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最近,，有位老阿姨來到我們藥學(xué)部的抗凝門診，說自己患有冠心病,、心律失常,，每天服用胺碘酮控制心律失常，華法林1粒（2.5mg）預(yù)防血栓,，之前凝血指標(biāo)INR維持在2.0-2.5之間,，但最近連續(xù)兩個(gè)月門診隨訪，復(fù)查INR分別為1.6和1.5,，較之前明顯下降,。阿姨表示自己規(guī)律服藥，飲食結(jié)構(gòu)相對(duì)固定,，沒有其他不舒服的地方,，為啥INR明顯下降了，很是困惑,？聽到這里,，藥師明白了，這位阿姨同時(shí)服用華法林和胺碘酮好幾個(gè)月了,，雖然兩個(gè)藥物有一定的相互作用,，但之前INR相對(duì)穩(wěn)定，一切安好,，INR怎么突然出現(xiàn)波動(dòng)了呢,？顯然，此時(shí)我們需要考慮胺碘酮的劑量是否有調(diào)整,。細(xì)細(xì)追問病史,，果然如藥師預(yù)測(cè)的一樣，阿姨長(zhǎng)期服用華法林和200mg的胺碘酮,，2個(gè)月前因心律失常病情好轉(zhuǎn),，胺碘酮減量至半片（100mg）。因此,，藥師判斷患者INR下降主要與胺碘酮給藥劑量減少有關(guān),，基于目前胺碘酮用藥劑量,，藥師建議增加1/4華法林劑量，即3.125mg,，一天一次,。2周后阿姨再來復(fù)查INR指標(biāo)，已上升至1.9,。為什么胺碘酮會(huì)影響華法林劑量,，兩種藥物還能一起使用嗎？華法林主要經(jīng)肝臟藥物代謝酶CYP2C9代謝,，很多藥物包括西藥和中草藥，都會(huì)與華法林產(chǎn)生相互作用,，從而增加患者發(fā)生大出血或血栓并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn),。其中胺碘酮可通過抑制CYP酶影響華法林的代謝，導(dǎo)致華法林濃度升高,，出血風(fēng)險(xiǎn)增加,。美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）已明確提示胺碘酮和華法林之間具有明顯的藥物相互作用風(fēng)險(xiǎn)，聯(lián)合使用過程中需要加強(qiáng)監(jiān)護(hù),。資料顯示,，當(dāng)華法林與胺碘酮聯(lián)用時(shí)，華法林劑量可降低6-65％,，也就是說,，胺碘酮可增加華法林療效，如果合用的胺碘酮給藥劑量突然減少,，為了使INR達(dá)標(biāo),，我們則需要適當(dāng)增加華法林的用量；如果合用的胺碘酮給藥劑量增加,，要想維持INR不變,，則需要適當(dāng)減少華法林劑量。兩個(gè)藥物雖然有一定的藥物相互作用,，仍是可以聯(lián)合使用的,，使用期間不要自行變更胺碘酮的劑量，要在醫(yī)生或藥師指導(dǎo)下用藥,；同時(shí),，需要注意監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)INR，及時(shí)調(diào)整華法林給藥劑量,。當(dāng)然，影響華法林療效的藥物還有很多,。尤其對(duì)于合并多種慢病的患者來說,，可能存在華法林與抗菌藥物,、降脂藥物、抗血小板藥物,、非甾體抗炎藥物,、中成藥或草藥等聯(lián)合使用的情況。抗菌藥物如甲氧芐啶/磺胺甲惡唑,、紅霉素,、甲硝唑、氟康唑,、伏立康唑等影響較為顯著,；降脂藥物以他汀類藥物為主如氟伐他汀、辛伐他汀等影響相對(duì)明顯,；非甾體類抗炎藥如吡羅昔康,、塞來昔布等會(huì)增加胃部刺激和胃保護(hù)層的侵蝕，與華法林的抗凝作用疊加,，雖然不影響INR水平,，但可增加出血風(fēng)險(xiǎn)等；中草藥如丹參,、紅花,、西洋參、丹紅,、疏血通,、血栓通等藥材或藥物與華法林合用時(shí)，可能會(huì)使華法林抗凝作用增強(qiáng)或減弱,。總而言之,，因病情需要，患者聯(lián)合使用藥物的情況是不可避免的,，若同時(shí)服用的藥物之間存在一定的相互作用,，也勿須過度擔(dān)心。為了盡量減少INR波動(dòng),，更好地發(fā)揮華法林抗凝作用,，患者需要規(guī)律服藥，不應(yīng)擅自停藥或調(diào)整用藥,，建議在?？漆t(yī)生或藥師指導(dǎo)下用藥，定期監(jiān)測(cè)INR,，及時(shí)調(diào)整華法林用藥劑量,，防止出血或栓塞等不良反應(yīng)的發(fā)生。參考文獻(xiàn)： 1. 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì),，中國老年學(xué)學(xué)會(huì)心腦血管病專業(yè)委員會(huì). 華法林抗凝治療的中國專家共識(shí)［J］. 中華內(nèi)科雜志,，2013,，52（1）：76-82.2. Daly AK，Rettie AE,，F(xiàn)owler DM,，Miners JO. Pharmacogenomics of CYP2C9: Functional and clinical considerations[J]. J Pers Med，2017,，8（1）：1.3. Carpenter M,，Berry H，Pelletier AL. Clinically relevant drug-drug interactions in primary care[J]. Am Fam Physician,，2019,，99（9）：558-564.（文/上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院臨床藥學(xué)部 姚慧娟）■ 上海仁會(huì)生物制藥股份有限公司特別支持
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