髖部骨折由高能量創(chuàng)傷和低能量骨質(zhì)疏松兩大類因素所致,，因病因不同,，治療采用的方法、技術(shù)和治療理念都有很大差異,，概述如下,。

1 高能量髖部創(chuàng)傷

高能量髖部骨折主要發(fā)生在中青年，多由高處跌落和各種車禍所致,。對中青年高能量所致股骨頸骨折,，目前國際上依然強調(diào)應(yīng)早期進行骨折內(nèi)固定,，使骨折愈合?？招募訅郝葆斣谥委煿晒穷i骨折是常用的方法之一,，但其手術(shù)失敗率、后期股骨頭壞死率及骨折不愈合率仍很高,。故強調(diào)對于中青年的股骨頸骨折應(yīng)早期手術(shù),、盡量解剖復(fù)位、術(shù)后避免早期下地負重可能會減少股骨頭壞死及骨折不愈合的發(fā)生[1],，但需要更多的循證醫(yī)學(xué)支持,。對中青年股骨近端（包括轉(zhuǎn)間及轉(zhuǎn)子下）骨折，采用骨折內(nèi),、外固定治療,，恢復(fù)肢體功能，保證骨折愈合和避免畸形是治療的目標,。

2 低能量髖部骨折

低能量髖部骨折主要發(fā)生在中老年,，特別是以老年人群為主。對老年股骨頸骨折,，無移位骨折可保守和固定治療,，對移位或有進一步移位可能的無移位骨折，可采用內(nèi)固定或人工關(guān)節(jié)置換術(shù),。最近有作者對老年股骨頸骨折的手術(shù)治療進行了Meta分析,，結(jié)果顯示人工關(guān)節(jié)置換的并發(fā)癥和再手術(shù)率明顯低于內(nèi)固定組，但兩者死亡率的發(fā)生無明顯差異[2],。對老年轉(zhuǎn)子間骨折（轉(zhuǎn)子間或者轉(zhuǎn)子下骨折）,，強調(diào)了內(nèi)固定的重要性，因為老年轉(zhuǎn)子間骨折治療的目標是讓老年人術(shù)后可早期下地活動,，因此可靠穩(wěn)定,、能承重的內(nèi)固定顯得非常重要。對轉(zhuǎn)子間穩(wěn)定性骨折,，可采用DHS或近端解剖型鋼板固定,，對不穩(wěn)定型骨折，以髓內(nèi)釘（如PFN,，γ釘?shù)龋┕潭橹?，對于轉(zhuǎn)子下骨折可采用鎖定鋼板固定[3]。韓貴和等[4]研究了鎖定鋼板與Gamma釘在治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療效果,，研究的結(jié)果顯示股骨近端鎖定鋼板在術(shù)后并發(fā)癥少且固定的強度優(yōu)于髓內(nèi)釘,，但目前學(xué)界對于老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療究竟是使用髓外還是髓內(nèi)固定目前存在爭議。髓內(nèi)固定具有創(chuàng)傷小,、術(shù)后恢復(fù)快,、固定牢靠等優(yōu)點，仍然作為老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折治療的有效方法,。只有對于股骨大粗隆粉碎或者股骨內(nèi)側(cè)壁缺損時,，髓內(nèi)固定操作困難或不能實現(xiàn)牢靠的固定是才考慮使用髓外固定。

3 固定方法的選擇

外固定支架治療股骨粗隆間骨折具有手術(shù)時間短,、出血少等優(yōu)點,，但仍存在一定問題如釘?shù)赖母腥尽⑺蓜蛹肮钦鄣脑僖莆坏娘L險[5],。隨著內(nèi)固定器械的發(fā)展和手術(shù)技術(shù)的提高,，越來越多的患者可以耐受內(nèi)固定的手術(shù)[6－7]。雖然沒有隨機對照大樣本的臨床試驗比較外固定與內(nèi)固定在治療高年齡股骨粗隆間骨折的優(yōu)劣,，國際上仍主張采用內(nèi)固定來治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折,，以便患者術(shù)后能早期下床活動[8]。王俊義[9]報道采用微創(chuàng)外固定支架治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折的病例對照研究,，結(jié)果顯示外固定支架組療效優(yōu)于普通骨牽引組,。我們主張對于高齡人群的股骨轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)前應(yīng)積極進行麻醉評估、手術(shù)評估,，對于身體狀況較好或只伴有輕微內(nèi)科疾病的高齡老人,，則應(yīng)積極早期行手術(shù)治療；對于身體狀況輕度異?；虬橛幸话銉?nèi)科疾病的高齡老人,，應(yīng)積極行內(nèi)科干預(yù)，待身體狀況好轉(zhuǎn)或內(nèi)科疾病控制良好時再行手術(shù)治療,；對于那些身體狀況很差或伴有嚴重的內(nèi)科疾病,，內(nèi)科干預(yù)也不能控制原發(fā)病的高齡老人，為減少圍手術(shù)期的死亡率,，應(yīng)避免行手術(shù)治療,，可行較為簡單的微創(chuàng)外固定或者骨牽引。

4 兒童髖部骨折

兒童髖部骨折較少見,，約占所有兒童骨折1％左右,，但處理不當可嚴重影響骨骼發(fā)育[10]。兒童髖部骨折主要的致病原因是車禍和高處跌落等高能量創(chuàng)傷,，多伴有多發(fā)骨折和復(fù)合傷,。無移位的兒童髖部骨折主要采用閉合復(fù)位石膏固定的方法，對于移位明顯或者不穩(wěn)定的髖部骨折,，宜采用切開復(fù)位內(nèi)固定的方法來治療,，手術(shù)時需要注意保護股骨近端的血供和骨骺。兒童股骨粗隆下骨折較罕見,，新型兒童股骨近端解剖鋼板治療兒童股骨粗隆下骨折在臨床上已推廣應(yīng)用,，但研究的病例數(shù)不多,、隨訪周期尚短，其遠期的治療效果仍需進一步隨訪觀察,。

5 靜脈血栓的預(yù)防

以前對髖部骨折術(shù)后靜脈血栓栓塞的認識不足,，導(dǎo)致其漏診率及誤診率較高，現(xiàn)已認識到髖部手術(shù)作為靜脈血栓栓塞的獨立高危因素,，是造成患者非預(yù)期死亡的主要原因,，對于這部分患者必須早期有效預(yù)防靜脈血栓的發(fā)生[11－12]。Virchow教授1856年首次提出了靜脈血栓形成的3因素：靜脈壁損傷,、高凝狀態(tài)及靜脈血流變慢,，該理論被后人不斷完善，但核心內(nèi)容仍無明顯改變,。髖部創(chuàng)傷的患者往往具備了所有的3個因素：外傷或者醫(yī)源性的靜脈血管壁損傷,，創(chuàng)傷應(yīng)激導(dǎo)致的血液高凝狀態(tài)，創(chuàng)傷制動后的靜脈血液瘀滯,。上述因素大大增加了靜脈血栓形成的幾率,。中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會針對這一問題專門討論制定了《骨科大手術(shù)深靜脈血栓栓塞癥預(yù)防的專家意見》，2009年6月又正式發(fā)布《中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》[13],，指南建議采用基本預(yù)防,、物理預(yù)防和藥物預(yù)防3種方案來預(yù)防深靜脈血栓形成?；绢A(yù)防包括手術(shù)操作輕柔,；正確合理使用止血帶；患肢抬高,，促進血液回流,；適度補液，增加有效血容量,；患者的宣教,，指導(dǎo)術(shù)后早期合理功能鍛煉?；绢A(yù)防簡單易行,，但應(yīng)用合理能發(fā)揮很大的作用。物理預(yù)防借助于物理的方法促進下肢靜脈的回流,，主要包括足底靜脈泵,、充氣壓力彈力襪等，需要指出的是部分患者需避免使用上述裝置如：心肺功能異常,，下肢軟組織損傷,，下肢血栓已形成等。藥物預(yù)防主要是利用藥物來逆轉(zhuǎn)患者血液的高凝狀態(tài)，但同時需嚴密監(jiān)測血壓,、脈搏,、呼吸等，防止術(shù)后發(fā)生活動性出血及隱形失血,。指南推薦使用的藥物包括普通肝素,、低分子量肝素、Xa因子抑制劑及維生素K拮抗劑等,。我們主張規(guī)范、合理使用藥物,，既要發(fā)揮藥物的治療作用,，又要避免其不良反應(yīng)的發(fā)生。只有嚴格遵循《中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》,，嚴密監(jiān)測病情改變,，同時需履行告知義務(wù)，爭取患者及家屬的配合,，醫(yī)患共同努力才能降低靜脈血栓栓塞的發(fā)生,。

隨著經(jīng)濟社會的發(fā)展和人口老齡化的深入，不管在中青年還是老年人,，髖部骨折的發(fā)生率逐步提高,。我們只有不斷學(xué)習新的理念和技術(shù)，充分做好圍手術(shù)期準備,，并結(jié)合患者自身的情況和特點,，選擇合適的治療方法，才能取得滿意的治療效果,。