導 讀 心律失常是一組疾病的總稱，正常的心電活動起源于竇房結,，按一定順序和時間依次下傳至心房,、房室結,、左右束支及心室，激發(fā)相應部位產(chǎn)生激動,。若激動的產(chǎn)生和傳導異常則可引起心臟頻率和節(jié)律的改變,，即為心律失常。 在醫(yī)學技術取得長足發(fā)展與進步的今天,，雖然心血管疾病的住院率和病死率已呈下降趨勢,，但在每年心血管疾病死亡患者中，仍有約1/4是因心律失常引起的猝死,。 僅依賴大醫(yī)院的院內(nèi)救治難以完全消除其危害,，還需通過社區(qū)醫(yī)生的早診、早治以提高心律失常救治的成功率,。 在此,，本文詳細介紹了心律失常的分類，以幫助基層醫(yī)生識別竇性心律失常,、異位性心動過速,、撲動與顫動、心臟傳導阻滯,，并有針對性的給出了詳細的處理原則,！ 室性期前收縮和非持續(xù)性室性心動過速： 室性期前收縮在心電圖上通常表現(xiàn)為提前出現(xiàn)的寬大畸形QRS波，QRS波前無相關的P波（見圖10）,， 室性期前收縮連續(xù)3跳以上稱為室性心動過速,，持續(xù)時間＜30 s，不伴血流動力學障礙的室性心動過速稱為非持續(xù)性室性心動過速（見圖11）,。 室性期前收縮和非持續(xù)性室性心動過速可見于各種類型的器質(zhì)性心臟病,，也可見于心臟結構正常者。 室性期前收縮和非持續(xù)性室性心動過速的處理原則應根據(jù)其危險分層,，常用的分層指標包括室性期前收縮/室性心動過速的形態(tài),、數(shù)目、起源,，是否合并基礎心臟疾病,、左心室射血分數(shù)、猝死病史或家族史等,，以評估發(fā)生猝死或惡性室性心律失常的風險,。 對于低危的患者，如果癥狀不明顯,，且無心動過速心肌病的表現(xiàn),，可隨訪觀察，僅治療基礎疾病,，糾正電解質(zhì)及代謝紊亂即可,，如果癥狀明顯和/或出現(xiàn)了心動過速心肌病,，應積極治療，可先試用抗心律失常藥物,，如β-受體阻滯劑,、鈣離子拮抗劑、美西律,、普羅帕酮,、胺碘酮等，我國的室性心律失常專家共識也推薦可考慮中藥治療室性期前收縮,。 若藥物治療效果不佳,，或患者不愿長期服用藥物，可考慮行射頻消融以緩解癥狀,，防治心動過速心肌病,。長期服用除β-受體阻滯劑外的抗心律失常藥物，應關注藥物的致心律失常作用及心外不良反應,，應用前需權衡利弊,。 對于高危的患者，應該更積極使用抗心律失常藥物以降低其發(fā)生惡性心律失常的風險,，有適應證的患者還需要行植入式心臟復律除顫器（ICD）治療,，也可考慮行射頻消融治療。 持續(xù)性室性心動過速： 室性心動過速在心電圖上常表現(xiàn)為寬QRS波心動過速,，發(fā)作持續(xù)時間＞30 s,，或發(fā)作時血流動力學不穩(wěn)定的稱為持續(xù)性室性心動過速，若發(fā)作時QRS形態(tài)規(guī)則,，稱為單形性室性心動過速（見圖12）,，可見于各種心臟病患者，也可見于心臟結構正常者,。 若室性心動過速發(fā)作時QRS波形態(tài)不規(guī)則，稱為多形性室性心動過速,，伴有QT間期延長的多形性室性心動過速稱為尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動過速（Tdp）（見圖13）,。 不合并器質(zhì)性心臟病的單形性室性心動過速，通常稱為特發(fā)性室性心動過速,，發(fā)作時多數(shù)血流動力學穩(wěn)定,，可根據(jù)發(fā)作時QRS波形態(tài)大致推測室性心動過速起源部位，起源于右心室流出道的可選用β-受體阻滯劑,、維拉帕米,、普羅帕酮或利多卡因治療，左心室特發(fā)性室性心動過速則首選維拉帕米,，也可以使用普羅帕酮,。若發(fā)作時血流動力學不穩(wěn)定,，應立即電復律。 合并器質(zhì)性心臟病的單形性持續(xù)性室性心動過速,，應先積極治療基礎心臟病及室性心動過速的誘發(fā)因素,，糾正電解質(zhì)及代謝紊亂，出現(xiàn)血流動力學障礙的室性心動過速發(fā)作,，應立即電復律,，血流動力學穩(wěn)定者可先用抗心律失常藥物治療，首選胺碘酮,，可單用也可以聯(lián)合β-受體阻滯劑,，次選利多卡因。有適應證者應植入ICD以預防惡性心律失常發(fā)作和猝死,。 對于植入ICD后反復放電的患者,，可行射頻消融以減少室性心動過速發(fā)作。對于多形性室性心動過速,，血流動力學不穩(wěn)定的發(fā)作需立即電復律,。 QT間期正常的多形性室性心動過速更常見，常見于器質(zhì)性心臟病的患者,，其治療原則同合并器質(zhì)性心臟病的單形性室性心動過速,。 對于Tdp，多繼發(fā)于獲得性QT間期延長,，一般QTc≥480ms即可診斷QT間期延長,，對于不明原因暈厥的患者，QTc≥460 ms即可診斷,。對于這類患者,，需糾正引起QT間期延長的因素，如藥物,、低血鉀,、低血鎂、心肌缺血,、心功能不全等,，室性心動過速頻繁發(fā)作或不能終止的可靜脈注射硫酸鎂，并進行補鉀治療,。 與心動過緩相關的Tdp,，可使用異丙腎上腺素或臨時起搏器提高心率，減少發(fā)作,。部分QT間期延長是先天性的,，為心臟離子通道病所致，通常首選β-受體阻滯劑治療,，第3型先天性長QT間期綜合征伴發(fā)的室性心動過速可使用利多卡因或口服美西律治療,，反復發(fā)作室性心動過速的先天性長QT間期綜合征患者需植入ICD以預防猝死,。 心室顫動： 心室顫動的心電圖表現(xiàn)為節(jié)律不齊的心動過速，心室率常＞300次/min,，其QRS波寬度,、形態(tài)及振幅變異大，有時可與形態(tài)規(guī)律的心室撲動交替出現(xiàn)（見圖14）,，兩者對血流動力學的影響類似,，相當于停搏。 心室顫動是一種致命性心律失常,，是心臟性猝死的主要原因,，發(fā)生后若不及時處理，病死率極高,?？梢娪诠谛牟 ⑿牧λソ?、心肌病等器質(zhì)性心臟病患者,，也可見于嚴重的電解質(zhì)紊亂如高鉀血癥等，也可由各種室性心動過速惡化而來,。 一旦發(fā)現(xiàn)患者發(fā)生心室顫動,，應盡早對患者施行心肺復蘇（CPR），盡早進行電復律,，至少1次電復律和2 min CPR后心室顫動仍持續(xù)的,，則靜脈應用腎上腺素。 若以上治療無效時,，可靜脈注射胺碘酮,，之后再行電復律。若無胺碘酮或不適用時,，可選用利多卡因,。對于Tdp引起的心室顫動，需靜脈注射硫酸鎂,。若心室顫動反復發(fā)作,，應聯(lián)合應用β-受體阻滯劑。在搶救患者的同時,，需糾正心肌缺血、電解質(zhì)紊亂等誘因,，加強病因治療,。若有不可糾正的病因或合并器質(zhì)性心臟病，需植入ICD以預防猝死,。 緩慢性心律失常： 臨床上最常見的緩慢性心律失常包括病態(tài)竇房結綜合征引起的竇性心動過緩,、竇性停搏（見圖15）,，房室傳導阻滯引起的緩慢心室率或長間歇（見圖16）。 對于輕度心動過緩,，如心室率為50~60次/min,，心室長間歇＜3 s的，若無癥狀或癥狀不明顯,，可僅密切觀察心律變化,，尋找并治療可逆性因素，如心肌缺血,、電解質(zhì)及代謝異常,、藥物過量等。對于合并乏力,、氣促,、頭暈、黑矇,、暈厥等癥狀的心動過緩,，需植入永久起搏器治療，在永久起搏器植入前,，可使用阿托品,、異丙腎上腺素等藥物提高心率，或植入臨時起搏器,。如果是完全的心室停搏或無脈性電活動,，需要立即開始心肺復蘇。 社區(qū)常見心律失常的總體處理原則： 對于社區(qū)常見心律失常,，其處理原則有以下幾點： （1）對于血流動力學不穩(wěn)定的心律失常發(fā)作,，迅速改善血流動力學情況、拯救患者生命是首要目標,； （2）須重視引起心律失常的基礎疾病和誘因的處理,； （3）依據(jù)心律失常的類型和患者的基礎情況選擇相應的抗心律失常藥物，合理使用電復律,、臨時起搏,、食管調(diào)搏等治療方式； （4）心律失常治療的目標是降低惡性心律失常,、猝死的風險,，降低心律失常對心臟和全身的影響，減輕心律失常引起的癥狀,，而不是消除心律失常,； （5）選擇治療方式時要權衡獲益與風險，關注治療的安全性。 關注是一種智慧,，分享是一種美德 |
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