17歲，因全身浮腫20d伴腹水入院,，診斷為慢性腎炎腎病型,。初用胃苓湯合五皮飲，每天尿量?jī)H600～700mL,，后改用越婢湯合胃苓湯加減,，尿量明顯增加，每天尿量可達(dá)1000～1900mL,，水腫很快消退,。

2.2 治里為先

表里同病也有必須治里，不能解表的例子,。溫病學(xué)中春溫,，即冬季感受了寒邪，藏伏體內(nèi),，不即刻發(fā)病,，伏寒化熱，至春季又感寒邪,，引發(fā)了藏伏于體內(nèi)的熱邪而致病,，即為“新感引動(dòng)伏邪”，其臨床表現(xiàn)為里熱熾盛,，有營(yíng)血分證候的同時(shí),，可見惡寒等表證，此時(shí)必須直清里熱,，不能解表,，解表會(huì)使里熱更重。

又如“截?cái)嗯まD(zhuǎn)”的提出,，雖然內(nèi)涵在被不斷豐富,，但最初是針對(duì)腸傷寒、流行性出血熱,、流行性乙型腦炎,、重癥肺炎等溫病重癥提出的。這些疾病的特點(diǎn)是初起雖有表證,，但迅速變?yōu)闊岫緝?nèi)盛的證候,，所以主張?jiān)缙谥赜们鍩峤舛荆础跋茸C而治”。目前,，有一種錯(cuò)誤認(rèn)識(shí),，認(rèn)為外感病初期無需嚴(yán)格辨證，可以直接重用清熱解毒藥,。其實(shí),，并不是所有的外感病都會(huì)出現(xiàn)熱毒內(nèi)盛的證候,，這不符合“截?cái)嗯まD(zhuǎn)”學(xué)說的原意,。按照本文上述的相關(guān)論述，“先證而治”是可以從屬于“表里同病,，里證急重,，直須治里”的范疇，仍然符合表里先后緩急原則,。

3 結(jié)論

《傷寒論》蘊(yùn)含的辨證論治理論和思想是十分豐富的,，其中表里先后緩急原則是重要的原則之一。仲景在表里同病的辨證治療過程中,，根據(jù)病情發(fā)展的不同階段,、病情的盛衰，給予不同的治療,，針對(duì)表里的治療或先或后,，這對(duì)于臨床中應(yīng)對(duì)外感或內(nèi)傷雜病的治療，有很大的指導(dǎo)和啟迪作用,。