來源：骨科空間 原載：《中華外科雜志》

髖部骨折占成人全身骨折的7.01%,，65歲以上的老年人中,，髖部骨折占全身骨折的23.79%［1］。我國已進入老齡化社會,，據(jù)推測到2020年我國用于髖部骨折的醫(yī)療費用將達600億美元,，到2040年約需2 400億美元［2］。老年人的髖部骨折常因處置不當,，只有30%的患者能恢復(fù)到傷前的生活狀態(tài),，給患者家庭和社會造成沉重的經(jīng)濟負擔。

為了詳細闡述原文觀點,，本文援引了推薦等級［4］,，包括4級。

A級：至少一項Meta分析,、系統(tǒng)分析或隨機對照試驗研究的1++級證據(jù)［4］,，且直接適用于目標人群；或一系列以1+級為主的研究證據(jù),，直接適用于目標人群,，且顯示出總體結(jié)果的一致性。

B級：一系列2++級的研究證據(jù),，直接適用于目標人群,，且顯示出總體結(jié)果的一致性；或由1++級或l+級研究證據(jù)推斷的證據(jù),。

C級：一系列2+級的研究,，直接適用于目標人群，且顯示出總體結(jié)果的一致性,；或由2++級研究證據(jù)推斷的證據(jù),。

D級：3或4級研究證據(jù)；或由2+級研究證據(jù)推斷的證據(jù),。

一,、從院前救治到急診室處理

SIGN指南制定了詳細的院前處理規(guī)范：對于有髖部受傷史、髖部疼痛和患肢短縮或旋轉(zhuǎn)畸形的患者,，應(yīng)高度懷疑髖部骨折,，并盡快運送至醫(yī)院。同時采集相關(guān)的信息,，如患者受傷史,、疾病及治療史、傷前肢體功能和認知水平等,。轉(zhuǎn)運途中可視情況給予鎮(zhèn)痛治療,，并注意預(yù)防壓瘡。如運送需較長時間,，可考慮留置尿管,。

對懷疑髖部骨折的患者，應(yīng)在進入急診室1 h內(nèi)對患者進行評估,，并在2 h內(nèi)將其收入院（D級）,，國內(nèi)急救網(wǎng)絡(luò)與歐美發(fā)達國家尚存在一定差距，歐美發(fā)達國家創(chuàng)傷發(fā)生后平均5 min左右救護車即可到達現(xiàn)場,，我國經(jīng)濟發(fā)達的上海市的平均到達時間則為15 min,，30 min后才能到達現(xiàn)場的省份占很大比例［7］；因此,傷后2 h內(nèi)收入院的診療目標在國內(nèi)并不現(xiàn)實,。

評估內(nèi)容包括：壓瘡風險,、營養(yǎng)狀況、水和電解質(zhì)平衡,、疼痛,、體溫、內(nèi)科并發(fā)癥,、精神狀態(tài),、傷前活動度和功能等（D級），給予對癥處理并進行影像學檢查（X線,、 CT或MRI掃描）,。

二、術(shù)前準備

1.手術(shù)時機：SIGN指南提出要盡早手術(shù),，NICE和NHMRC指南推薦手術(shù)時機為36 h內(nèi),，AAOS指南推薦48 h內(nèi)?？傊?，如患者內(nèi)科條件允許,，應(yīng)盡早（入院當天或第2天）手術(shù)。早期手術(shù)可減輕患者疼痛,，盡早進行功能鍛煉,，可降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的風險。48 h以后手術(shù)的患者出現(xiàn)并發(fā)癥的概率是早期手術(shù)的2倍以上［8］,，并發(fā)癥主要包括壓瘡,、肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染,、深靜脈血栓形成和肺栓塞等,。此外，手術(shù)時機也影響患者的預(yù)期生存率,，1篇Meta分析報道48 h后手術(shù)的患者術(shù)后30 d和術(shù)后1年病死率比48 h內(nèi)手術(shù)患者分別增加41%和32%［9］,。

術(shù)前內(nèi)科并發(fā)癥較多的患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率較高［10］。因此,應(yīng)盡早明確診斷相關(guān)并發(fā)癥,，并積極對癥治療,。對于短期內(nèi)可糾正的內(nèi)科并發(fā)癥，如貧血,、高血壓,、低蛋白血癥、凝血功能障礙,、血容量不足,、電解質(zhì)紊亂、糖尿病,、心力衰竭,、心律失常等，可酌情推遲手術(shù)時間,，通過補充血容量糾正貧血,、控制血壓、糾正凝血功能障礙和電解質(zhì)紊亂,、調(diào)節(jié)血糖,、控制心力衰竭等治療改善患者的一般情況，為早期手術(shù)創(chuàng)造條件,。

NHMRC和SIGN指南同時指出,服用抗血小板聚集藥物的患者可不推遲手術(shù),。對于常規(guī)服用華法林抗凝的患者，術(shù)前停用華法林,，聯(lián)合靜脈或肌內(nèi)注射維生素K（1.0～2.5 mg）以減弱華法林的抗凝作用（B）,；不推薦首選新鮮冰凍血漿，因其會產(chǎn)生多種不良反應(yīng),，如感染,、過敏,、急性肺損傷和溶血等。

2.術(shù)前牽引：NHMRC,、SIGN和AAOS指南均不建議術(shù)前常規(guī)應(yīng)用皮牽引或骨牽引（A級）,，多篇文獻指出，術(shù)前牽引不能減輕疼痛或減少麻醉藥物用量,，且會造成牽引處疼痛［11-16］。目前國內(nèi)未達成共識,，一般做法是,，對于24 h內(nèi)不能完成手術(shù)的患者應(yīng)給予皮牽引，48 h內(nèi)不能完成手術(shù)的給予骨牽引,。

3.術(shù)前預(yù)防壓瘡：所有患者原則上均應(yīng)使用防壓瘡墊（A級）,，但大部分基層醫(yī)院缺乏相關(guān)設(shè)施，因此醫(yī)生應(yīng)根據(jù)實際情況盡量應(yīng)用防壓瘡墊并進行規(guī)范的防壓瘡護理,。

4.吸氧：所有患者應(yīng)在入院至術(shù)后48 h評估血氧狀態(tài),，必要時給予吸氧（B級）。NHMRC指南建議：無論血氧狀態(tài)如何,，術(shù)后12 h內(nèi)均應(yīng)吸氧,，12 h后根據(jù)血氧狀態(tài)決定是否繼續(xù)吸氧。

5.預(yù)防深靜脈血栓形成：髖部骨折術(shù)后發(fā)生血栓的風險較高,。有文獻報道,，即使進行了藥物預(yù)防仍有1.34%的患者發(fā)生了深靜脈血栓形成，尤其是老年患者可發(fā)生伴有或不伴有臨床癥狀的深靜脈血栓形成及肺栓塞［17］,。SIGN指南推薦髖部骨折術(shù)后6 h應(yīng)用磺達肝癸鈉預(yù)防深靜脈血栓形成（A級）,，連續(xù)使用28 d，有禁忌證除外,。我國2012年《中國骨科創(chuàng)傷患者圍手術(shù)期靜脈血栓栓塞癥預(yù)防的專家共識》針對髖部骨折手術(shù)血栓的預(yù)防制定了具體方案(以下藥物選擇一種使用)：（1）Ⅹa因子抑制劑：間接Ⅹa因子抑制劑（磺達肝癸鈉）術(shù)后6～24 h后(對于延遲拔除硬膜外腔導(dǎo)管的患者,，應(yīng)在拔管2～4 h后)應(yīng)用；口服直接Ⅹa因子抑制劑（利伐沙班）：術(shù)后6～10 h后(對于延遲拔除硬膜外腔導(dǎo)管的患者,，應(yīng)在拔管6～10 h后)應(yīng)用,。（2）低分子肝素：住院后開始應(yīng)用常規(guī)劑量至手術(shù)前12 h停用，術(shù)后12 h后(對于延遲拔除硬膜外腔導(dǎo)管的患者,，應(yīng)在拔管2～4 h后)繼續(xù)應(yīng)用,。（3）維生素K拮抗劑：硬膜外麻醉手術(shù)前不建議使用；術(shù)后使用時應(yīng)監(jiān)測國際標準化比值,，目標為2.5,，范圍控制在2.0～3.0。（4）阿司匹林：應(yīng)用阿司匹林預(yù)防血栓的作用尚有爭議,，不建議單獨應(yīng)用阿司匹林進行預(yù)防,；推薦藥物預(yù)防的時間為10～35 d［18］,。

對于蛛網(wǎng)膜下腔麻醉患者，術(shù)前不建議使用磺達肝癸鈉,，因其會引起椎管內(nèi)血腫,。不推薦術(shù)后單獨應(yīng)用肝素預(yù)防血栓（D級）。如患者有抗凝禁忌證,，應(yīng)采取物理預(yù)防（足底泵,，梯度加壓彈力襪）。

6.鎮(zhèn)痛：術(shù)前和術(shù)后都應(yīng)充分鎮(zhèn)痛,，并將鎮(zhèn)痛納入護理工作,。NICE指南也提到給予患者足量鎮(zhèn)痛藥物以利于進行各項檢查、配合護理及康復(fù)鍛煉,。無禁忌證者,，術(shù)前和術(shù)后每6小時口服對乙酰氨基酚，效果欠佳者可服用阿片類藥物,，疼痛依然不緩解者,，可考慮行神經(jīng)阻滯，不推薦使用非甾體類抗炎藥,。NHMRC指南提到三合一股神經(jīng)阻滯（股神經(jīng),、股外側(cè)皮神經(jīng)、閉孔神經(jīng)）可用于髖部骨折患者的術(shù)前鎮(zhèn)痛（A級）和術(shù)后鎮(zhèn)痛（A級）［19-20］,。

7.預(yù)防性使用抗生素：SIGN和NHMRC指南均支持對所有患者預(yù)防性使用抗生素（A級）,。Meta分析文獻指出，術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用抗生素能明顯減少切口周圍感染,、表淺及深部感染,，還可減少泌尿系統(tǒng)感染，但不能降低病死率［21］,。NHMRC指南同時提到無證據(jù)證明延長使用抗生素時間有益于預(yù)防感染,，亦無證據(jù)表明局部應(yīng)用抗生素能減少傷口感染（C級）［22］。SIGN抗生素使用指南建議在手術(shù)前60 min內(nèi)靜脈應(yīng)用抗生素（萬古霉素應(yīng)在術(shù)前90 min內(nèi)應(yīng)用）［23］,。對于關(guān)節(jié)置換者,，術(shù)中聯(lián)合使用混有抗生素的骨水泥與單純靜脈應(yīng)用抗生素相比，其術(shù)后再手術(shù)率,、無菌性松動率和感染率均較低［24］,。目前國內(nèi)尚無此方面共識，我們一般在術(shù)前30 min靜脈應(yīng)用抗生素,，術(shù)后給予1～2 d,。

8.營養(yǎng)支持：NHMRC和AAOS指南均推薦應(yīng)對所有患者進行營養(yǎng)狀況評估，給予必要的營養(yǎng)支持（B級），AAOS指南提出對髖部骨折術(shù)后患者進行營養(yǎng)支持能改善患者營養(yǎng)狀態(tài),、降低病死率,，營養(yǎng)不良則會顯著增加術(shù)后傷口感染等并發(fā)癥的發(fā)生率［25］。因此,所有患者應(yīng)進行營養(yǎng)狀態(tài)評估,，必要時給予蛋白和其他能量營養(yǎng)液能促進患者康復(fù),，并發(fā)癥發(fā)生率和病死率。

三,、手術(shù)過程

（一）麻醉類型

髖部骨折手術(shù)麻醉方式包括蛛網(wǎng)膜下腔麻醉和全身麻醉,，尚無證據(jù)表明兩種麻醉方式在病死率上有明顯差異，AAOS指南指出兩種麻醉方式應(yīng)用于髖部骨折手術(shù)的效果無明顯差異［6］,。文獻報道蛛網(wǎng)膜下腔麻醉患者術(shù)后譫妄的發(fā)生率稍低于全身麻醉患者［26］,。NHMRC指南指出患者應(yīng)避免使用全身麻醉，以減少術(shù)后譫妄的發(fā)生（A級）,，尤其對于老年人,，由于全身麻醉術(shù)后往往出現(xiàn)痰液增多或排痰困難,，需霧化吸入,，因此不建議全身麻醉。SIGN指南推薦使用蛛網(wǎng)膜下腔麻醉或硬膜外麻醉方式,，NICE指南推薦術(shù)中采用神經(jīng)阻滯作為輔助手段,，以減少阿片類或其他鎮(zhèn)痛藥物的用量及不良反應(yīng)。

單純應(yīng)用阿司匹林或氯吡格雷抗血小板聚集治療不會造成椎管內(nèi)血腫,，但與肝素或華法林合用時可導(dǎo)致椎管內(nèi)血腫,，因此,對于聯(lián)合應(yīng)用抗血小板藥物的患者應(yīng)避免使用蛛網(wǎng)膜下腔麻醉或硬膜外麻醉［27-28］。

（二）手術(shù)方式

根據(jù)骨折部位與關(guān)節(jié)囊的關(guān)系,，髖部骨折可分為囊內(nèi)骨折和囊外骨折,，囊內(nèi)骨折包括股骨頸頭下骨折和經(jīng)頸型骨折，囊外骨折包括股骨頸基底骨折,、轉(zhuǎn)子間骨折和轉(zhuǎn)子下骨折,。無論采用何種手術(shù)，應(yīng)盡量采用微創(chuàng)方法,，并縮短手術(shù)時間,，尤其對于老年患者，可減少軟組織損傷,、失血量和手術(shù)并發(fā)癥［29-30］,。

1.無移位的囊內(nèi)骨折：應(yīng)選擇內(nèi)固定手術(shù)治療（A級），手術(shù)治療允許患者術(shù)后早期鍛煉并預(yù)防骨折移位,。X線片上顯示成人股骨頸不全骨折或嵌插骨折（Gardon Ⅰ型）的患者,，亦應(yīng)及早采用空心螺釘內(nèi)固定。我們的研究證明，成人不存在股骨頸不全骨折［31］,，X線片上顯示股骨頸不全骨折（Gardon Ⅰ型）的,，實際為完全骨折無移位，需采用空心螺釘行內(nèi)固定,。

2.移位的囊內(nèi)骨折：移位的囊內(nèi)骨折可選擇關(guān)節(jié)置換或內(nèi)固定手術(shù)（A級）,。半髖關(guān)節(jié)置換（股骨頭置換）相對于內(nèi)固定來說，手術(shù)創(chuàng)傷大,，但術(shù)后假體固定失敗率和再手術(shù)率低,。文獻報道內(nèi)固定和半髖關(guān)節(jié)置換的再手術(shù)率分別為17%～36%和5%～18%［32-35］，老年患者及女性患者的再手術(shù)率較高［36-38］,。半髖關(guān)節(jié)置換短期（3～5年）療效良好,，預(yù)期壽命較長的患者更適合采用全髖關(guān)節(jié)置換［36, 39-41］。因此,，在決定手術(shù)入路或假體選擇時應(yīng)綜合考慮骨折類型,、年齡、傷前功能,、傷前精神狀態(tài)及骨與關(guān)節(jié)情況［42］,。我們對患者年齡、骨折類型,、骨密度,、日常活動能力和內(nèi)科并發(fā)癥進行賦分,，以總分代表對患者的整體評估,，據(jù)此選擇不同的手術(shù)方式［43］。一般而言,，年輕患者或功能狀態(tài)好且身體條件允許的患者應(yīng)行內(nèi)固定術(shù),；活動能力下降、預(yù)期壽命短的老年患者,，應(yīng)選擇半髖置換,。目前臨床上廣泛應(yīng)用的標準為年齡<70歲的關(guān)節(jié)囊內(nèi)移位骨折患者首先選擇復(fù)位內(nèi)固定治療，≥70歲的老年患者優(yōu)先選擇行關(guān)節(jié)置換治療以減少并發(fā)癥［35］,。內(nèi)固定術(shù)后并發(fā)癥取決于骨折類型,、復(fù)位質(zhì)量及固定方式［44-45］，臨床中常常見到股骨頸骨折患者因骨折斷端相互嵌插,，導(dǎo)致手法復(fù)位失敗,。我們將此類骨折定義為“難復(fù)位性股骨頸骨折”，即經(jīng)過3次手法整復(fù),，仍不能獲得理想復(fù)位的股骨頸骨折［46］,。對于此類骨折，傳統(tǒng)采用切開復(fù)位內(nèi)固定進行治療，但其創(chuàng)傷大,、出血多,，且易損傷股骨頭血供。

半髖關(guān)節(jié)置換假體可選用單動頭型或雙動頭型,，無證據(jù)表明二者孰優(yōu)孰劣［29,47-48］,。應(yīng)用骨水泥型假體可能出現(xiàn)術(shù)中并發(fā)癥，但可采用髓腔灌洗等新技術(shù)避免［48-49］,，生物型假體柄可能會造成大腿疼痛并影響功能［50-53］,。SIGN指南建議半髖置換可應(yīng)用骨水泥型假體，尤其對于患有骨質(zhì)疏松的老年患者,，患有心肺系統(tǒng)并發(fā)癥者除外（C級）,。半髖置換治療囊內(nèi)髖部骨折可采用前側(cè)入路或后側(cè)入路，SIGN和AAOS指南均推薦使用前側(cè)入路行半髖關(guān)節(jié)置換（C級）,，因為后側(cè)入路假體脫位或下肢深靜脈血栓的發(fā)生率較高,，但前側(cè)入路手術(shù)時間較長、出血更多,、感染風險更高［54-57］,，術(shù)者應(yīng)選擇自己更熟悉的入路為佳。

一篇Meta分析指出75～80歲傷前關(guān)節(jié)活動好的髖部骨折患者行全髖關(guān)節(jié)置換的療效優(yōu)于半髖關(guān)節(jié)置換,，主要是由于半髖關(guān)節(jié)置換會產(chǎn)生髖臼磨損［58］,。然而合并癡呆的患者不適合做全髖關(guān)節(jié)置換,，該類患者假體脫位率較高,。盡管全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)時間比半髖關(guān)節(jié)置換長，但效果更好,。此外,，全髖關(guān)節(jié)置換可作為內(nèi)固定手術(shù)失敗后的備選方法［58］。SIGN指南建議對于既往患有關(guān)節(jié)疾病,、活動度中等偏上或有一定預(yù)期壽命的患者,，應(yīng)首選全髖關(guān)節(jié)置換（A級）。

3.轉(zhuǎn)子間骨折（關(guān)節(jié)囊外髖部骨折）：轉(zhuǎn)子間骨折不宜保守治療,，老年患者保守治療致殘率和病死率很高［59］,，手術(shù)治療可降低致殘率和病死率，縮短住院時間,，有助于康復(fù)鍛煉［60］,。SIGN指南建議所有轉(zhuǎn)子間骨折均應(yīng)行手術(shù)治療，合并內(nèi)科禁忌證除外（B級）,，常見的禁忌證包括不能控制的患肢深靜脈血栓形成,、手術(shù)部位或全身感染、嚴重器官功能不全等。

治療轉(zhuǎn)子間骨折的手術(shù)方法包括髓外固定和髓內(nèi)固定,，手術(shù)方法的選擇仍存爭議,。對于轉(zhuǎn)子間兩部分骨折（AO/OTA 31-A1型），動力髖螺釘和髓內(nèi)釘?shù)男g(shù)后1年內(nèi)再手術(shù)率分別為2.4%和4.2%,，術(shù)后3年內(nèi)再手術(shù)率為4.5%和7.1%,，但是該研究所納入的髓內(nèi)釘均為早期設(shè)計的髓內(nèi)釘［61］。對于穩(wěn)定的轉(zhuǎn)子間骨折,，可使用動力髖螺釘固定,。髓內(nèi)釘具有生物力學性能好、微創(chuàng)植入等優(yōu)點,，且并發(fā)癥發(fā)生率較低,，適用于所有轉(zhuǎn)子間骨折（A級），尤其是逆轉(zhuǎn)子間骨折,、橫行骨折和轉(zhuǎn)子下骨折（A級）,。

（三）切口處理

NHMRC指南不建議常規(guī)放置引流，如果放置引流,，應(yīng)盡早拔除（一般為術(shù)后24 h）（A級）［62-63］,。縫合切口應(yīng)用可吸收線,，其切口并發(fā)癥發(fā)生率要低于金屬釘縫合［64］,。

四、術(shù)后處理

1.術(shù)后鎮(zhèn)痛：充分鎮(zhèn)痛可有效降低患者出現(xiàn)心血管系統(tǒng),、呼吸系統(tǒng),、消化系統(tǒng)疾病和精神問題等各種并發(fā)癥的風險，也有益于患者早期康復(fù)鍛煉,，早期出院,。

2.吸氧：低氧血癥的患者需吸氧（C級），SIGN指南建議術(shù)后6～24 h常規(guī)吸氧,，有低氧血癥者持續(xù)吸氧（C級）,。

3.維持水和電解質(zhì)平衡與嚴格的容量管理：要監(jiān)測并及時糾正可能存在的水和電解質(zhì)紊亂，尤其對于老年患者（B級）,。保證重要器官灌注的同時要避免補液過度引起的心力衰竭,。這種醫(yī)源性心力衰竭在臨床中并不少見，因此,補液時要注意總量控制和速度控制,。

4.術(shù)后輸血：SIGN和AAOS指南均指出,，血紅蛋白≥80 g/L、無貧血癥狀的患者可不予輸血（B級）,。國內(nèi)尚無這方面的循證醫(yī)學證據(jù),，但在臨床實踐中我們以血紅蛋白90 g/L為臨界值,，需要注意，對此類患者應(yīng)少量多次輸血,，避免一次輸血過多造成心力衰竭和肺水腫,，有條件者可輸新鮮全血以增加抵抗力。

5.導(dǎo)尿：避免長期留置導(dǎo)尿管,，建議術(shù)后盡早拔出導(dǎo)尿管,，否則會增加尿路感染的風險［5］（B級）。

6.營養(yǎng)狀態(tài)：所有患者都應(yīng)進行營養(yǎng)狀態(tài)評估,，必要時給予能量補充（B級）［65-67］,。應(yīng)用蛋白和其他能量營養(yǎng)液能改善患者一般情況，盡量應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng),，促進患者康復(fù),，減少并發(fā)癥，降低病死率［68］,。

7.減少術(shù)后譫妄：SIGN指南指出對于術(shù)后譫妄的患者需注意其血氧飽和度,、血壓、營養(yǎng)狀況等,，早期鍛煉,、處理各種并發(fā)癥會減少術(shù)后譫妄的發(fā)生（B級）。NHMRC指南指出預(yù)防性應(yīng)用低劑量的氟哌啶醇能減輕譫妄發(fā)作的嚴重程度,，縮短發(fā)作時間和住院天數(shù)［69］,。

五、術(shù)后康復(fù)

SIGN指南定義康復(fù)的目標是：盡快恢復(fù)到患者傷前的活動水平,。在患者全身狀態(tài)允許情況下,，應(yīng)于術(shù)后6 h內(nèi)開始康復(fù)鍛煉，快速康復(fù),，并由多學科康復(fù)小組提供幫助,。早期康復(fù)鍛煉可減少壓瘡或深靜脈血栓形成的發(fā)生［70-71］,。助行器輔助能加快術(shù)后恢復(fù),，縮短住院時間（B級）?？蓪⑸现挠醒跤?xùn)練增加到患者的康復(fù)計劃內(nèi),，增加患者對氧的適應(yīng)和利用（B級），患者出院回家后要負重練習,，增強平衡能力（B級）,。醫(yī)生指導(dǎo)下的院外康復(fù)鍛煉更有助于提高身體功能和生活質(zhì)量。

參考文獻(略)