2014EHRA/HRS/APHRS室性心律失常專家共識解讀

看書學習198 2015-07-02

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室性心律失常是臨床常見的一類心律失常,，多繼發(fā)于其他心血管疾病,，也可獨立存在,。臨床表現(xiàn)可無任何癥狀,，重癥患者可以猝死為表現(xiàn)。它既可以是良性的,，也可以是惡性的。目前國內(nèi)外室性心律失常診療水平參差不齊,，不重視及過度治療現(xiàn)象并存，為規(guī)范對室性心律失常的管理,，2014年歐洲心律協(xié)會（EHRA）、美國心律學會（HRS）和亞太心臟節(jié)律學會（APHRS）聯(lián)合發(fā)布了全球首份“室性心律失常專家共識”,，共識對室性心律失常的診斷,、評估與治療策略做出了全面的推薦建議,，對室性心律失常的合理化診療方案的具有很好的指導意義。
規(guī)范診斷流程
診斷項目包括病史采集,、體格檢查,、心電圖檢查,、超聲心動圖和實驗室檢查等。如果這些檢查不足以明確病因,，可進一步行動態(tài)心電圖檢查,、運動試驗,、冠脈造影,、心臟核磁共振,、基因檢測和電生理檢查等。共識中將室性心律失常分為持續(xù)性和非持續(xù)性進行闡述,，其中非持續(xù)性室性心律失常分為室性早搏和非持續(xù)性室性心動過速,，共識中對室性心律失常患者的診斷流程進行了推薦,，詳見下表,。

室性心律失常患者診斷流程的推薦和建議	推薦級別		證據(jù)級別
所有患者均應(yīng)進行心電圖和超聲心動圖檢查,，檢測是否有潛在的心臟疾病包括遺傳或獲得性心肌病,。		IIa		B
當懷疑遺傳性心律失常綜合征伴心電圖表現(xiàn)變化或一過性心電圖表現(xiàn),。應(yīng)該重復(fù)心電圖檢查,。		IIa		C
持續(xù)性心律失常患者,，應(yīng)該考慮選擇第2種影像學（核磁共振,，核素掃描等）檢查方法來檢測是否存在微細結(jié)構(gòu)性心臟病,。		IIa		B
患者臨床表現(xiàn)或心律失常類型提示存在冠心病時,，應(yīng)進行心肌缺血檢測。		IIa		C
心臟事件風險通常是由潛在的心臟疾病而不是心律失常所致。推薦對潛在的心血管疾病和危險因素的實行最佳治療,。		I A		C
應(yīng)考慮延長心電監(jiān)測嚴重或潛在的長時程心律失常,，有利于治療策略的制定,。		IIa		C
對于診斷不明確寬QRS波心律失?；颊撸\治計劃要同時考慮室上性心律失常和室性心律失常的可能性,。		IIa		C

    重視器質(zhì)性及遺傳性室性心律失常
    室性心律失常雖可見于正常人,，但更多見于器質(zhì)性心臟病患者；它可能是基礎(chǔ)心臟疾患伴隨的表現(xiàn),，也可能使是心臟異常的最早和唯一的表現(xiàn),，少數(shù)遺傳性心律失常綜合征可能導致室速、室顫甚至猝死,，對這些患者進行評估,，對預(yù)后判斷和治療決策均有重要的意義。共識中對室性早搏,、非持續(xù)性室速,、持續(xù)性室速治療均從器質(zhì)性心臟病及非器質(zhì)性心臟病進行推薦，并且對冠心病及先天性心臟病合并室性心律失常診療進行了特別的推薦,。
    藥物,、除顫器及射頻消融----室性心律失常治療的“三駕馬車”
    近年來除了β受體阻滯劑，其他抗心律失常藥物在治療室性心律失常中的地位有所下降,，目前還沒有理想的抗心律失常藥物,。β受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣拮抗劑可以用來改善非持續(xù)性室性心律失常患者癥狀（Ⅱb,，C）,，合并心力衰竭患者推薦應(yīng)用胺碘酮進行治療，不推薦利用普羅帕酮或氟卡胺來治療左室功能不全,、心肌缺血或有心肌瘢痕患者（ⅢA）,。可以優(yōu)先使用索他洛爾治療QT間期正常,、腎功能正常的器質(zhì)性心臟病合并室性心律失?；颊摺,？岫】捎糜贐rugada綜合征,、短QT綜合征或早期復(fù)極綜合征合并室性心律失常患者,。
    循證醫(yī)學的發(fā)展,，埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）治療的有效性得到很多臨床試驗的證實，適應(yīng)癥也在逐漸拓寬。對器質(zhì)性心臟病伴持續(xù)性單形性室速應(yīng)該置入ICD（ⅠA）,，先天性心臟病合并惡性心律失?；颊咭矐?yīng)置入ICD。雖射頻消融改善室性心律失常預(yù)后的證據(jù)尚不夠充分,，但其地位在不斷提高,。對于室早和非持續(xù)性室速，如癥狀明顯,、室早多且其他治療效果不佳,，特別是考慮心律失常來源于流出道的，推薦進行消融治療,。器質(zhì)性心臟病或先天性心臟病并發(fā)持續(xù)性單形性室速,，可進行射頻消融治療（Ⅱa），對觸發(fā)多形性室速或室顫風暴的早搏,，如果形態(tài)一致或只有很少的幾個形態(tài),，若有經(jīng)驗可考慮對早搏進行消融（Ⅱa，C）,。
    共識同時指出,，一些室性心律失常的治療要聯(lián)合藥物及器械進行治療。如抗心律失常藥物可作為ICD的輔助治療措施,，胺碘酮,、索他洛爾或β受體阻滯劑可減少ICD放電，抑制非持續(xù)性室速的發(fā)作,。缺血性心臟病并發(fā)室性心律失常推薦聯(lián)合ICD及射頻消融來治療,，非缺血性心臟病的室速ICD治療后，藥物治療優(yōu)于射頻消融,。
    全面評估,，治療不以心律失常消失為目標
    對室性心律失常的評估，應(yīng)兼顧其潛在風險,、預(yù)后以及臨床癥狀,，同時要識別合并的原發(fā)疾病及誘發(fā)因素，對室性心律失常的治療要區(qū)別對待,。大部分非器質(zhì)性心臟病患者,，非持續(xù)性心動過速是良性的，甚至可能為“正常變異”,，無需治療,。如有明顯癥狀，可選用β受體阻滯劑改善癥狀,，不以消除心律失常為目標,。對器質(zhì)性心臟病或有誘因的患者,，處積極針對誘因及原發(fā)疾病的治療外，推薦對所有心肌梗死生存者和其他左室功能下降合并非持續(xù)性室性心律失?；颊呓o予β受體阻滯劑,，仍不能控制癥狀者，才考慮抗心律失常藥物,。從共識內(nèi)容看,，室性心律失常的治療目標是改善癥狀以及消除室性心律失常潛在的危險。