呼吸困難涉及疾病范圍廣,，病情復(fù)雜,，如何在短時間內(nèi)明確病因，是目前臨床醫(yī)生尤其急診面臨的難題,。下面結(jié)合臨床經(jīng)驗及近年來相關(guān)研究進展,，總結(jié)了兩個常見呼吸困難重癥的診斷要點，以期通過簡潔的方法,，迅速判斷患者病情,，及時處理。
呼吸困難涉及多個系統(tǒng)的多種疾病，其中急性心力衰竭,、肺栓塞等預(yù)后差,，臨床死亡率高。在急診中如何早期快速甄別危重患者,，并給予適當?shù)闹委熖幚?，對改善患者預(yù)后，提高生存質(zhì)量至關(guān)重要,。
急性肺栓塞：應(yīng)注重危險度分層
急性肺血栓栓塞癥（APTE）也是急診呼吸困難常見的原因之一,。隨著臨床醫(yī)師的診斷意識不斷提高及對APTE的認識越來越深入，APTE的發(fā)生率也呈現(xiàn)逐年增加的趨勢,，但其漏診率非常高,。
APTE的危險因素及診斷要點：
研究顯示，PTE死亡率隨著年齡增加而增加,；肥胖患者VTE發(fā)病率為正常人群的2~3倍,；腫瘤患者發(fā)病率為非腫瘤人群的5倍。對有危險因素的呼吸困難患者應(yīng)高度警惕APTE的可能,，以免漏診而喪失治療時機?，F(xiàn)介紹APTE的診斷要點。
1.有APTE的危險因素,。
2.有喘憋,、紫紺、暈厥,、猝死等表現(xiàn),，肺梗死三聯(lián)征（呼吸困難、胸痛,、咯血）,。
3.呼吸及心率增加、血壓下降,、肺部濕啰音及哮鳴音,、肺動脈瓣區(qū)第2心音亢進或分裂、單側(cè)下肢腫脹,。
4.血氣分析提示低氧血癥、低碳酸血癥,、肺泡動脈血氧分壓差增大,，呼吸性堿中毒。D-二聚體增高,，高度可疑APTE者即使D-二聚體正常也應(yīng)行肺動脈造影,。
5. ECG示SⅠQⅢTⅢ。
6.超聲心動圖顯示右心負荷過重的表現(xiàn)。
7.胸部X線示肺動脈段突出或瘤樣擴張,，右下肺動脈干增寬或伴截斷征,；尖端指向肺門的楔形陰影；盤狀肺不張,。
8.CT肺動脈造影見肺動脈內(nèi)低密度充盈缺損,，軌道征，或完全充盈缺損,，遠端血管不顯影,。
9.磁共振肺動脈造影(MRPA) 有肺動脈內(nèi)充盈缺損，伴或不伴軌道征的血流阻斷,。
多數(shù)PTE患者沒有任何癥狀,，易被忽略。其表現(xiàn)取決于栓子的大小,、數(shù)量,、栓塞的部位及是否存在心、肺等器官的基礎(chǔ)疾病,，而缺乏特異性,。較大栓子可出現(xiàn)呼吸困難、紫紺,、暈厥,、猝死等。暈厥有時可能是APTE的唯一或首發(fā)癥狀,。
研究顯示PTE死亡率隨著年齡增加而增加,；肥胖患者VTE發(fā)病率為正常人群的2~3倍；腫瘤患者發(fā)病率為非腫瘤人群的5倍,。對有危險因素的呼吸困難患者應(yīng)高度警惕APTE的可能,，以免漏診而喪失治療時機。
急性心衰：“心源性”還是“肺源性”
急性心力衰竭（AHF）是臨床上最常見的心臟急危重癥之一,，在急診就診的呼吸困難患者中占有很大比例,。AHF發(fā)生在既往無明確心臟病史的患者中，表現(xiàn)為急性起??；發(fā)生在有基礎(chǔ)心臟疾病的患者中，表現(xiàn)為慢性心力衰竭急性失代償,。臨床上以慢性心力衰竭急性失代償較為多見,。AHF來勢兇猛，發(fā)展迅速,，患者預(yù)后極差,。對于急診患者而言,，早期快速診斷和及時處理尤為重要。符合以下臨床特點的呼吸困難患者應(yīng)注意AHF的可能,。
1.老年患者發(fā)病前有勞累,、酗酒、情緒激動,、大量輸液,、少尿等。
2.有基礎(chǔ)器質(zhì)性心血管疾病,，如高血壓,、冠心病、心臟瓣膜病,、心肌炎,、心肌病、先天性心臟病,、心律失常等,，及糖尿病、腎功能衰竭,、甲亢等疾病者,。
3.既往曾有過HF病史者，近期停服或漏服抗HF藥物者,，或加用負性肌力藥物者,。
4.表現(xiàn)為端坐呼吸、咯粉紅色泡沫痰,、大汗,、煩躁、發(fā)紺,、面色灰白,。
5.查體有血壓明顯增高，兩肺滿布濕啰音,，舒張早期奔馬律,。
6.ECG有心肌缺血或心肌梗死表現(xiàn)和快速性心律失常。
7.心臟標志物BNP（腦鈉肽）,、NT-proBNP（N端-腦鈉肽前體）增高,。
8.X線檢查有肺水腫表現(xiàn)，可見蝴蝶狀肺門陰影,。
如何快速準確地鑒別是心源性還是肺源性呼吸困難,，一直是擺在臨床醫(yī)生和急診醫(yī)生面前的難題。近年來的研究顯示,，BNP和NT-proBNP有助于評估HF診斷不確定的急診患者,，是鑒別呼吸困難原因最常用的生物標志物，對于AHF危險分層也有意義,。2008年歐洲心臟病學(xué)會（ESC）心力衰竭指南指出：腦鈉肽<100pg/ml或NT-proBNP<400pg/ml時急性心衰的可能性?。荒X鈉肽100~400pg/ml或NT-proBNP400~2000pg/ml為可疑急性心衰,，腦鈉肽>400pg/ml或NT-proBNP>2000pg/ml,，急性心衰的可能性大。
