1　臨床資料

    1. 1　一般資料　

    251例高齡髖部骨折患者,男93例,女158例;年齡75～95歲,平均80. 7歲,。均有外傷史,。其中股骨粗隆間骨折128例,股骨頸骨折123例。存在內科合并癥者(高血壓,、心臟病,、糖尿病、輕度貧血,、慢性支氣管炎,、腦卒中后遺癥,、肺部及泌尿系感染、消化道潰瘍,、血液病長期使用激素,、肝硬化) 238 例( 94. 8% ) ,同時合并兩種以上者132例。

    1. 2　治療方法

    1. 2. 1　術前處理　

    入院后行患肢皮牽引制動,口服止痛藥物,。停用阿司匹林等可能增加術中出血量或對麻醉產生不良影響的藥物,訓練患者床上排便,。完善實驗室檢查(血尿便常規(guī)、凝血功能,、血生化,、D2二聚體等) ,對重要臟器功能進行全面評估,近6個月有不穩(wěn)定性心絞痛、心肌梗死,、腦卒中為手術禁忌證,。對伴隨疾病在短期內有效控制。高血壓者血壓控制在收縮壓< 160 mmHg,舒張壓≤100 mmHg,。糖尿病患者餐前血糖< 8 mmol/L, 餐后< 12mmol/L,同時防止出現(xiàn)酮癥酸中毒,。慢性支氣管炎者且有吸煙史囑其禁煙,練習深呼吸。貧血者補充鐵劑,、葉酸等,必要時注射促紅素或輸血治療,。合并肺部或泌尿系感染者根據(jù)細菌培養(yǎng)結果選用敏感抗生素治療。肝硬化者常伴有凝血功能障礙及低蛋白血癥,手術需準備充足的止血藥,、白蛋白,、血漿。術前檢查發(fā)現(xiàn)下肢靜脈血栓者可安放臨時腔靜脈濾器,防止發(fā)生肺栓塞,。

    1. 2. 2　術中處理　

    128例股骨粗隆間骨折患者中,采用動力髖螺釘(DHS)固定37例,股骨近段髓內釘固定71例,骨水泥型人工半髖關節(jié)置換19例,鎖定鋼板固定1例,。123 例股骨頸骨折患者中,采用骨水泥型人工半髖關節(jié)置換118例,骨水泥型人工全髖置換5例。

    1. 2. 3　術后處理　

    術后24～48 h行心電,、血壓,、血氧飽和度監(jiān)測,密切觀察生命體征變化?？股仡A防感染,。超聲霧化吸入及化痰藥物治療5～7 d,鼓勵患者咳嗽、排痰,預防肺炎發(fā)生,。皮下注射低分子肝素鈉抗凝治療,配合應用下肢靜脈循環(huán)驅動泵,預防下肢深靜脈血栓形成,。當患者出現(xiàn)呼吸困難、心率增快等癥狀,經對癥治療未見改善,血氧飽和度進行性下降時,應急查D2二聚體,若明顯增高應高度警惕肺栓塞發(fā)生可能,立即行肺部增強CT掃描,術后盡早拔除導尿管,需長期留置者每日行膀胱沖洗,囑患者多飲水,防止發(fā)生泌尿系感染,。定期復查血常規(guī)及血生化,發(fā)現(xiàn)貧血,、低蛋白血癥及電解質異常及時糾正。有消化道潰瘍病史者,應用抑酸藥物7～10 d,防止發(fā)生應激性潰瘍。根據(jù)術前骨密度測定水平,予以補充鈣劑及降鈣素抗骨質疏松治療,。術后24～72 h內拔除引流管, 2周拆線,。術后康復訓練:生命體征平穩(wěn)者,術后第1天可半臥位坐起,進行股四頭肌等長收縮鍛煉,踝泵運動。行骨折內固定者,術后1周開始進行床上主動肌力訓練, 2周借助助行器或拐杖練習非負重行走;嚴重粉碎性骨折及骨質疏松嚴重者,下地不負重行走時間可推遲2～3周,待復查X線片示骨折臨床愈合后方可棄拐負重行走,。行骨水泥型人工半髖或全髖關節(jié)置換者,術后第1天進行股四頭肌等長收縮鍛煉,踝泵運動,。拔除引流管后開始進行床上主動肌力訓練,術后1周借助拐杖或助行器練習部分負重行走, 2周扶拐負重行走, 3周后可棄拐負重行走。

    2　結果

    股骨粗隆間骨折行內固定患者中獲隨訪97例,參照文獻評定標準,療效優(yōu)32例,良48例,可14例,差3 例,優(yōu)良率為82. 5%,。股骨粗隆間骨折及股骨頸骨折行人工髖關節(jié)置換患者隨訪123例,按照Harris評分平均為86分,。圍手術期死亡3例(全麻術后出現(xiàn)呼吸功能衰竭1 例, 心肌梗死2例) 。術后并發(fā)肺部感染37例,泌尿系感染28例,心律失常19例,譫妄21例(經積極抗炎及對癥治療后好轉) ,患肢深靜脈血栓3例(放置腔靜脈濾器2例,行抗凝治療1例) ,。術后1周復查X線片顯示骨折復位滿意,內固定位置良好,人工關節(jié)位置正常,。術后2周拆線, 9例出現(xiàn)傷口淺部感染,經換藥治愈,其余病例切口一期愈合。9例患者分別于術后6個月～2 a再次發(fā)生對側髖部骨折,。

    3　討論

    高齡老年人由于伴有不同程度的骨質疏松,骨脆性增加,合并慢性病者較多,耐受應激能力差,以往對老年人髖部骨折常采用非手術治療,但長期臥床可引起褥瘡,、泌尿系感染、關節(jié)攣縮,、肺炎和血栓性疾病等合并癥,病死率超過15%,。隨著外科固定技術的快速發(fā)展和圍手術期醫(yī)學的進步,越來越多的學者主張對其采取積極的手術治療。本研究內固定手術組優(yōu)良率82. 5% ,關節(jié)置換手術組Harris評分平均為86 分,圍手術期病死率1. 2%,說明手術治療不僅可提高患者的生活質量,病死率降低,。本組251例患者中,有238例存在內科合并癥, 3例患者由于心肌梗死及呼吸衰竭死亡,術后肺炎,、泌尿系感染發(fā)生率仍較高,提示麻醉和手術創(chuàng)傷可誘發(fā)原發(fā)病及伴發(fā)疾病病情加重,手術治療風險較大,術前應做好充分的準備,確定無手術禁忌證再行手術。本組病例中有9例患者分別在術后6個月～2 a再次發(fā)生對側髖部骨折,雖然在第1次手術后都采取了抗骨質疏松治療,再次入院后行骨密度測定仍有7例屬重度骨質疏松,證實骨質疏松患者出現(xiàn)低能量損傷導致的骨折發(fā)生率高,再次發(fā)生骨折的幾率較高,提示對此病采取有效的抗骨質疏松治療的同時,應加強健康教育,防止跌傷,。