問題9：白芍的加減

狄特馬：在《傷寒論》是一些章節(jié)，比如第21 ,、 22 ,、112條、還有177條,，這幾條中桂枝湯中去白芍,，中間又提到有說是患者脈促，或者是焦躁不安,，還有可能要出現(xiàn)驚狂,，胸部可能出現(xiàn)不舒服。請問為什么要去白芍,？

馮老：哈哈,，這一個問題呀，他注意到了,，還真是比我們國內(nèi)的一些傷寒專家學(xué)習(xí)的都要深入吧,。

婁莘杉；因為他非常喜愛這本書,，他最喜歡這本書的,。

馮老：胡希恕先生讀《傷寒論》要始終理會，什么叫始終理會呢,？要前后聯(lián)系起來讀才能讀懂,。所以說這個，就是體現(xiàn)在這一點,。也就是說必須聯(lián)系一些條文來讀,。

首先要看，本身也可以知道為什么要去芍藥,，光從這一條上看,，也可以知道的。因為21條它講的是什么,？他接著20條講的嘛,，就是下之后，這是傷寒太陽病應(yīng)該是用發(fā)汗的方法治,，但是有些大夫錯誤的治療,，用下法,。下法以后引邪入里了，引邪入里以后是不是這個病變了呢,？就這個表是不是解了,，是不是完全入里了？就看他證的變化,。所以他這個病,，這一條說什么？下之后,，脈促胸滿者,，用桂枝去芍藥湯主之。就是說下以后啊,，病沒有完全入里,，還有表，為什么,？脈促,！就說明它這個表還在，表證還在,。

這種表不解還是桂枝湯證嗎,？不是了！為什么,？因為他是脈促了,，不是脈浮了。什么叫脈促,？這當(dāng)然有各個注家解釋的不一樣,，胡希恕認為，脈促就是這個脈關(guān)尺都沉,，就寸脈微浮,。這都是沉的，寸脈是浮的,。

婁莘杉：寸脈是浮的,。

馮老：對，這叫促脈,。

為什么產(chǎn)生這種現(xiàn)象,，這種脈呢？就是因為下之后,，傷了人體的正氣津液,，里虛了，里虛寒,，造成了里虛寒證,。所以這個脈就沉了,，而且造成了沒有腹脹滿，里虛了,，這種狀態(tài)下還有表,，有胸滿，所以這種表再也不能用芍藥了,，因為里虛寒嘛,。為了解表，你用了這個涼藥這個表解不了了,，所以要去掉芍藥,。來用桂枝去芍藥湯來解表,。

狄特馬： 就是說,，有里虛寒，有白芍在的話,，表就解不掉,？

馮老：對，他里虛寒嘛,。他還要解表嘛,。

婁莘杉：表還在。還要解表,。

馮老：表還在,，還要解表，但是桂枝湯沒有里虛寒,，所以這有里虛寒就不能用芍藥了,，芍藥是牽制它解表了。

所以這個為什么去芍藥還可以聯(lián)系到一些加芍藥,，為什么加芍藥,？就可以知道芍藥的作用了。

所以《傷寒論》加芍藥的條文就是62條 ：“發(fā)汗后,，身疼痛,，脈沉者，桂枝加芍藥生姜各一兩人參三兩新加湯主之”,。這是個加芍藥的,，因為什么？他身疼痛,。

婁莘杉：是桂枝加芍藥新加湯嗎,？新加湯？

馮老：對,，新加湯,，加白芍因為有身痛,。

還有一條就是279條，279條是什么病??？因為原先應(yīng)該是太陽病吧，應(yīng)該是用發(fā)汗的辦法,，但是用的是下法,，

婁莘杉：醫(yī)生用錯了。

馮老：用的是下法,，造成什么,？造成了時腹痛，說這個情況下,，所以加芍藥,，用桂枝加芍藥湯。當(dāng)然這一條還是屬太陰,，實際上胡希恕先生解釋過,，這個屬太陰，時腹自痛,、腹?jié)M痛它倆有點近似,，這個腹?jié)M痛啊是屬于芍藥湯證，加芍藥是因為他腹?jié)M痛,。芍藥是治療腹?jié)M痛的,，所以這一條是治療腹?jié)M痛的，剛才62條治療身痛的,，所以就說明什么,？芍藥治療身痛和腹?jié)M痛的，為什么加芍藥??？就是它治療腹?jié)M痛、身痛的,。

婁莘杉：都可以,，可以加進去。

馮老：所以說這就可以證明一下為什么去芍藥,，因為他沒有芍藥湯證,，所以21條是沒有芍藥湯證，因為里虛寒嘛,，就不能用芍藥,。里實熱的時候用芍藥，里實熱、腹?jié)M痛的時候可以用芍藥,。

他出現(xiàn)了腹?jié)M痛,，所以112條桂枝去芍藥加蜀漆龍骨牡蠣，是吧,，那個它為什么去芍藥?。恳驗檫@個病人吶里面的虛寒痰飲比較重,，痰飲要來化飲,，用溫藥，用蜀漆,，蜀漆就是常山苗啊,，它是苦溫的，溫化寒飲的,，你要用芍藥它不利于這個飲的化掉,，所以要去掉。

里虛寒,，寒飲,，是飲重，不光是里虛寒,，21條飲不重，所以他沒用蜀漆,，去了芍藥的,。這個里虛寒的有飲多，所以用了蜀漆了,。

22條是跟21條它是一條,，后世分成兩條了，它是什么意思??？就是說，有了桂枝去芍藥湯證的基礎(chǔ)上又見了脈微,，這缺了個字,，應(yīng)該是脈微、身惡寒,，就是脈也微,，身上也寒，這種情況下出現(xiàn)的少陰,。是表的陰證所以要加附子了,，還是不應(yīng)該加芍藥，而是加附子。

因為這樣前后聯(lián)系來看,，可以知道為什么加芍藥,，為什么去芍藥。這樣再連起看,，再讀28條就知道了,，28條應(yīng)該是去桂還是去芍藥啊,？你懂了這個自然就讀懂了,。所以28條應(yīng)該是什么？原文是去桂加茯苓白術(shù),，所以為什么說是應(yīng)該去桂枝,，不應(yīng)該是去芍藥，因為他里頭有腹?jié)M痛嘛,，腹微痛嘛,，心下滿微痛啊，所以這有芍藥證,，所以他不應(yīng)該去芍藥,，應(yīng)該去桂枝。

狄特馬：謝謝,！我好多好多問題要問,，問題越問越多。

馮老：對,，越問越多,，這就對了，實際上說胡希恕先生說沒有考慮好,，是因為越想問題越多,，好像這個問題解決了，下面的問題還很多,。好,，休息一會兒。

問題10：黃連湯

狄特馬：呃,，我們接著就剛剛這個話,，剛剛這個題目，可能還有一點點腦子里冒出來的問題,。

狄特馬：黃連湯,。

馮老：黃連阿膠湯，是吧,？

婁莘杉：173條,，黃連湯,。

狄特馬： 173條，不是黃連湯嗎?它是去黃芩加了桂枝嘛,，這里為什么加桂枝哦,？我以前也問過我遇到的其他的一些老師，他們的解釋是：里面有腹痛,。前面我們講到了,，腹痛的鎮(zhèn)痛不是用白芍嗎，那么這里為什么是加桂枝呢,？

馮老：恩,，這個加桂枝啊，實際上還是半表半里吧,，還偏于有表證的關(guān)系啊,。所以柴胡桂枝干姜湯里頭有桂枝，它是小柴胡,，小柴胡湯沒有桂枝,，它加了桂枝。為什么?因為那個148條就是說“頭汗出,，微惡寒”這是表啊,，還沒有完全解。有一點表證,，但是這主要癥狀還是半表半里,，在這半表半里，治療半表半里用柴胡劑呀,，所以用一點桂枝啊,，是起解表作用。就是這個方子,，黃連湯啊，基本上也屬于治療厥陰病的,，治療上熱下寒的,。上熱下寒的半表半里的陰證——厥陰病。但是它這個表證還比較明顯一點,，所以就用桂枝了,，實際是這樣。嗯,，用桂枝還是在解表?，F(xiàn)在主要癥狀還是半表半里的陰證，厥陰病,。

婁莘杉：厥陰病,，上熱下寒的陰證。

馮老：對，這個桂枝,，這就是始終理會了,。烏梅丸里用桂枝干什么？烏梅丸里面也有桂枝,，所以說,，我總結(jié)的，還是結(jié)合的148條,，它有表證,。再一個，就是說,，這個半表半里,，我聯(lián)系到胡希恕先生講過，這個半表半里,，邪無直接出路,，它不像表，發(fā)汗就完了,；里,，吐、下,，這邪有直接的出路,，半表半里沒有。

婁莘杉：沒有直接出路,。

馮老：它是借道,，就是靠著人體的各個（臟器）功能、作用,，借道從哪出啊,，從表出、從里出,，它其實就是這么個概念,。我覺著有道理。

婁莘杉：這是胡老師提出來的,？

馮老：胡老師提出來的,。我覺得桂枝起什么作用？它就是一個引導(dǎo)的作用,，啊,，從半表半里出，引邪出表,，就是這么個道理,。引邪出表,。

婁莘杉：引邪出表。

馮老：引邪出表,，它跟烏梅丸是一樣的道理,。柴胡桂枝干姜湯，這三個方子,，都有桂枝啊,。

婁莘杉：想不出來從哪里開始講了，不然我都不知道前面,，忘了前面,，想知道后面了。在黃連湯中用桂枝,，是表證還有,。

馮老：講的太多了。對,，這就行了,。

婁莘杉：小柴胡就是沒有桂枝。半表半里的陰證,，烏梅丸,、柴胡桂枝干姜湯，都有桂枝,，（對狄特馬）聽得懂嗎,？

馮老：所以好多人說中醫(yī)沒有理論，不講病因病機,。實際中醫(yī)有病因病機,，它這個病因病機就是六經(jīng)八綱。所以,，中醫(yī)治病啊,，就是從表，發(fā)汗,；里嘛,，用吐、下,；半表半里，用和,，啊,。所以和法啊，什么叫和法呀,？胡希恕先生做了個解釋,，邪沒有直接出路,，借助于諸臟腑的功能，推邪外出,。啊,，是這么個道理。所以這個桂枝呢,，起一個引邪外出的作用,。

婁莘杉：引邪外出。

馮老：嗯,。

婁莘杉：他是講經(jīng)方還是講中醫(yī)?。?/p>

馮老：中醫(yī),，經(jīng)方啊,。

婁莘杉：經(jīng)方，應(yīng)該講經(jīng)方哈,。

馮老：對,，這就是，也是,，好長時間我們也不太理解,。后來結(jié)合臨床，結(jié)合原文,，前后聯(lián)系啊,，就是認為這么個道理，哈哈,。

狄特馬：大柴胡湯用大黃,，就是引邪出去？

馮老：大柴胡湯,，屬于少陽陽明合病,，它已經(jīng)有里證了。

婁莘杉：就是少陽陽明,？

馮老：對,。

狄特馬：我就想到這樣一個圖片，（用大黃把積滯排出去）,。

問題11：皮膚病與胃腸病

狄特馬:我有一個病人,，覺得病情比較復(fù)雜，而且癥狀很多,，也很會變化,，病情一直跟著變。這個人呢,，他主要是皮膚病,，但是呢,，同時又有消化系統(tǒng)的疾病，有皮膚病的時候呢,，曾經(jīng)用柴胡湯,，用了以后呢，好像皮膚得到改善了,，可是呢,？又出現(xiàn)了消化系統(tǒng)的（癥狀），比如說大便軟啊,、小便黃啊,，等一些癥狀，就用理中湯等,，消化系統(tǒng)又得到改善了,，但是皮膚病又出來了。就這樣,，好像貓抓老鼠一樣,，在后面一直追著它跑，它哪里來了,，他去抓它,，哪里又跳出來一定的東西，所以這樣的,，好像病情一直在變化,，他們好像變什么樣，我們在后面還要跟著他走,。對于這樣一種情況,，您一般會有什么方法啊,？比如說是怎么解決的,？

馮老：因為你說的是皮膚病，有里,、有那個消化系統(tǒng)的病,，哎，這個常見的,，因為這個我們在門診,、臨床，經(jīng)常碰到的,，皮膚病出現(xiàn)那個消化道癥狀,，所以這個里頭，因為皮膚的病灶是在表，啊,，有的這個皮膚病是表證，但有的呀就是里證,。你看這個薏苡附子敗醬散,，他就是一個里證嘛，他治療皮膚病嘛,，皮膚肌膚甲錯,，這種痂癩這種病啊，他用薏苡附子敗醬嘛,。所以,，雖然病灶在表，但是他那證呢,，中醫(yī)證他是在里,。你先翻譯，翻譯一下吧,！

薏苡附子敗醬散治的是里證,，它這個病灶是在表，但是它是個里證,。

說皮膚病有在表的,，是指的什么啊?有癢的厲害一般我們說在表，我們用桂枝加荊防,、麻黃連翹赤小豆或者桂枝麻黃各半湯這一類的來解表治療,。

這是完全在表的，但是有的時候合并里證,，有口干了,，有口干屬于有熱了，有陽明了,，這就有里證了,，里屬于陽明，這是太陽,、陽明合病,，所以這就在這個解表的里頭啊，要加些治陽明的藥,，我們用什么?。恳话阏f桂枝加荊防,、桂枝湯加荊防,，再加什么？生苡仁，治療他的口干啊什么的,，這是合并里證了,。

還有呢，就是說也可能又有熱,，里頭又有熱,，又有太陰，又有寒,，下邊有寒,，上邊有熱，那就是說桂枝湯加荊防有合用那個薏苡附子敗醬散都有這種可能,。

還有啊,，就是這個病灶是在表，皮膚病啊是在表,，但是他出現(xiàn)的癥狀呢,，都是半表半里的證。你看有口苦咽干,，這個臉上長一些濕疹吶,、痤瘡啊這一類的，有上熱,，而且有大便稀呀,、拉肚子啊這些，有下寒,。所以這就是半表半里的陰證了,，我們經(jīng)常的用甘草瀉心湯之類的治療。也就是厥陰病,。

如果是又有表證,，癢也比較明顯，又有那個半表半里的陰證,，也有甘草瀉心湯證,。所以又有那個表證，那我們可以就是加荊防啊治表,，利用甘草瀉心湯治半表半里,，就合在一起治療。

所以,，當(dāng)然有些病啊,，他是對癥治療就好了，但是有些病啊,，它是比較頑固,，好得慢一點。還有這個治療，還是先辨六經(jīng),，繼辨方證,，還是這樣治的。只要辨證準(zhǔn)確了以后,，它的療效就好一些,。

狄特馬：我前面講的那個病人比較有意思，他好像覺得應(yīng)該有里寒證的,，因為他用黃連、黃芩,，他就腹瀉了,，用附子理中丸這一類的話，他就會好一點,，他就里面很冷,。

馮老：對，因為他是里虛寒嘛,，用黃連,、黃芩他當(dāng)然不行了。

狄特馬：從您剛講到這里,，學(xué)到了很多很多,！

（錄音：陶有強；文字整理：張凱旋,、李想,、李彥超、葛玉蓮,、季云潤,、劉宇霞、徐前威,、董兆程,、黃延民、黃建澤,、徐金花,、 劉建磊、朱夢龍,；校對：李衛(wèi)建,、朱宏光）