張暉,，南京大學(xué)本科,，碩士,，德州大學(xué)MD安德森癌癥研究中心分子病理專業(yè)博士，現(xiàn)加州大學(xué)圣地亞哥分校生物工程專業(yè)博士后,。目前癡迷于人類干細(xì)胞的生長與分化,，最關(guān)心健康與環(huán)境和營養(yǎng)代謝的關(guān)系。

　　大家都知道,，維生素D缺乏會(huì)引發(fā)疾病,，嬰兒和老年人都應(yīng)該補(bǔ)充維生素D,。但是對于如何給母乳喂養(yǎng)的寶寶補(bǔ)充維生素D,，就世界范圍來講,，并沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn),。

　　在美國，是非常推崇補(bǔ)充維生素D的,，通常是建議哺乳的媽媽食用孕婦維生素,，同時(shí)給嬰兒喂食維生素D滴劑,。在中國，媽媽們會(huì)經(jīng)常被建議給寶寶喂食維生素AD合劑（魚肝油）,。

　　因?yàn)橛袪幾h和不同的建議,，所以媽媽們經(jīng)常會(huì)很困惑,，既擔(dān)心寶寶少吃了該吃的，又害怕寶寶多吃了不該吃的。

　　面對類似的困惑時(shí)，我經(jīng)常會(huì)問寶寶的醫(yī)生三個(gè)問題：

　　是否必要,，是否安全，是否有效,。

母乳寶寶有必要補(bǔ)充維生素D嗎,？

　　維生素D在維生素圈子里一直是個(gè)話題明星，爭議不斷,，甚至連出身都遭到了質(zhì)疑。

　　因?yàn)榫S生素經(jīng)典定義是“人體的一類必需營養(yǎng)素,，自身不能合成,，只能通過飲食獲得”,。所以,，當(dāng)科學(xué)家們發(fā)現(xiàn)維生素D可以在陽光紫外線作用下由人體合成后，就立刻有人喊出“維生素D這貨是激素,，不是維生素”,。于是“激素派”誕生了,！并且強(qiáng)烈質(zhì)疑“維生素派”持續(xù)補(bǔ)充維生素D的觀念。

　　嚴(yán)格來講,，維生素D確實(shí)不是標(biāo)準(zhǔn)的維生素,。維生素D也被稱為膽骨化醇,，在肝腎的作用下活化成骨化三醇后，成為促進(jìn)腸鈣磷吸收的激素,。骨化三醇通過細(xì)胞的維生素D受體蛋白來調(diào)節(jié)人體細(xì)胞功能,。^[1]（如下圖）

　　所以在“激素派”看來，持續(xù)補(bǔ)充維生素D,，維持激素處于高水平，會(huì)造成“水漫金山”,，不可取。

　　但在現(xiàn)行的營養(yǎng)建議中,，還是“維生素派”勝出：維生素D應(yīng)該當(dāng)作必需營養(yǎng)素來對待，尤其對于母乳喂養(yǎng)的嬰兒,，理由很直接：嬰兒全靠乳汁，而乳汁中的維生素D含量不高,，所以該補(bǔ)就得補(bǔ)。

母乳寶寶如何補(bǔ)充維生素D最安全呢,？　

　　既然要補(bǔ),，怎么補(bǔ)最好呢,？

　　答案是，沒有最好,，只有更好。母乳喂養(yǎng)的嬰兒維生素D補(bǔ)充方案還在不斷優(yōu)化中?，F(xiàn)行的建議遵從兩個(gè)原則:

　　一是保證乳汁來自一個(gè)健康的營養(yǎng)狀況良好的媽媽,，二是給嬰兒喂食足以防治兒童佝僂病的適當(dāng)劑量的維生素D3營養(yǎng)劑。

既然曬太陽可以促進(jìn)體內(nèi)維生素D合成,，為什么不推薦呢？

　　歐美的兒科醫(yī)生大都建議嬰兒要防曬,，尤其是0到6個(gè)月的小寶寶要盡量避免戶外太陽照射,。可是,，現(xiàn)行的2007版《中國居民膳食指南》卻說“提倡盡早抱嬰兒到戶外曬太陽。^[2]

　　哎,，又困惑了不是。

　　這個(gè)差異,，真的是國情不同造成的。

　　歐美國家皮膚癌發(fā)病率較高,，同時(shí)，歐美國家的維生素D缺乏遠(yuǎn)沒有中國普遍,。由于嬰兒的皮膚對陽光中的紫外線非常敏感,，尤其是0到6個(gè)月的小寶寶皮膚對化學(xué)物質(zhì)也非常敏感,，不可以使用任何防曬霜,，所以歐美兒童，特別是白色人種的兒童很容易被太陽曬傷,，這將增加長大后皮膚癌的患病風(fēng)險(xiǎn),。因此，在曬太陽這個(gè)問題上,，歐美優(yōu)先考慮皮膚癌防治,。

　　而中國皮膚癌發(fā)病率很低,，同時(shí)維生素D缺乏更嚴(yán)重，因此優(yōu)先考慮促進(jìn)維生素D合成,。不同國情,，自然就會(huì)出現(xiàn)不同的建議,。

　　順便講一下，其實(shí)在歷史上,，歐美國家曾經(jīng)非常提倡曬太陽,。

　　一百多年前,，結(jié)核病曾經(jīng)是一個(gè)重要?dú)⑹帧．?dāng)人們發(fā)現(xiàn)高海拔地區(qū)稀薄的空氣和充足的日照可以有效的防止結(jié)核病后,，大量的病人涌入了高地,。

　　在19世界末,，美國的高地之州克羅拉多的首府丹佛一度被稱為“世界療養(yǎng)院”（咱們的青藏高原絕對是海拔更高，空氣更稀薄,，陽光更強(qiáng)烈的大號(hào)“高地療養(yǎng)院”）,。

　　著名恐怖片《閃靈》的故事發(fā)生地是一個(gè)叫‘斯坦利’的酒店,，這個(gè)始建于1907年的酒店,，就是當(dāng)時(shí)美國富翁斯坦利為了治療自己的結(jié)核病而搬居到克羅拉多修建的,，后來還促進(jìn)了美國落基山國家公園的開發(fā),，當(dāng)年的盛況也由此可見一斑。

　　在這個(gè)時(shí)期,，曬太陽,，尤其是紫外線照射被視為神奇的醫(yī)療手段,。紫外線照射也曾經(jīng)是防治兒童佝僂病的主要方法之一,。（如下圖）

　　所以，醫(yī)療建議是會(huì)根據(jù)人們面對不同的健康風(fēng)險(xiǎn)而改變的,。當(dāng)我們遇到不同的，甚至矛盾的健康建議時(shí),，要多問一句,，這個(gè)建議是服務(wù)誰的,，是不是符合我們的需求,。

　　對于中國提倡嬰兒曬太陽的建議，有三點(diǎn)要提醒各位媽媽,。

　?、賸雰旱难劬饩€非常敏感,，曬太陽要注意對眼睛的保護(hù)，遮擋臉部,，讓小寶寶趴著,，或者使用嬰兒護(hù)目鏡。

　?、谶x擇適當(dāng)?shù)臅r(shí)間,，避免強(qiáng)日照時(shí)曬太陽；在陽光充足的條件下,，裸露的皮膚內(nèi)合成維生素D只需要5到30分鐘,，所以最新的研究建議是多次，短時(shí)曬太陽即可,。

　?、蹠裉栄a(bǔ)充維生素D難以保障效果，對于嬰兒來講,，喂食維生素D營養(yǎng)劑是更易控制的辦法,。

母乳寶寶如何有效地補(bǔ)充維生素D？　

　　能不能“隔山打?！?，通過提高媽媽乳汁的維生素D含量來補(bǔ)充嬰兒的維生素D？

　　許多備孕媽媽會(huì)被醫(yī)生建議服用孕婦維生素,，這可以既維持準(zhǔn)媽媽的身體健康,，又提高懷寶寶和生寶寶的成功率。而這個(gè)孕婦維生素中就含有維生素D,，通常含量是400到600IU,。（注：IU，維生素生理活性質(zhì)量單位,，1IU=0.025微克維生素D3,。）。

　　寶寶出生后,，很多醫(yī)生會(huì)建議哺乳期媽媽繼續(xù)補(bǔ)充孕婦維生素,，既可以維持媽媽的健康，同時(shí)也保證了乳汁中的營養(yǎng),。

　　那母乳寶寶是不是就能夠獲得所有需要的營養(yǎng)成份了呢,？

　　其它維生素可能可以，但維生素D是個(gè)例外,，媽媽一天攝入600IU維生素D轉(zhuǎn)化到乳汁中只能達(dá)到50IU/升,。因?yàn)?到6個(gè)月的嬰兒每日平均母乳攝入量在0.75升左右，在沒有其他途徑的維生素D補(bǔ)充的情況下,，嬰兒獲得的維生素D只有40IU左右,，遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能達(dá)到嬰兒每日維生素D攝入量400到800IU的建議,。

　　因此只依賴母乳補(bǔ)充維生素D是不可取的。

　　為什么維生素AD合劑（魚肝油）在世界范圍內(nèi)已經(jīng)不是優(yōu)先推薦的嬰兒營養(yǎng)補(bǔ)充劑了,？

　　魚肝油不但富含維生素D,，也同樣具有豐富的維生素A，因此食用魚肝油補(bǔ)充維生素D的同時(shí),，也會(huì)補(bǔ)充維生素A,。

　　但是人體維生素D和維生素A的情況是非常不同的。人體維生素D的代謝周期通常是幾周,，而維生素A是4到6個(gè)月,。母乳中的維生素D含量很有限，但維生素A含量往往很豐富,。

　　母乳中的維生素A受媽媽們的營養(yǎng)狀況影響巨大,，發(fā)達(dá)國家的媽媽的平均乳汁維生素A含量大約是發(fā)展中國家的兩倍。因此維生素A缺乏是個(gè)‘窮病’,，越是經(jīng)濟(jì)落后的地區(qū),，問題越顯著。

　　另外一點(diǎn)是維生素A太多并不好,，且難以控制,。

　　因此，世界衛(wèi)生組織（WHO）關(guān)于防治5歲以下兒童維生素A缺乏現(xiàn)行的指導(dǎo)意見是：

　　0到6個(gè)月嬰兒不需額外補(bǔ)充維生素A營養(yǎng)劑,；

　　6到11個(gè)月嬰兒高劑量補(bǔ)充一次（100000IU 維生素A,，1 IU = 0.3 微克維生素A）；

　　12到59個(gè)月幼兒每4到6個(gè)月高劑量補(bǔ)充一次（200000IU維生素A）,。

　　在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū),，營養(yǎng)狀況良好的母嬰出現(xiàn)維生素A缺乏的風(fēng)險(xiǎn)并不大，反而應(yīng)當(dāng)注意維生素A過量的問題,。^[3]

　　國內(nèi)醫(yī)生關(guān)于嬰兒補(bǔ)充維生素AD的建議,，很大程度上是依據(jù)我國仍是發(fā)展中國家,，仍普遍缺乏維生素A的傳統(tǒng)觀念,。但隨著國人生活營養(yǎng)水平的提高，特別是城市經(jīng)濟(jì)的發(fā)展,，很多地區(qū)并不需要補(bǔ)充維生素A了,，因此專門補(bǔ)充維生素D就比吃魚肝油更合理。

　　為什么我們要補(bǔ)充維生素D3,，而不是D1,，D2，D4, D5?

　　雖然維生素D家族很大,，但是真正可以被活化利用的主要是維生素D2和D3兩種,。而在動(dòng)物和人體內(nèi),，D3是主要形式（魚肝油含有的是D3）。D2則是植物真菌中（例如香菇）的主要形式,。

　　對于防治兒童佝僂病,，長期以來，維生素D2和D3被等同起來,，都具有顯著的效果,。但最近研究發(fā)現(xiàn)，維生素D2在人體內(nèi)的活化效率只相當(dāng)于D3的1/3,。^[4]

　　而且高劑量補(bǔ)充維生素D2可能對人體產(chǎn)生的除骨骼發(fā)育外的其他影響還沒有被詳細(xì)的評估,，因此維生素D3是目前作為飲食添加劑和營養(yǎng)補(bǔ)充劑的最優(yōu)先選擇。

小結(jié)　

　　以兩年哺乳期為例,，對于健康營養(yǎng)狀況良好的母嬰,，目前流行的方案是——媽媽食用孕婦維生素，中國寶寶推薦補(bǔ)充維生素D3營養(yǎng)滴劑400到800IU/日（南方400IU～600IU,，北方600IU～800IU,，早產(chǎn)兒600IU～800IU），美國的推薦劑量為400IU/日,。

　　對于經(jīng)濟(jì)條件有限,，營養(yǎng)狀況不佳的母嬰，要有額外的維生素A補(bǔ)充計(jì)劃,。

　　說實(shí)話,，能看到我這篇文章的人，應(yīng)該都不太需要擔(dān)心缺乏VA的問題,。而對于真正最需要營養(yǎng)劑補(bǔ)充的老少邊窮地區(qū)的媽媽和寶寶,，他們無法接觸這樣的健康資訊，我們能做的就是下鄉(xiāng),，下鄉(xiāng),，再下鄉(xiāng)， 把知識(shí)和物品送到他們身邊,。

　　健康君編輯 | miffyyz 菠蘿

　　參考資料

　　1. Arash Hossein-nezhad, and Michael F. Holick. Vitamin D for health: A global perspective. Mayo Clinic Review. 2013

　　2. 中國營養(yǎng)學(xué)會(huì)，《中國居民膳食指南》,，2007版

　　3. WHO. Guideline: Vitamin A supplementation in infants and children 6–59 months of age. Geneva, World Health Organization, 2011.

　　4. Anthony W Norman. From vitamin D to hormone D: fundamentals of the vitamin D endocrine system essential for good health. The American Journal of Clinical Nutrition. 2008

　　封面和文內(nèi)圖片來自網(wǎng)絡(luò),。