【摘 要】目的：探討髕骨外移的治療方法,。方法：運用針刀手法,、中藥、功能鍛煉綜合療法治療髕骨外移,。結(jié)果：治療優(yōu)良率達85%,。結(jié)論：針刀綜合療法是治療髕骨外移的有效方法。

統(tǒng)計我院2005年1月到9月住院患者,，其中髕骨外移患者56例,，經(jīng)針刀、手法,、埋藥,、功能鍛煉綜合治療，效果滿意,，現(xiàn)報告如下。

1．資料與方法

1.1 一般資料

本組病例中,，男24例,，女32例，最大年齡85歲,，最小32歲,。病史最長30年，最短5個月,。

1.2 臨床癥狀和體征及X線片顯示

1.2.1 乏力,，走路尚可，主要是上下樓時吃力,、甚至下蹲起來困難,。

1.2.2 膝關節(jié)發(fā)涼、僵硬,、髕骨活動度降低,。

1.2.3 膝痛，關節(jié)積液和響聲,。

1.2.4 股四頭肌萎縮

1.2.5 X線片正,、側(cè)、軸三位片,，觀查髕骨的位置是否異常,。

正位片（腓骨小頭應有二分之一左右與脛骨重疊）髕骨外緣向外靠近或超出股骨外緣,，（正常髕骨位置：髕骨中心點應位于下肢軸線上或稍內(nèi)側(cè)[1]。

側(cè)位片髕骨上移,，上下緣骨 質(zhì)增生或者關節(jié)面損傷,。

軸位片髕骨外緣骨質(zhì)增生。髕骨嵴沒有正對股骨滑車凹中,而是偏向外側(cè),。髕股傾斜角大于15度,。

1.3 診斷

根據(jù)病史、查體及X線片髕骨的角度,、位置變化,，骨贅形成可作出診斷。

2. 治療方法

2.1 針刀治療

患者仰臥位屈膝30度,，在髕骨外緣定3點,，其余膝關節(jié)周圍痛點定點。

常規(guī)碘灑酒精消毒,，1%利多卡因10ml局麻,、帶手套 ，先穿刺抽出關節(jié)積液,，然后行針刀術,。用4號針刀操作，膝外側(cè)的進針點每點切3刀,，注意要切斷那些硬化的纖維束,。膝關節(jié)周圍的其它病灶用常規(guī)方法松解、疏通,、剝離,。

2.2 手法治療

病人患肢伸直，術者站在患肢側(cè),，用手掌從外向內(nèi)推動髕骨,，此時髕骨已經(jīng)可推動到內(nèi)側(cè)，維持推動狀態(tài),，屬病人屈曲患肢膝關節(jié)到最大限度,，反復幾次，在復位過程中可感到粘連的撕裂聲,，有時在接近屈曲最大位時,，可聽見嘭的一聲，那是纖維束的斷裂聲,，手法結(jié)束向,，外偏移的髕骨復位，病人感下肢輕松,。

2.3 外敷中藥

本組病人外敷賴志剛醫(yī)師發(fā)明的寸元散中藥,，再用彈力繃帶包扎,。針刀治療一般3次一療程。

2.4 康復鍛煉

股四頭肌鍛煉方法許多文章都有介紹,，這里主要介紹股內(nèi)側(cè)肌的鍛煉,。

股內(nèi)側(cè)肌的鍛煉：坐在堅實的凳子上或者平躺在床上，交叉踝關節(jié),，將右下肢擱在左下肢的上方,，。下肢須盡量伸直,，足跟著地或者緊壓床墊,，右上肢盡力推向下，而左下肢盡力推向上方,，使得踝關節(jié)推擠在一起,，（就如正在兩踝關節(jié)之間擠壓核桃）。練習時,，只有肌肉的收縮而沒有實際上的關節(jié)運動,。

保持這種狀態(tài)5秒，然后放松肌肉,。再將下肢的上下位置倒過來,，重復以上的動作。在開始練習時,，每次完成10個上下的動作,，每天練習7次。4天后每天每次增加動作1-2個,，一周后達到每次15個動作，每天完成105個動作,，以后維持這個量就可以了,。如果膝關節(jié)疼痛，可在練習前先熱敷20分鐘,?？上茸龉伤念^肌鍛煉，再做股內(nèi)側(cè)肌鍛煉,。[2]

3．治療結(jié)果

臨床療效標準分痊愈：膝關節(jié)乏力疼痛消失,，上下樓自如、下蹲起來不困難,；顯效,，上下樓可以，下蹲起立稍費力,；好轉(zhuǎn),，膝關節(jié)疼痛減輕,，行走有改善；無效：臨床癥狀無改善,。本組56個病例全都隨訪1年以上,，治痊愈18，顯效32例,，好轉(zhuǎn)6例,，優(yōu)良率85%。

4．討 論

膝關節(jié)由髕股關節(jié)和內(nèi)外側(cè)股脛關節(jié)組成,。髕股關節(jié)主要結(jié)構(gòu)是髕骨和股骨,。髕骨位于股四頭肌肌腱之中，集中股四頭肌各方的拉力,，通過髕韌帶傳導到脛骨[1],。

當膝關節(jié)作伸屈運動時，髕骨沿著一定的軌跡運行,，這個軌跡就是髕骨兩側(cè)關節(jié)面貼著股骨滑車關節(jié)面,，而髕骨嵴始終正對股骨滑車凹中心。只有髕骨在正常軌跡運行,，股四頭肌的拉力才能完全傳達到脛骨,。然而髕骨的運動不是一條直線，不同的角度髕骨與滑車接觸面也不一樣[1],。

當下述因素外傷,、髕骨先天異常、股外髁發(fā)育不良,、膝外翻,、股內(nèi)側(cè)肌萎縮或股外側(cè)肌肥大、內(nèi)支持結(jié)構(gòu)松弛或外支持結(jié)構(gòu)攣縮等存在時,，又因為Q角的關系,，髕骨就可能向外傾斜，髕骨運行就易向外偏離正常軌跡,，發(fā)生髕骨外移,。一但髕骨外移，髕骨運行軌跡不正,，拉力的力線就不正,，傳導到脛骨的拉力也會出現(xiàn)異常或減弱,，臨床上患者就會感到膝關節(jié)乏力,，膝關節(jié)活動時有響聲。

由于髕骨外移主要發(fā)生在膝關節(jié)伸屈30-70度的時候，這個范圍正是上下樓的活動范圍,，所以髕骨外偏的患者大都有上下樓吃力的癥狀,。髕骨出現(xiàn)外移后，隨著時間推移,，髕骨外側(cè)支持帶和關節(jié)囊組織增厚,，甚至纖維化，形成較高張力,，針刀治療時明顯感到髕骨外側(cè)緣比內(nèi)側(cè)緣組織厚硬,、張力高。由于髕骨外側(cè)緣張力高,，該處易于發(fā)生骨質(zhì)增生,，本組病例在軸位片上均可見髕骨外側(cè)有骨質(zhì)增生。

由于髕骨外側(cè)緣張力高,，使髕骨上下緣髕韌帶附著處拉應力出現(xiàn)異常,，該處也易發(fā)生骨質(zhì)增生，形成骨贅,。在X線片上常見到上下緣和外緣出現(xiàn)骨贅,。另一方面，髕骨外偏使髕股關節(jié)內(nèi)壓力分布發(fā)生改變,，內(nèi)側(cè)壓力減小,，關節(jié)外側(cè)壓力增高。內(nèi)側(cè)應力減少,，軟骨表,、中層蛋白多糖合成減少，深層軟骨細胞變性,，基質(zhì)形成裂隙,，軟骨表層破潰，軟骨退變,。

[3]關節(jié)外側(cè)由于負荷壓力增加,，使軟骨發(fā)生變性、退變,。變性、退變的軟骨細胞刺激關節(jié)滑膜,，誘發(fā)關節(jié)滑膜炎及關節(jié)滲出,，產(chǎn)生關節(jié)積液，本組患者大多存在關節(jié)積液,。

髕骨外移的治療目的就是糾正髕骨的偏移 使其回到正常運行的軌道,，恢復髕股關節(jié)的力線。本組病例全部運用針刀、手法,、埋藥,、功能鍛煉4個步驟進行綜合治療：針刀松解髕骨外緣粘連，切斷攣縮的纖維束,；手法撕斷殘存的粘連帶,，在膝關節(jié)的伸屈運動中使髕骨完全復位；中藥可維持和加強上述療效,；功能鍛煉恢復伸膝時的內(nèi)外側(cè)力量的動平衡,。這樣髕骨外移就能得到有效的治療。從本組病例來看髕骨外移效果滿意,。

髕骨外移骨科是以關節(jié)鏡或手術為主進行治療[4][5],。我們的方法創(chuàng)傷小，對關節(jié)內(nèi)環(huán)境干擾小,真正體現(xiàn)了微創(chuàng),；可以在疾病任何階段進行治療,；而且具有可重復性。適合在各級醫(yī)院開展,。