發(fā)汗，病不解,，反惡寒者,，虛故也，芍藥甘草附子湯主之,。上三味,，以水五升,，煮取一升五合，去滓,，分溫三服,。導(dǎo)讀：歷代傷寒學(xué)者對(duì)《傷寒論》多有注釋，受個(gè)人認(rèn)知所限,，不免有所偏頗,，讀者需取其精華，去其糟粕,，結(jié)合臨床,，注重自我理解。畢竟,，盡信書則不如無書,！文末有留言，大家可以發(fā)表自己的注解,，一起提高,！發(fā)汗病解，則不惡寒,；發(fā)汗病不解,，表實(shí)者，亦不惡寒,。今發(fā)汗病且不解,，又反惡寒者，榮衛(wèi)俱虛也,。汗出則榮虛,，惡寒則衛(wèi)虛，與芍藥甘草附子湯,，以補(bǔ)榮衛(wèi),。發(fā)汗病不解之「不」字，當(dāng)是衍文,。蓋發(fā)汗病不解,，則當(dāng)惡寒，今日反惡寒者,，正所謂病解之義也,，病解惡寒，始謂之虛,。傷寒,、發(fā)汗病不解，則當(dāng)惡寒，非表虛也,，是表邪猶在不解,，仍當(dāng)汗也。今發(fā)汗汗出,，病已解,，不當(dāng)惡寒矣。反惡寒者,，非表邪也,，乃陽虛不能衛(wèi)外所致，故以芍藥甘草附子湯主之,。蓋用附子以扶陽,，芍藥以補(bǔ)陰，甘草佐附芍補(bǔ)陰陽而調(diào)榮衛(wèi)也,。
方有執(zhí)曰：未汗而惡寒,，邪盛而表實(shí)；已汗而惡寒,，邪退而表虛,，汗出之后，大邪退散,，榮氣衰微,，衛(wèi)氣疏慢，而但惡寒,，故曰虛,。發(fā)汗后反惡寒,，里虛也,，表雖不解，急當(dāng)救里,，若反與桂枝攻表,，此誤也。故于桂枝湯去桂,、姜,、棗，加附子以溫經(jīng)散寒,，助芍藥,、甘草以和中耳。腳攣急與芍藥甘草湯,，本治陰虛,，此陰陽俱虛，故加附子，皆仲景治里不治表之義,。汗泄血中溫氣,，木郁陽陷，故表病不解,，而反加惡寒,。芍藥甘草附子湯，芍藥清風(fēng)而斂營(yíng)血,，甘草培土而榮木氣,，附子暖水以補(bǔ)溫氣也。發(fā)汗病不解,，未可定為何證也,。汗大出惡熱，則為白虎湯證,。外證不解,，汗出惡風(fēng)，則宜發(fā)汗,，為桂枝湯證,。若反惡寒者，則為營(yíng)氣不足,。血分中熱度太低,，不能溫分肉而濡皮毛，故反惡寒,。芍藥甘草湯在誤服陽旦湯條下,，原為血不養(yǎng)筋，兩腳攣急,，疏導(dǎo)營(yíng)血下行之方治,。今微絲血管中血熱不充，至于不能抵御外寒,，故用芍藥甘草以疏達(dá)營(yíng)血,，使得充滿于微絲血管中，更加熟附子一枚以助之,，使血分中熱度增高,，而惡寒之證自愈。第70條：發(fā)汗后,，惡寒者,，虛故也；不惡寒,，但熱者,，實(shí)也,。當(dāng)和胃氣，與調(diào)胃承氣湯,。（本條與第70條同講）第68條與第70條密切相關(guān),。因此，我們把這兩條合起來學(xué)習(xí),。這兩條告訴我們：發(fā)汗既可傷陽,，也可傷津液。傷陽者多從寒化,，傷津液者多從燥化,。究其原因，發(fā)病有寒熱之分,，有陰陽之別,。這些都體現(xiàn)中醫(yī)辨證思想不是機(jī)械的，而是因人而異的,。發(fā)汗,，病不解，反惡寒者,，虛故也,，為什么要發(fā)汗？意在言外,，就是有表證,。表證就會(huì)有惡寒，有一分惡寒便有一分表證,，經(jīng)過發(fā)汗就會(huì)解除,。如果發(fā)汗以后反惡寒，指惡寒不僅沒有解除,，反而更加嚴(yán)重了,。憑脈辨證，如果脈浮,，浮為在表,，還可以發(fā)汗,。《傷寒論》有一汗不愈而再汗,、一下不愈可以再下之說。如果脈不浮,，反見沉,、遲，則惡寒就是虛故也,，發(fā)汗以后傷了營(yíng)衛(wèi)之氣,，不能固密體表,，也不能溫分肉，肥腠理,，就會(huì)出現(xiàn)惡寒,。針對(duì)這種情況，就不要再發(fā)汗了,，應(yīng)當(dāng)以芍藥甘草附子湯主之,。芍藥配甘草，酸甘化陰,，主補(bǔ)營(yíng)陰,；附子配甘草，辛甘化陽,，主補(bǔ)衛(wèi)陽,。不惡寒，但熱者,，但字有限定的意思,，強(qiáng)調(diào)只有發(fā)熱，沒有惡寒,。不惡寒,，提示發(fā)熱并非表證所致。發(fā)汗以后,，津液耗傷,，胃中干燥，雖表解而里未和,，就會(huì)出現(xiàn)蒸蒸而熱,，也就是但熱者。實(shí)也,，陽明胃家實(shí)了,。雖然是陽明實(shí)證，但還沒達(dá)到大便燥結(jié)的程度,，只是蒸蒸而熱,，所以既不能用小承氣湯治大便硬，也不能用大承氣湯治大便燥結(jié),，只需用調(diào)胃承氣湯微和胃氣,，清胃泄熱即可。這一條是一個(gè)問題,，兩個(gè)方面,，都是發(fā)汗后病不解，既有陽虛生寒者,，也有津傷化燥者,，體現(xiàn)了中醫(yī)的辨證論治思想,。這個(gè)它是一種什么病,？就是簡(jiǎn)約的說法,，這篇文字?jǐn)R這塊就不成立，發(fā)汗之后病不解,，還反倒惡寒,，那么就用芍藥甘草附子湯是不對(duì)的，這怎么能對(duì)呢,。他這個(gè)書啊,，這些地方都不是主要地給你解釋太陽病，他略略提一提,，可是你自己應(yīng)該知道,，因?yàn)轭^前咱們講過芍藥甘草湯，芍藥甘草湯不治腳攣急嘛,，芍藥有育陰作用,，由于津液虛而攣急，同時(shí)再惡寒,，那么就是芍藥甘草附子證,。這個(gè)附子加到芍藥甘草湯里，他說如果發(fā)汗喪失體液,，而病不好,，病要好就不惡寒了，不好反倒惡寒,。這個(gè)反惡寒,，反倒增加其惡寒，以前太陽病的惡寒沒有這么厲害,，反倒惡寒加甚,，那么說明這個(gè)病是由陽入陰了，那么現(xiàn)什么證候呢,，就這你不能用這個(gè)方劑,，他總是現(xiàn)四肢拘急，或者腹攣痛,，你才用芍藥甘草加附子呢,，要不然怎么能用這個(gè)藥啊。那么仲景他提到這,，他沒詳細(xì)解釋這個(gè)證候,，因?yàn)樯炙幐什轀谂蕴幹v的很多,，所以在這里就不那么詳細(xì)分析,，主要目的講的這個(gè)太陽病,，太陽病應(yīng)該發(fā)汗，在發(fā)汗的過程上,，由于發(fā)汗不得法呀,，由于濫用發(fā)汗藥啊，或者是他有些宿疾,，就是正當(dāng)發(fā)汗,，也許他有些什么毛病，就講這個(gè),，這個(gè)當(dāng)大夫也應(yīng)該知道,。所以這個(gè)不是主要目的，但是我們研究治太陽病,，是應(yīng)該知道的事情,，所以他都不夠詳細(xì)。發(fā)汗治療后,，病沒有解除,，卻更惡寒，原因是榮衛(wèi)虛,，治療主方選擇芍藥甘草附子湯,。發(fā)汗病不解，說明是太陽病,，汗法是正治,。既然是太陽病，必然會(huì)有惡寒的表現(xiàn),，“反”字說明治療后惡寒不但沒有減輕反而加重,，原因在于平素榮衛(wèi)已虛，本應(yīng)桂枝新加湯一類既有補(bǔ)益又有解表的方劑治療,，卻用了單純發(fā)汗的方劑,，則榮衛(wèi)氣血更虛，而惡寒加重,。治療用芍藥合甘草以補(bǔ)營(yíng)血,，附子以溫衛(wèi)氣。原因大概是沒有“汗出”的問題,，桂枝加附子湯是應(yīng)用在漏汗證治之中,，而桂枝湯本身治療太陽中風(fēng)也是有汗出的表現(xiàn)（互參13、20條）,，本條中沒有涉及汗出的問題,，而是以惡寒為重,。沒有汗出就不用桂枝配合芍藥調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，也不用姜棗補(bǔ)脾胃滋汗源了,。繼承和發(fā)揚(yáng)中醫(yī)，是我們的責(zé)任,！版權(quán)說明：本文部分內(nèi)容摘自《劉渡舟傷寒論講稿》,，作者/劉渡舟；《胡希恕講傷寒論》,，講述/胡希恕,。轉(zhuǎn)載旨在傳播中醫(yī)文化知識(shí)，版權(quán)歸相關(guān)權(quán)利人所有,，如存在不當(dāng)使用的情況,，請(qǐng)隨時(shí)與我們聯(lián)系協(xié)商。第47條：太陽病,，脈浮緊,，發(fā)熱， 身無汗,，自衄者,，愈。第48條：二陽并病,，太陽初得病時(shí),，發(fā)其汗，汗先出不徹,，因轉(zhuǎn)屬陽明,，續(xù)自微汗出，不惡寒。若太陽病證不罷者,，不可下,，下之為逆，如此可小發(fā)汗,。設(shè)面色緣緣正赤者,，陽氣怫郁在表,，當(dāng)解之熏之,。若發(fā)汗不徹，不足言,，陽氣怫郁不得越,，當(dāng)汗不汗，其人躁煩,，不知痛處,，乍在腹中，乍在四肢,，按之不可得,，其人短氣但坐，以汗出不徹故也,，更發(fā)汗則愈,。何以知汗出不徹?以脈澀故知也。第49條：脈浮數(shù)者,，法當(dāng)汗出而愈,。若下之，身重心悸者,，不可發(fā)汗,，當(dāng)自汗出乃解。所以然者,，尺中脈微,，此里虛，須表里實(shí),，津液自和,，便自汗出愈。第50條：脈浮緊者,，法當(dāng)身疼痛,，宜以汗解之。假令尺中遲者,，不可發(fā)汗,。何以知然?以榮氣不足，血少故也。第51條：脈浮者,，病在表,，可發(fā)汗，宜麻黃湯,。第52條：脈浮而數(shù)者,，可發(fā)汗，宜麻黃湯,。第53條：病常自汗出者,，此為榮氣和，榮氣和者,，外不諧,，以衛(wèi)氣不共榮氣諧和故爾。以榮行脈中,，衛(wèi)行脈外,，復(fù)發(fā)其汗，榮衛(wèi)和則愈,。宜桂枝湯,。第54條：病人臟無他病，時(shí)發(fā)熱自汗出而不愈者,，此衛(wèi)氣不和也,。先其時(shí)發(fā)汗則愈，宜桂枝湯,。第55條：傷寒,，脈浮緊，不發(fā)汗,，因致衄者,，麻黃湯主之。第56條：傷寒,，不大便六七日,，頭痛有熱者，與承氣湯,。其小便清者,，知不在里，仍在表也,，當(dāng)須發(fā)汗,。若頭痛者，必衄,。宜桂枝湯,。第57條：傷寒，發(fā)汗己解，半日許復(fù)煩,，脈浮數(shù)者,，可更發(fā)汗，宜桂枝湯,。第58條：凡病,，若發(fā)汗、若吐,、若下,，若亡血、亡津液,，陰陽自和者,，必自愈,。第59條：大下之后,，復(fù)發(fā)汗，小便不利者,，亡津液故也,。勿治之，得小便利,，必自愈,。第60條：下之后，復(fù)發(fā)汗,，必振寒,，脈微細(xì)。所以然者,，以內(nèi)外俱虛故也,。第61條：下之后，復(fù)發(fā)汗,，晝?nèi)諢┰瓴坏妹?，夜而安靜，不嘔,，不渴,，無表證，脈沉微,，身無大熱者,，干姜附子湯主之。第62條：發(fā)汗后,，身疼痛,，脈沉遲者，桂枝加芍藥生姜各一兩人參三兩新加湯主之。
第63條：發(fā)汗后,，不可更行桂枝湯,，汗出而喘，無大熱者,，可與麻黃杏仁甘草石膏湯,。第64條：發(fā)汗過多，其人叉手自冒心,，心下悸,，欲得按者，桂枝甘草湯主之,。第65條：發(fā)汗后,，其人臍下悸者，欲作奔豚,，茯苓桂枝甘草大棗湯主之,。第66條：發(fā)汗后，腹脹滿者,，厚樸生姜半夏甘草人參湯主之,。第67條：傷寒，若吐,，若下后,，心下逆滿，氣上沖胸,，起則頭眩,，脈沉緊，發(fā)汗則動(dòng)經(jīng),，身為振振搖者,，茯苓桂枝白術(shù)甘草湯主之。第68條：發(fā)汗,，病不解,，反惡寒者，虛故也,，芍藥甘草附子湯主之,。
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