流產(chǎn)與保胎

上海市第一婦嬰保健院院長,、主任醫(yī)師

段濤

懷孕之后,，準(zhǔn)媽媽擔(dān)心最多、困惑最多,、內(nèi)行和外行不靠譜推薦最多的要算“流產(chǎn)與保胎”了,。行醫(yī)二十多年,，在“流產(chǎn)與保胎”方面，看了太多離奇的故事,、離譜的做法,、腦殘的配方，實(shí)在讓人無語,。

為了讓大家對流產(chǎn)保胎的事情有個正確的認(rèn)識,，先告訴大家一些關(guān)于懷孕和流產(chǎn)的一些基本事實(shí)：

在整個女性人群中，臨床妊娠總的流產(chǎn)率約為15%,，如果計(jì)算生化妊娠的話,，總的胚胎丟失率高達(dá)60%~70%，在所有受孕的胚胎中,，大約只有三分之一左右能夠轉(zhuǎn)化為存活的新生兒,。何謂生化妊娠？就是在懷孕的極早期流產(chǎn)就發(fā)生了,，女性自己都不知道,，可能一點(diǎn)表現(xiàn)都沒有，頂多是月經(jīng)略推遲幾天,、月經(jīng)量稍微多一些而已,。懷孕其實(shí)是一個試錯的過程，也是一個自然選擇和自然淘汰的過程,。

導(dǎo)致自然流產(chǎn)最主要的原因是胚胎染色體異常,，比例大約為50%，其他主要原因?yàn)槟阁w因素,，包括生殖器官的解剖結(jié)構(gòu)異常,、自身免疫因素、感染因素,、內(nèi)分泌因素,、原因不明因素（包括血栓傾向等），真正黃體功能不全引起孕激素水平缺乏導(dǎo)致的流產(chǎn)所占的比例很小,。

不推薦常規(guī)測定孕激素水平指導(dǎo)早孕保胎

臨床上檢測孕激素水平的理由為：流產(chǎn)的一個原因是黃體功能不全（比例很?。S體功能不全會導(dǎo)致孕激素水平低,，進(jìn)一步導(dǎo)致流產(chǎn),。如果及時發(fā)現(xiàn)，可以補(bǔ)充孕激素,，防止流產(chǎn)的發(fā)生,。

其實(shí)，診斷黃體功能不全的黃金標(biāo)準(zhǔn)是在黃體中期進(jìn)行子宮內(nèi)膜活檢，但是由于診斷黃體不全需要連續(xù)做兩次內(nèi)膜活檢,，因此在臨床上采用黃金標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷幾乎是不可能的,。因此有人提出檢查孕激素水平來判斷黃體功能，但是這種方法并不可靠：

1.正常妊娠的孕激素水平波動范圍很大,。

2.孕激素水平低更多的可能是胚胎發(fā)育不良的結(jié)果,，而不是導(dǎo)致要流產(chǎn)的原因。

3.診斷為黃體功能不全的患者中,，有一半人的孕激素水平是正常的,。

4.在早孕期，孕激素的來源有兩個,，一個是黃體分泌，另外一個是滋養(yǎng)細(xì)胞分泌,，因此無法判斷水平低是哪個原因造成的,。

因此，不推薦常規(guī)測定孕激素水平指導(dǎo)保胎,。當(dāng)然,，不能一概否定檢測孕激素的作用，在檢查HCG（人絨毛膜促性腺激素）結(jié)果為陽性（懷孕）后,，B超未發(fā)現(xiàn)妊娠證據(jù)時,，檢測孕激素水平對于判斷妊娠的預(yù)后還是有幫助的，低水平的孕激素意味著流產(chǎn)和宮外孕的可能性比較大,。但是檢測孕激素的目的絕對不是為了補(bǔ)充黃體酮,。

不推薦臥床休息進(jìn)行保胎

即使你再怎么重復(fù)說明沒有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明臥床休息可以減少流產(chǎn)的發(fā)生，還是會有不少準(zhǔn)媽媽,，特別是她們的婆婆媽媽們聽不進(jìn)去,。我見到過最奇葩的一個案例：女兒第一次懷孕自然流產(chǎn)，第二次懷孕后媽媽就逼著女兒絕對臥床休息,，吃喝拉撒全部在床上,，不允許下地整整6個月。等她帶女兒來看我門診時,，走路已經(jīng)搖搖晃晃了,，檢查時發(fā)現(xiàn)下肢的肌肉已經(jīng)明顯萎縮，真是太荒唐了,！

其實(shí),，不用循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，靠常識也應(yīng)該能判斷臥床休息保胎是沒有用的,。有近一半的流產(chǎn)原因是胚胎染色體異常,，這種情況無論你怎么做是注定要流產(chǎn)的，不要講臥床休息了，哪怕天天打黃體酮,，甚至于把病人泡在黃體酮里也沒有用,。走個路，打個噴嚏就掉下來的孩子保住了會好嗎,？如果走路孩子就會掉下來的話,，醫(yī)院的計(jì)劃生育門診可以關(guān)門了，不用做人工流產(chǎn)了,，讓大家走路甚至跑步就可以代替刮宮了,。

不推薦常規(guī)應(yīng)用口服/肌注黃體酮進(jìn)行保胎

2013年發(fā)表的關(guān)于孕酮預(yù)防流產(chǎn)的最新Cochrane綜述（最權(quán)威的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)）的結(jié)論是：應(yīng)用黃體酮（無論是肌注還是口服）預(yù)防流產(chǎn)是無效的；對于三次或以上的連續(xù)自然流產(chǎn),，經(jīng)驗(yàn)性地補(bǔ)充黃體酮可能會有益處,，但是這需要大樣本多中心的研究來進(jìn)一步證實(shí)。

既然應(yīng)用黃體酮保胎是無效的,，干嘛還要檢測孕激素的水平來指導(dǎo)保胎呢,？

WHO（世界衛(wèi)生組織）也不推薦應(yīng)用黃體酮保胎。

當(dāng)然,，在少數(shù)情況下,，還是需要補(bǔ)充黃體酮的，例如早孕期因故手術(shù)切除黃體的孕婦,，以及部分因手術(shù)操作導(dǎo)致黃體酮水平下降的試管嬰兒孕婦,。