大汗出后,，大煩渴不解,，脈洪大者，是汗出傷血,，轉(zhuǎn)為少陽(yáng)里熱,。脈洪大并有大煩渴不解，是邪熱入內(nèi),，熱在上焦,，故白虎加人參湯主之。白虎湯證是脈見浮滑,，浮為陽(yáng)熱,，滑為陰實(shí)，陰實(shí)乃陰氣尚足,，故白虎湯方無(wú)人參。

此條與上條,，雖同為服桂枝湯,，出現(xiàn)脈洪大,，而見證卻有所不同,。一為大汗出而沒有煩渴，一為大汗出后,，大煩渴不解,。“大汗出”和“大汗出后”,，這一點(diǎn)不同,，是需要注意的,。大汗出,，是現(xiàn)在進(jìn)行時(shí),，是正在大汗出。而大汗出后,，是過(guò)去時(shí),，是大汗已經(jīng)出過(guò)了，也就是說(shuō),，大汗出后,，已經(jīng)沒有大汗了，或者有汗,，但不是大汗出了,。這是因?yàn)榇蠛钩鰰r(shí),，邪熱還沒有入內(nèi)，所以沒有煩渴,。而大汗出后,，邪熱已經(jīng)入內(nèi)，所以出現(xiàn)煩渴,。那么,，大汗出時(shí)，脈洪大而無(wú)煩渴者,，就是邪風(fēng)仍在表部,，脈洪大則是大汗傷耗營(yíng)氣，仍屬營(yíng)弱衛(wèi)強(qiáng),，故“與桂枝湯”,。大汗出后，脈洪大而有煩渴者,，是邪熱入內(nèi),，脈洪大則是大汗傷損心氣，屬于心血被傷,，故與“白虎加人參湯主之”,。

在此比較一下脈洪大與脈大的不同點(diǎn)。脈洪大而渴者為少陽(yáng)虛熱,，脈大而渴者為陽(yáng)明實(shí)熱,。脈洪大與脈大怎么鑒別呢？應(yīng)從脈的虛實(shí)上做鑒別,。脈洪大者必為按之弱,，脈大者必為按之實(shí)。如果沒有虛實(shí)之別,，也就難以區(qū)別脈洪大與脈大的不同了,。

白虎加人參湯方：知母18g、石膏48g（碎,，綿裹）,、炙甘草6g、粳米18g,、人參9g,、

用法：上五味，每三劑藥以水2000毫升,，煮米熟,，湯成去滓，溫服200毫升,，日三服,。

第27條：“太陽(yáng)病,，發(fā)熱惡寒，熱多寒少,，脈微弱者,，此無(wú)陽(yáng)也。不可發(fā)汗,，宜桂枝二越婢一湯,。”

這個(gè)發(fā)熱惡寒,，熱多寒少,，還是形似瘧、惡熱多惡寒少,。發(fā)熱惡寒,，是邪未離表；熱多寒少,，是表邪較輕,；脈微弱者，是表邪入內(nèi),，故曰此無(wú)陽(yáng)也,。陽(yáng)為外，陰為內(nèi),。此脈微弱,，是脈稍微有點(diǎn)弱，不是微緩之脈,。此條脈微弱與第23條脈微緩的區(qū)別是,，第23條脈微緩者是與麻黃湯證脈浮緊做對(duì)比，比浮緊之脈緩和了一些,，脈不浮了也不那么緊了,，有一些緩和了，故曰脈微緩,。此條脈微弱者是與桂枝湯證脈浮緩做對(duì)比,，比浮緩之脈弱了一些，脈不浮了且又弱了一些,，故曰脈微弱,。需要注意：脈微緩者與脈微弱者各有對(duì)比的脈象,。脈微緩者是與先前的脈浮緊做對(duì)比,，雖然微緩一些，但還是有些緊,。脈微弱者是與先前的脈浮緩作對(duì)比,，是脈不浮了,，而且比緩又弱了一些。脈微弱之脈必?zé)o緊象,。故脈微弱之脈比脈微緩之脈明顯要弱,。脈微弱者為表邪入內(nèi)了，所以《傷寒論》曰“此無(wú)陽(yáng)也,。不可發(fā)汗”,。此無(wú)陽(yáng)是說(shuō)此無(wú)表證。無(wú)表證者當(dāng)然不可發(fā)汗,。第23條之桂枝麻黃各半湯證小發(fā)其汗,，是因?yàn)槠淙穗m然脈微緩，但是面色反有熱色,，這是由于不能得小汗出,，表邪未解，所以與桂枝麻黃各半湯小發(fā)其汗,。第25條之桂枝二麻黃一湯證汗出必解,，也是小發(fā)其汗，以解表邪,。此條之桂枝二越婢一湯證,，是表邪入內(nèi)了，所以不可發(fā)汗,。不可發(fā)汗為什么用桂枝麻黃呢,？這就像麻杏甘石湯證一樣，麻杏甘石湯證“無(wú)大熱”是表熱入內(nèi)了,，但是其證“汗出而喘”,，是內(nèi)熱外趨且熱在上焦，用麻黃是配合石膏順其病勢(shì)從外解熱,。桂枝二越婢一湯證“脈微弱”也是表熱入內(nèi)了,，但是其證“發(fā)熱惡寒”是內(nèi)熱外趨，用桂枝麻黃也是配合石膏順其病勢(shì)從外解熱,。第27條之“發(fā)熱惡寒”與第23,、25條之“發(fā)熱惡寒”的病理狀態(tài)是不盡相同的。第23條的脈象是從浮緊變?yōu)槲⒕彾桓?，這是表邪退卻的脈象,。若面色反有熱色者，是氣上沖逆,，還屬邪氣在表,。第25條的脈象是洪大。洪大之脈是有熱邪。區(qū)別熱邪是在外還是在內(nèi),，在于有無(wú)煩渴,。第27條的脈象是微弱而不浮，雖然有發(fā)熱惡寒的癥狀,，但也不是表證,，而是內(nèi)熱外趨，因?yàn)樾盁嵩诒碚弑厝幻}浮,。脈微弱而不浮并見發(fā)熱惡寒者,，就是內(nèi)熱外趨。解表熱者應(yīng)當(dāng)用發(fā)汗法,。解內(nèi)熱外趨者不用發(fā)汗法,。發(fā)汗法就是覆被令微汗出。這是因?yàn)榻獗硇枰脖涣詈钩霾拍芙獬碛?。而?nèi)熱外趨者不是表郁,，而是正氣將邪氣祛趕到表部，所以只要使用發(fā)散藥疏通表部脈絡(luò),，使邪氣不能在表部產(chǎn)生郁滯而影響氣血循環(huán),，邪氣就能被正氣代謝出去。發(fā)汗解表的原則是微似汗,，微似汗就能把表邪全部發(fā)散出去嗎,？肯定不能。微似汗的目的是疏通表郁,，使氣血得以在表部正常運(yùn)行,，邪氣就會(huì)被正氣代謝從小便而出。如第28條“頭項(xiàng)強(qiáng)痛,、翕翕發(fā)熱”是有表證,，這個(gè)表證不能發(fā)汗，那么這個(gè)表證怎么解決呢,？張仲景曰：“小便利則愈”,。第28條以茯苓白術(shù)利水，是因?yàn)樵摋l心下有停水,。第27條之水氣比28條為輕,，故不用利水之藥，只要疏解表部,，使水氣在表部不能停聚,，則被正氣祛到表部的水氣就能隨著血液循環(huán)從小便而排出。第23條和第25條的服法都是“將息如前法”,，也就是如服桂枝湯覆被令微汗出法,。而第27條的服法沒有說(shuō)“將息如前法”,，這正與“不可發(fā)汗”的交待相吻合。

在此附帶說(shuō)一下脈微弱與脈弦緊的不同,。脈弦緊者通常是水氣郁滯較重,，津液亦尚足,，津液與水氣充斥脈管,，故脈弦緊。需要明白的是,，津液與水氣不同,。津液是脾胃將攝入胃內(nèi)的水液消化吸收后而變成的。水氣是津液或血液因寒,、熱的原因造成郁滯不通不能正常運(yùn)行而出現(xiàn)了溫差,，由于溫差的原因而使津液變成水氣。津液是結(jié)晶狀態(tài)的體液,，水氣與水一樣,，不是結(jié)晶狀態(tài)的體液。脈微弱者是表邪入里,，血液亦入里抗邪,，故寸口脈微弱。此條脈微弱者,，以桂枝二越婢一湯小清其熱,。

桂枝二越婢一湯方：桂枝6.8g、芍藥6.8g,、麻黃6.8g,、炙甘草6.8g、大棗4枚,、生姜9.8g,、石膏9g（碎，綿裹）,、

用法：上七味,，每劑藥以水1000毫升，煮麻黃一二沸,，去上沫,，內(nèi)諸藥，煮取400毫升,，去滓,，溫服200毫升。

第28條：“服桂枝湯,，或下之,，仍頭項(xiàng)強(qiáng)痛,、翕翕發(fā)熱、無(wú)汗,、心下滿微痛,、小便不利者，桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯主之,?！?/div>